Kliniska karaktäristika

För att en oral slemhinneförändring kliniskt ska betraktas som en oral lichen planus (OLP) bör den uppvisa retikulära och/eller papillära strukturer (figur 2a) [1]. I tillägg till dessa kardinaltecken kan vitaktiga plaque, rodnader (erytem) och sårbildningar (ulcerationer) ibland ses (figur 2 b-d). Patienter med symptom klagar vanligtvis över att de inte kan äta starkt kryddad föda, citrusfrukter, tomater, och liknande. Oftast har OLP en bilateral utbredning i buckalslemhinnan, men samtliga lokalisationer kan vara engagerade. Klassificeringen av den erytematösa gingivala formen av OLP har ifrågasatts eftersom denna form kan uppträda utan de två kardinaltecknen [2]. Den histopatologiska bilden stöder dock att denna form ska betraktas som en OLP.

Diagnostik

Den kliniska diagnostiken av OLP baserar sig först och främst på närvaro av retikulära/papillära strukturer [1]. Skillnader i utbredning samt relationen till dentala material är viktigt att undersöka för att kunna skilja OLP från lichenoida kontaktreaktioner (LKR, figur 3). LKR finns framförallt i buckorna och på tungans sidoränder och då i kontakt med företrädesvis amalgamfyllningar. LKR kan påträffas på insidan av läpparna och är då orsakade av den mikroflora som kan växa i till exempel porösa kompositfyllningar (figur 4) [3].

Histopatologisk undersökning vid OLP är inte obligatorisk utan är beroende av klinikerns erfarenhet. Det är således klinikerns ansvar att avgöra vilken typ av diagnostisk information som är nödvändig för att kunna ställa en definitiv diagnos. Vid till exempel plaqueformen av OLP (figur 2B) är det nödvändigt att ta en biopsi eftersom det obeväpnade ögat inte kan bedöma om det finns närvaro av dysplasier. Även gingival erytematös OLP utan de retikulära/papillära kardinal tecknen bör biopseras för att säkerställa diagnosen.

Vid biopsitagning rekommenderas incisionsbiopsi med hjälp av skalpell. En 3 mm stans kan vara användbar vid biopsitagning i den gingivala vävnaden. Det är viktigt att biopsin då tas så långt från tandköttsfickan som möjligt för att undvika överlagring av bakteriellt inducerad gingivit eller parodontit.

Omhändertagande

Icke symptomatiska OLP-förändringar behandlas inte då någon orsaksinriktad behandling inte finns att tillgå. De symtomgivande förändringarna behandlas i syfte att eliminera eller minimera patientens symptom. Steroider är förstahandsalternativet för de flesta typer av symtomgivande OLP [1]. Behandling med lokala steroider genomförs med följande strategi: Klobetasolgel (grupp IV steroid) appliceras två gånger om dagen under de första två veckorna. Under denna period ska patienten även använda något antifungalt medel för att förhindra överväxt av svamp. Därefter trappas steroidbehandling ned till en gång per dag under de följande två veckorna. De avslutande två veckorna applicerar patienten steroiden en gång varannan dag. Efter denna 6-veckors behandling är flesta förändringarna utläkta eller åtminstone symtomfria. Många patienter kan dock behöva en individuellt anpassad underhållsdos med den övergripande målsättningen att hålla patienten symptomfri med minsta möjliga steroiddos.

Gingival OLP kan vara mycket terapiresistent (figur 2C). Det är viktigt att den bakteriella pålagringen minimeras genom att upprätta en optimal munhygien [4]. Utan en sådan är steroidbehandlingen mindre effektiv.

Det är allmänt accepterat att OLP är ett premalign åkomma vilket innebär att patienter med OLP har en ökad risk för att utveckla oral skivepitelcancer [5]. Det bör dock understrykas att risken för patienter med OLP är mycket liten. För icke-symtomgivande förändringar bör OLP kontrolleras vid årliga revisioner hos allmäntandläkare. Patienten bör uppmanas att själv inspektera sin slemhinna någon gång i månaden och höra av sig om förändringarna ändrar karaktär. Så länge patienterna använder steroider är det lämpligt att genomföra kontroller minst var 6: e månad.

Kliniska karaktäristika

Oral slemhinnepemfigoid (OSP) är en förändring som karaktäriseras av att det orala epitelet lossnar från den underliggande bindväven. Separationen sker i basalmembransregionen och OSP ger därför upphov till en subepitelial blåsbildning (figur 6) [6].

Den typiske OSP-patienten är en kvinna över 60 år som har svårt att borsta tänderna därför att det gör ont i gingivan (figur 7). I jämförelse med gingival oral lichen planus tycks patienterna med OSP har mindre besvär med att äta till exempel citrusfrukter och starkt kryddad föda.

Intraoralt ses oftast en erytematös gingiva som skiljer sig från vanlig gingivit eftersom hela den fasta gingivan är involverad. Rikligt med mikrobiologiskt plaque kan förekomma på grunn av eftersatt munhygien. Omväxlande med erytematösa områden kan gingivan ställvis vara täckt med ett nekrotiskt epitel. Blåsor kan förekomma men oftast har dessa rupterat i samband med födointag eller tandborstning. OSP kan förekomma i samtliga lokalisationer som är täckt av oral slemhinna.

Diagnostik

Med hjälp av till exempel en ficksond kan man lätt separera epitelet från den underliggande bindväven (figur 8). Man kan också manuellt förskjuta epitelet mot den underliggande vävnaden. En blåsa uppstår då vilket indikerar OSP. Eftersom den gingivala vävnaden oftast domineras av den gingivit som blivit resultatet av en eftersatt oral hygien, löper man stor risk att få kronisk ospecifik inflammation som patologisk-anatomiskt-svar (PAD). Vid biopsitagning är det därför viktigt att befinna sig så långt från tandköttsfickan att man minimerar risken för att få en överlagring av kronisk ospecifik inflammation. Biopsin bör läggas i ett icke fixerande transportmedium för att underlätta den immunohistokemiska undersökningen som används för att lokalisera de antikroppar som attackerat de hemidesmosomer som gör att epitelet fäster till den underliggande bindväven.

Vid OSP kan även ögonen uppvisa adherenser (figur 9; symblefaron) som orsakas av blåsbildningen och som kan orsaka ärrläkning (Cicatriciell pemfigoid) och leda till blindhet.

Omhändertagande

Eftersom den gingivala vävnaden ofta är angripen vid OSP är det mycket viktigt att den orala hygienen optimeras. Gingivan har större förutsättningar att läka om den inte samtidigt måste försvara sig mot de mikroorganismer som orsakar gingivit. Tandhygiensten bör lägga stor vikt vid att minutiöst avlägsna allt sub- och supragingivalt plaque.

Om förändringar kvarstår efter att tandhygienistbehandlingen är genomförd kan det bli aktuellt med lokal steroidbehandling [7]. Patienten kan då använda en tunn mjukplastskena i vilken klobetasolgel appliceras. Behandlingen ska genomföras under 30 minuter morgon och kväll under 14 dagar. Under denna fas av behandlingen ska patienten också använda lokal antifungal medicinering för att förhindra en överväxt av svamp. Under nästkommande 14-dagarsperiod trappar patienten ner användandet av steroiden och genomför behandlingen endast på kvällen. Någon antifungal behandling är då inte nödvändig. Den sista 14-dagarsperioden innan återbesök använder patienten steroiden varannan kväll. Om patienten är symtomfri kan varannan-dagsbehandlingen fortsätta ytterligare några veckor innan man trappar ner ytterligare till 2 gånger per vecka. Därefter kan man försöka att sätta ut steroiden. Som vid oral lichen planus bygger behandlingsstrategin på att använda så lite steroider som möjligt för att hålla patienten symtomfri.

Omhändertagandet av OSP patienter innebär alltid undersökning av ögonläkare för att minimera risken för ögonkomplikationer. Denna komplikation har rapporterats i 10 till 15 % av fallen men den reella siffran för svenska förhållanden är förmodligen lägre. Om patienten uppvisar hudproblem ska dessa naturligtvis omhändertas av dermatolog.

Kliniska karaktäristika

Oral skivepitelcancer (OSC) debuterar kliniskt som en oregelbunden nyvävnadsbildning (figur 13) som vanligtvis inte orsakar några större obehag. Det är mindre vanligt att OSC uppträder i form av fibrintäckta sår även om det kan förekomma. Ibland kan OSC ses tillsammans med leukoplakier (figur 13) eller erytroplakier men majoriteten av OSC debuterar förmodligen som solitära förändringar [8]. I periferin av tumören kan oftast en vallartad kant iakttagas (figur 14). Vid tidig OSC kan förändringen palperas som en liten distinkt förhårdnad. Samtliga lokaler som är täckt av oral slemhinnan kan drabbas av OSC.

Omhändertagande och prognos

Tidig upptäckt är av avgörande betydelse för prognosen vid OSC. Tandläkaren har därför en viktig roll när det gäller att tidigt upptäcka denna cancerform. Om OSC är mindre än 2 cm i sin största utsträckning och ännu inte har metastaserat är femårs-överlevnaden circa. 90 % medan denna siffra sjunker med mer än hälften vid mer avancerade tumörer [9]. Ungefär 50 % av patienterna har tyvärr dessa avancerade tumörformer vid diagnostillfället. Att undersöka de orala slemhinnorna tar inte mer än 60 sekunder och är en väl investerad tid även om man som allmäntandläkare i genomsnitt inte påträffar mer än 2 - 3 orala skivepitelcancrar under sitt yrkesverksamma liv. Den vanligaste behandlingsformen är kirurgi med lymfkörtel utrymning samt strålbehandling. Patienter som har haft en OSC löper 20 gånger större risk att utveckla en ny OSC.