Läkemedelsbiverkningar

En läkemedelsbiverkning definieras av WHO som en icke önskad reaktion som uppstår vid normalanvändning av ett läkemedel för behandling av, profylax mot och diagnostik av sjukdomar (2).

Med denna definition är en del läkemedelsrelaterade reaktioner i samband med tandvård inte att betrakta som biverkningar. Hit hör feldoseringar, interaktioner och när preparatet ges på fel sätt. Många tandläkare betraktar en blödning hos en patient insatt på antikoagulantiabehandling som en biverkning, men detta är inte en biverkning enligt WHOs definition, då det tvärtom handlar om en önskad effekt av läkemedelsbehandlingen.

EUs regler för rapportering av biverkningar omfattar även förgiftningar och missbruk av läkemedel. Läkemedelsverkets riktlinjer säger att alla allvarliga biverkningar skall rapporteras, liksom nya oväntade biverkningar och sådana som ökar i frekvens (se www.lakemedelsverket.se). För nya läkemedel ska alla biverkningar rapporteras, utom de som anges som «vanliga» i FASS-texten (Farmaceutiska specialiteter i Sverige). För naturläkemedel och apotekstillverkade läkemedel gäller samma regler som för andra läkemedel. Det ställs inga krav på att rapportören skall bevisa ett orsakssamband mellan läkemedlet och reaktionen. Läkemedelsverket granskar och bedömer alla rapporter som kommer in, ofta i samarbete med andra länders läkemedelsmyndigheter.

Under åren 2009 - 2010 skickade svenska tandläkare in totalt 83 rapporter (91 anmälda preparat) om biverkningar, se tabel 1 och 2 (3). Drygt 1/3 är relaterade till lokalanestetika och ca 1/4 är relaterade till bisfosfonater (i de flesta fall perorala).

Trots ett litet underlag kan konstateras att Septocain, utan att vara det preparat som dominerar på den svenska marknaden, har relativt fler och allvarligare rapporter om biverkningar än övriga lokalanestetika, se tabel 3 (3).

Osteonekroser i käkbenet relaterade till bisfosfonater (BRONJ) utgör med 18 av 83 rapporter den vanligaste enskilda rapporterade biverkningen. Vi vet att här sannolikt finns en stor underrapportering. I Läkartidningen beskrevs år 2006 ett flertal fall av BRONJ (4). I det svenska biverkningsregistret fanns vid samma tidpunkt endast hälften så många rapporter. Detta visar tydligt på bristerna i tandläkarnas rapportering och motsvarande underrapportering gäller sannolikt även för andra orala läkemedelsbiverkningar.

Orala läkemedelsreaktioner

Ibland kan lokalt applicerade läkemedel ge upphov till reaktioner i munslemhinnan, men det är inte vanligt med allvarliga reaktioner i dessa fall. Något som har ökat under senare år är reaktioner orsakade av tandblekningsmedel. Även detta kan ifrågasättas som en läkemedelsbiverkning enligt WHOs definition, men det är värdefullt att även skador som beror på problem vid användning eller hantering av produkterna anmäls.

Rapporter finns om reaktioner relaterade till t.ex. sköljning med klorhexidin, natriumfluorid, läkemedel mot svamp, och vid spolning av rotkanaler med natriumhypoklorit (Dakins lösning) (figur 1).

Rapporterade orala biverkningar vid systemisk läkemedelsbehandling är inte alltid av allvarlig grad, men innebär ofta stort lidande för patienten. Vi kan inom ramen för denna artikel bara ge några exempel.

Gingivala hyperplasier

Ca. 50 % av fenytoinbehandlade patienter, 30 % av ciklosporinbehandlade patienter och ca 1 % av patienter behandlade med calciumantagonister utvecklar gingivala hyperplasier (5, 6). Tidigare sågs omfattande gingivala hyperplasier hos organtransplanterade patienter, vilka regelmässigt ordinerades en kombination av ciklosporin och kalciumflödeshämmare. Idag försöker man använda alternativa behandlingar.

Hypo- och hypersalivation

Den vanligaste intraorala läkemedelsbiverkningen är muntorrhet. Det är visat att muntorrhet kan relateras till antalet läkemedel en patient medicineras med, oavsett sort (7, 8). I FASS (9) [tilsvarer norske Felleskatalogen] finns över 100 preparat med muntorrhet angivet som en vanlig biverkning. Muntorrhet är ett komplext begrepp, som omfattar både patientens subjektiva uppfattning, xerostomi, och den objektivt uppmätta muntorrheten, hyposalivation. Förutom mängden saliv påverkas även salivens innehåll och konsistens.

Vid behandling med s.k. kolinesterashämmare (vid myastenia gravis), och vissa neuroleptika, ser man ofta en ökad salivation.

Infektioner

En ökad användning av immunosupprimerande läkemedel, leder till att fler patienter får problem från orala slemhinnor, alltifrån lättare svampinfektioner till svår mucosit med följd infektion av opportunistisk bakterieflora.

Stomatitis - Gingivitis - Sveda

Inflammatoriska reaktioner (stomatitis) finns rapporterat hos bl.a. patienter med antiinflammatorisk behandling (NSAID och ASA), och hos patienter med blodtrycksbehandling med s.k. ACE-hämmare (figur 2). Reaktionen kan ibland bli mycket kraftig (10). Det är inte alltid att någon objektiv förändring i slemhinnan kan ses, men speciellt ACE-hämmare är kända för att kunna orsaka både munsveda [munnsvie, «burning mouth«] och smakförändringar.

Osteonekroser

Den enskilt vanligaste anmälda läkemedelsbiverkningen i munhålan 2009/2010 är käkbensnekros relaterad till behandling med BRONJ (figur. 3). Bisfosfonater är en väletablerad medicinsk behandling av osteoporos, och även av maligna sjukdomar med skelettmetastaser, och andra skelettmetabola sjukdomar (11). Preparaten i tabell 4, har en mycket lång halveringstid, ibland upp mot 20 år. Vid intravenös administration blir den ackumulerade dosen i benet snabbt hög. Risken för nekrosutveckling ökar sannolikt med mängden inlagrad bisfosfonat. Därför är risken för nekrosutveckling större efter intravenös behandling än efter peroral behandling. Det finns några få rapporter om nekrosutveckling även i andra ben än käkben, men käkben, och då främst alveolärt ben i mandibeln dominerar kraftigt i rapporterna.

Kunskapen är bristfällig om vad som utlöser själva nekrosen. Risken är påtagligt ökad vid infektioner i käkbenet eller när benskadande ingrepp utförs (t. ex. extraktioner), men det finns också rapporter om BRONJ hos bisfosfonatbehandlade patienter utan föregående benskadande ingrepp (4, 12, 13). BRONJ är ett stort och aktuellt problem där omfattande forskning pågår. De medicinska vinsterna med bisfosfonatbehandling är stora och vi måste därför lära oss mekanismerna bakom BRONJ.

Diskussion

Både tandläkare och läkare behöver ha kunskaper om läkemedelsbiverkningar. Det är viktigt att patienten informeras om eventuella. biverkningar och om hur dessa ska hanteras. Vid risk för muntorrhet är det t.ex. lämpligt att skriva ut något salivstimulerande preparat. Dessutom bör patienten uppmanas kontakta sin tandläkare för tätare revisionskontroller. Vid biverkningar måste både läkare och tandläkare snabbt förstå att det handlar om en läkemedelsbiverkning för att tidigt kunna sätta in adekvata åtgärder och därmed minimera skadan. Viktigt är också att allvarliga biverkningar anmäls så att nya erfarenheter av läkemedel kan samlas och återföras till nytta för framtida patienter.

Slutsats

För ett patientsäkert omhändertagande är det viktigt att tandläkare uppdaterar sina kunskaper om läkemedelsbiverkningar. Det är också viktigt att tandläkare tar ett större ansvar för rapportering av läkemedelsbiverkningar.