Påvirkning af endotelcellerne

En af de mest overraskende undersøgelser i denne sammenhæng blev publiceret af Tonetti og medarbejdere i 2007 (4). Undersøgelsen viste, at parodontalbehandling medførte forbedring af den endotelcelle-styrede kardilatation. Seks måneder efter parodontalbehandling blev endotelfunktionen, målt som flow-medieret kardilatation i armarterien, signifikant forbedret. Studiet viste imidlertid også, at parodontalbehandlingen førte til en tydelig aktivering af inflammationsmediatorer og forringet endotelfunktion 24 timer efter indgrebet. Den kliniske betydning af disse fund er endnu uklar. Undersøgelsen tydede således på, at marginal parodontitis medførte endotelial dysfunktion, der, som nævnt ovenfor, er en vigtig komponent ved IHS. I fortsættelse heraf har Ghorbani og medarbejdere netop vist, at endotelcellestyret karkontraktion i koronarkar fra rotter bliver mere følsom for karkontraherende substans efter inkubering med lipopolysakkarid (LPS) fra Porphyromonas gingivalis (5). Hypotesen kunne således være, at LPS, der frigøres til blodbanen fra parodontal infektion, kan medføre forøget karkontraktion i koronarkar, hvilket er til ugunst i forbindelse med IHS.

Bakteriæmi

Ved blodige indgreb i mundhulen opstår bakteriæmi, men også dagligdags procedurer, som tandbørstning, brug af tandtråd og tygning kan medføre bakteriæmi. Omfang og hyppighed af bakteriæmi afhænger af de nævnte procedurer, men også inflammationstilstande i parodontiet spiller en afgørende rolle. Således optræder bakteriæmi hyppigst ved parodontitis, mens sunde parodontale forhold beskytter mod bakteriæmi (3). Parodontalbehandling er dermed et vigtigt led i forebyggelse af bakteriæmi med orale bakterier. Som led i afklaringen af bakteriæmiers betydning for IHS er det i flere undersøgelser søgt belyst, om orale bakterier slog sig ned i ateromatøse plakker, hvor de kan medføre inflammation med udvikling af ustabil plak (figur 2). Ingen undersøgelser har imidlertid kunnet påvise levende orale bakterier i ateromatøse plakker, men flere undersøgelser har vist spor af orale bakterier i disse plakker. Således er der isoleret DNA fra de vigtigste periopatogener, Porphyromonas gingivalis (P.g.), Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Treponema denticola og Tannerella forsythia og fra andre orale bakterier (6,7). Disse fund indebærer imidlertid ikke, at de pågældende bakterier har inficeret de ateromatøse plakker, men fragmenter af bakterierne kan være bragt dertil fra mundhule eller blodbanen, for eksempel via fagocytter.

Interessen for de orale bakteriers betydning er steget, idet eksponering for periopatogener, herunder P.g. enten intravenøst eller via oral gavage har medført forstærket udvikling af ateromatøse plakker i eksperimentelle modeller bl.a. i Apo-E deficiente mus, en transgen mus med tilbøjelighed til at udvikle åreforkalkning (8).

Frisætning af cytokiner til blodbanen

En række cytokiner menes at have betydning for patogenesen ved IHS. Det drejer sig primært om Interleukin (IL)-1, Tumor Necrosis Factor (TNF)-? og IL-6, idet disse inflammationsmediatorer kan potensere inflammation. Da de alle produceres ved inflammation i parodontiet, og derfra kan overføres til blodbanen, er der mulighed for påvirkning af væv uden for mundhulen (figur 2). En yderligere mulighed for en sådan påvirkning er cytokinproduktion som følge af bakteriæmi. Således viste Forner og medarbejdere (2006), at et resultat af bakteriæmi efter orale procedurer (tandrensning, tandbørstning og tygning) var signifikant stigning i IL-6-mængden i blodbanen (9). En signifikant sammenhæng mellem parodontitis og høje niveauer af andre inflammationsmarkører som C-reaktivt protein (CRP) og fibrinogen kan desuden være af betydning for sammenhængen mellem parodontitis og IHS, således som det er vist af Buhlin og medarbejdere i 2009 (10). I det såkaldte PAVE studie kunne man ikke identificere nogen sikker effekt af mekanisk parodontal infektionsbehandling på inflammationsmarkøren højfølsomt C-reaktivt protein. Mange af kontrolpatienterne i dette studie fik dog også parodontalbehandling. Dette gør resultatet svært at vurdere og viser, at der findes mange tilbageværende spørgsmål at besvare i store velkontrollerede kliniske undersøgelser (11).

Ændring af lipidmetabolismen

Det er velkendt, at lipidmetabolismen spiller en rolle for udvikling af IHS. Høje kolesterolværdier og uheldig fordeling af mættede og umættede fedtsyrer i blodbanen er således prædisponerende for IHS. I den forbindelse er det interessant, at parodontitis, formentlig som følge af forøget IL-1 og TNF-?, kan medføre metabolisk dysregulering af serum-lipid-metabolismen. Det er således i flere undersøgelser vist, at parodontitispatienter har forhøjede total kolesterol, LDL- og triglyceridniveauer kombineret med sænket HDL-niveau (12,13). Det afgørende er imidlertid, at behandling af parodontitis kan ændre lipidmetabolismen i gunstig retning. Et studie fra Stockholm-gruppen viste således, at HDL-koncentrationen var signifikant forøget og LDL-koncentrationen formindsket et år efter parodontalbehandling (14).

Konklusion

Talrige undersøgelser tyder på, at den kroniske inflammation ved marginal parodontitis kan have konsekvenser for almenhelsen. Det er fortsat ikke helt klart, hvorledes de patogenetiske sammenhænge fungerer, men i kraft af intensiv forskning foreligger en konstant voksende forståelse for de muligt involverede mekanismer. Det er oplagt, at fælles baggrundsfaktorer for sygdommene parodontitis og iskæmisk hjertesygdom også kan tænkes at være en del af baggrunden for de konstaterede epidemiologiske sammenhænge, om end der i de fleste nyere undersøgelser er korrigeret for sådanne forhold (15). Der kan dog være tale om hidtil ukendte fælles forhold, herunder genetisk polymorfi (16), som en del af forklaringen. I en nyligt publiceret undersøgelse (17) forstærkes dog mistanken om en kausal sammenhæng mellem HKS og marginal parodontitis. I undersøgelsen blev 884 hjerteinfarktpatienter fulgt i tre år. I perioden fik 154 en hjerte-kar-hændelse (død, infarkt, stroke eller koronararterieintervention). Hos ikkerygere [ikke-røkere] var parodontitis en tydelig risikofaktor for recidiv.