Reumatoid artritis og Sjögrens syndrom
overlæge, Ph.D., Reumatologisk Afdeling, Helsingør Hospital
Reumatoid artritis rubriceres under de kroniske polyartikulære ledsygdomme. Ætiologien er ukendt. Diagnosen baseres på påvisning af hævede led og laboratoriefund. Nye klassifikationskriterier muliggør tidlig opsporing og behandling af reumatoid artritis, hvilket forbedrer prognosen. Den typiske kliniske præsentation er en kvinde med symmetrisk involvering af distale ekstremitetsled. Ubehandlet forløber sygdommen progressivt med leddestruktion, funktionstab og betydelig comorbiditet. Farmakologisk behandling kan hos flertallet af patienter kontrollere sygdomsaktiviteten og forebygge leddestruktion.
Sjögrens syndrom er den hyppigste bindevævssygdom og rammer fortrinsvis kvinder. Kronisk immunbetændelse i spyt- og tårekirtler medfører nedsat spyt- og tåreproduktion og heraf afledte tørhedsgener. Sygdomsmanifestationer uden for eksokrine organer ses hyppigt i form af led- og muskelsmerter, træthed og Raynauds fænomen. Behandlingen har karakter af symptomlindring, idet kurativ behandling ikke kendes. Circa fem prosent af patienter fulgt i hospitalsregi udvikler malignt lymfom, alligevel er den totale mortalitet på niveau med baggrundsbefolkningen.
Reumatoid artritis er i sin karakteristiske form en kronisk, polyartikulær, symmetrisk ledbetændelse, der især involverer småled på hænder og fødder ofte med ledsagende ekstraartikulære sygdomsmanifestationer. I senstadiet af sygdommen ses destruktion af lednær brusk og knogle med leddeformitet og nedsat ledfunktion til følge. Hos børn og unge op til 16 år benævnes tilstanden kronisk idiopatisk polyartritis.
Sjögrens syndrom (SS) rubriceres blandt bindevævssygdommene og inddeles i primært SS hvor øjen- og mundtørhed optræder som en selvstændig sygdomsenhed, og sekundært SS hvor en patient med en anden kronisk gigtsygdom, fx reumatoid artritis eller systemisk lupus erythematosus udvikler øjen- og mundtørhed. Sekundært SS ses hos 10-20% af andre gigtsygdomme. I det efterfølgende omtales kun primært SS.
Reumatoid artritis
Ætiologi og patogenese
Ætiologien til reumatoid artritis (RA) er ukendt. Udløsende infektion har ikke kunnet påvises. Blandt miljøfaktorer synes tobak at spille en befordrende rolle for sygdommens opståen og senere forløb (1). Familie- og tvillingestudier har dokumenteret en vis betydning af genetiske forhold, og der er sandsynligvis tale om adskillige sygdomsdisponerende gener. Forekomst af anti-citrullineret peptid antistof i serum kan ses flere år før udvikling af klinisk ledsygdom, hvilket udpeger antistofdannelsen som en tidlig og mulig central hændelse i sygdommens patogenese (2). Anti-citrullineret peptid-antistoffer er ligeledes vist at være en specifik markør for dels diagnosen RA og dels for en dårligere prognose med udvikling af destruktiv ledsygdom. Ved manifest sygdom ses hyperplasi af synovialmembranen med såkaldt pannusdannelse som destruerer brusk, ledkapsel og lednær knogle i de ægte (synoviale) led. Pannusvæv er karakteriseret histologisk ved invasiv vækst, nydannelse af blodkar, hypercellularitet og sekretion af antistoffer, cytokiner og enzymer. De inflammatoriske forandringer ved RA udspiller sig primært i de synoviale led, men ses også ekstraartikulært i slimsække, senevæv, hud, indre organer og nervesystem, hvorfor RA må opfattes som en systemsygdom.
Forekomst
Reumatoid artritis forekommer globalt, men med geografisk og etnisk variation. I Danmark antages 0,7 % af befolkningen svarende til 35 000 at lide af RA. Der er ca. 1 600 nye tilfælde hvert år, og tre ud af fire patienter er kvinder. Sygdommen kan debutere i alle aldre, men typisk fra 4. til 6. dekade.
Diagnose og klassifikation
Diagnosen stilles typisk klinisk ud fra sygehistorien og den objektive ledundersøgelse. Der er i 2010 i et europæisk-amerikansk samarbejde publiceret nye klassifikationskriterier for RA (3). Disse kriterier udmærker sig ved, i modsætning til de hidtil gældende klassifikationskriterier, at kunne identificere patienter med meget tidlig og evt. mild sygdom, hvilket opfattes som en prognostisk fordel ved tilrettelæggelse af tidlig og effektiv medicinsk behandling. Med de nye klassifikationskriterier forudsætter diagnosen RA, at en læge har observeret ledhævelse, og at ledhævelsen ikke bedre kan forklares ved anden sygdom. Klassifikationen benytter tillige et pointsystem, hvor antal og anatomisk lokalisation af involverede led, varighed af ledsymptomer og påvisning af C-reaktivt protein (CRP) i øget koncentration og af de sygdomsspecifikke autoantistoffer IgM-reumafaktor og anti-CCP sammentælles (Tabel 1).
 |
Sygdomsmanifestationer
Kardinalsymptomerne er ledsmerte, morgenstivhed af ledregioner og nedsat ledfunktion. Afledte symptomer kan være træthed, feber, vægttab, nedsat livskvalitet og depression. Ved ekstraartikulær sygdom ses øjen- og mundtørhed (Sjögrens syndrom), Raynauds fænomen (spastisk arteriel iskæmi af fingre og tæer), føleforstyrrelser og smerter i hænder og fødder (sensorisk polyneuropati), smerter i hjerte- og lungesæk (serositis). Den reumatoide synovitis erkendes som ledhævelse, evt. ansamling af ledvæske, og nedsat ledfunktion. Typisk angribes mellem- og grundled på hænder og fødder, håndled, albuer, fodled og knæ. Ved tidlig sygdom er anatomien intakt. Ved sen og destruktiv sygdom ses fejlstilling af led, kontrakturer og ustabile led med ledskred. Ved røntgenundersøgelse af leddene ses tab af brusk og knogle samt osteoporose.
Parakliniske fund
Ved aktiv og ubehandlet sygdom vil blodprøver vise anæmi, forhøjet C-reaktivt protein og evt. forhøjede transaminaser og basisk fosfatase.
Sygdomsforløb
Forskellige forløbsformer ses: snigende, akut, additivt og progressivt. Hos enkelte patienter ses et palindromisk forløb, hvor ledhævelse og smerter af få dages varighed optræder repetitivt med længere symptomfrie intervaller. Spontan helbredelse er sjælden.
Prognose
Hos størsteparten forløber sygdommen progressivt med tiltagende ledpåvirkning, og over halvdelen af patienter med RA vil efter 10 år forlade arbejdsmarkedet pga. mistet erhvervsevne. Patienter med RA har en øget dødelighed, hvilket tilskrives øget kardiovaskulær sygdom (4), infektioner og neoplasi (lymfom). Prognosen kan påvirkes i gunstig retning gennem medicinsk behandling.
Behandling
Behandlingen af RA er multifaglig og involverer reumatolog, praktiserende almenmediciner, sygepleje, fysioterapeut og ergoterapeut. Behandlingen tilsigter at opnå fuld inflammationskontrol og understøtte patienten i alle forhold. Alle patienter med RA bør henvises til og følges af reumatolog. Den farmakologiske behandling baseres på glukokortikoider, biologiske og non-biologiske antireumatika (5).
Glukokortikoider
Effekten er kraftig, hurtigt indsættende og kan ved ledinjektion begrænses til det inflammerede væv. Pga. langtidsbivirkninger (osteoporose, diabetes, muskelatrofi, hypertension) er systemisk behandling med glukokortikoid ikke hensigtsmæssig. Intraartikulær injektion af glukokortikoid er særdeles effektiv og uden langtidsbivirkninger. Diagnosen RA i almindelighed, og behandling med glukokortikoid i særdeleshed, er forbundet med udvikling af osteoporose, hvorfor alle patienter bør henvises til en DEXA-scanning (Dual Energy X-ray Absortiometry).
Non-biologiske antireumatika
Oral methotrexat er basisbehandling og tilbydes alle patienter i doseringen 10 - 25 (30) mg/uge i kombination med folinsyre 5 - 10 mg/uge. Behandlingen er virksom hos op mod halvdelen, hos de resterende patienter må behandlingen opgives pga. manglende effekt eller bivirkninger. Ved svigt af methotrexat kan behandles med oral sulfasalazin, leflunomid, klorokinfosfat eller parentralt administreret guldsalt.
Biologiske antireumatika
Biologiske lægemidler er monoklonale antistoffer og fusionsproteiner, som specifikt hæmmer et signalmolekyle eller en cellepopulation i den reumatoide inflammation. Biologisk medicin indgives subkutant eller intravenøst. Effekten på symptomer og hævede led er sammenlignelig med methotrexat. Meget tyder dog på, at opbremsningen af brusk- og knogledestruktion er kraftigere for biologisk medicin end for methotrexat. Biologiske lægemidler anvendes oftest i kombination med oral methotrexat pga. synergieffekt. Bivirkninger ses i form af infusionsreaktioner og en øget forekomst af alvorlige infektioner. Omkring 15 - 20 % af danske hospitalsbehandlede patienter modtager biologisk medicin.
Behandlingsstrategi
Den farmakologiske behandling bør optimalt medføre svind af hævede og ømme led og forebygge ledskader. Erfaringsmæssigt er dette vanskeligt at opnå. Nyere forskning har vist, at patienter, som behandles i henhold til regelsæt (algoritmer), som definerer monitorering af sygdomsprocessen, behandlingsmål og behandlingsvalg i en given klinisk situation, opnår bedre resultater end konventionel behandling (5). I Danmark er der med den kliniske database DANBIO (www.danbio-online.dk) og nationale behandlingsrekommandationer for RA (www.danskreumatologiskselskab.dk) skabt optimale rammer for en struktureret håndtering af RA.
Fysioterapi
Denne terapi vedrører ledbeskyttelse, vedligeholdelse af ledfunktion og fysisk sundhed.
Ergoterapi
Denne terapi vedrører afklaring af behov for hjælpemidler og ergonomisk vejledning, som kompenserer for nedsat ledfunktion, således at patienten så vidt muligt er selvhjulpen.
Patientundervisning
Patienter med RA tilbydes undervisning i sygdomsforståelse, behandlingsmuligheder, lovgivning, smertehåndtering og fysisk aktivitet. Comorbiditet i form af osteoporose, hypertension og aterosklerose behandles efter gældende principper (www.danskreumatologiskselskab.dk).
Kirurgi
Ved svær leddestruktion vil kirurgisk behandling være smertereducerende og kunne forbedre ledfunktionen. Kirurgisk behandling vedrører synovektomi, artrodese, artroplastik, ledprotese samt korrektion af senerupturer eller dysfunktion.
Sjögrens syndrom
Ætiologi og patogenese
Primært Sjögrens syndrom (SS) udvikles hos det genetisk disponerede individ ved en kompleks interaktion mellem det eksokrine epitel i spyt- og tårekirtler, immunapparatets celler, kønshormoner og ukendte miljøfaktorer (6). Udløsende infektion med fx virus har ikke med sikkerhed kunnet påvises, men diskuteres fortsat som en mulig mekanisme. Patogenesen kendetegnes ved antistofdannelse, inflammation af kirtelvæv med T- og B-celle og tab af normal inflammationskontrol med autoimmunitet og kronisk vævsskade til følge. Hos nogle patienter medfører den kroniske inflammation monoklonal proliferation af B-celler evt. med transformation til malignt lymfom. Ved biopsi fra læbespytkirtler ses fokal kronisk sialoadenitis, hvor B- og T-lymfocytter aggregerer omkring spytkirteludførselsgange, kirtelacini fortrænges, og evt. ses lymfocytære kimcentre. Sjögrens syndrom autoantistoffer af type anti-SSA og anti-SSB påvises i serum og spytkirtelvæv hos 50 - 80 %.
Forekomst
Sygdommen er formentlig stærkt underdiagnosticeret, dels pga. de ofte diffuse og ukarakteristiske symptomer, dels pga. lægers manglende kendskab til diagnostisk klassifikation af SS. Med de seneste klassifikationskriterier antages 0,1 - 0,2 % danskere = 5 - 10 000 at have sygdommen. Ni ud af 10 patienter er kvinder. Sygdommen debuterer typisk midt i livet, men kan også ses hos børn.
Diagnose og klassifikation
Sjögrens syndrom bør mistænkes, hvis ekstraordinær øjen- og mundtørhed ledsages af objektive forandringer konstateret hos øjen- og tandlæge. Øjenlægen vil kunne konstatere nedsat tåreproduktion og patologisk vitalfarvning af øjets overflade og tandlægen evt. bemærke udtørret mundslimhinde og atypisk eller uventet caries. Mere specifikt for sygdommen er kronisk eller intermitterende spytkirtelsvulst og anti-SSA/SSB autoantistoffer i serum. Forhøjet plasma immunglobulin af alle isotyper ses karakteristisk ved SS. Korrekt diagnose kræver kendskab til sygdommen og gældende klassifikationskriterier og vil ofte involvere både øjen- og tandlæge samt reumatolog. Klassifikation og diagnostik af SS følger den i Tabel 2 anførte model.
 |
Sygdomsmanifestationer
Øjen- og mundtørhed ses hos over 90 % og indgår i klassifikationskriterierne for SS. Patienten vil klage over tørre og brændende øjne og tolererer ikke træk, røg eller stærkt lys. Synstab og svære skader på øjets overflade er ekstremt sjældent. De orale manifestationer af sygdommen er især mundtørhed og heraf afledt besvær med tale og fødeindtag og en accelereret cariesdannelse. Over halvdelen lider af en for sygdommen karakteristisk træthed, som ikke kompenseres af hvile. Andre symptomer er hævede og ømme spytkirtler, Raynauds fænomen (vævsiskæmi pga. arterielle spasmer i fingre og tæer), led- og muskelsmerter samt hypergammaglobulinæmisk karbetændelse på underekstremiteter, såkaldt purpura med punktate eller konfluerende overfladiske hudblødninger uden substanstab. Ledsmerter er sjældent ledsaget af egentlig ledhævelse, men forløbsformer lig reumatoid artritis kan forekomme. Mere sjældent ses inflammation af lunger, lever og nyrer uden egentligt organsvigt. En sjælden komplikation er det neonatale lupussyndrom, hvor den gravide Sjögren-patient via placenta overfører SSA/SSB autoantistoffer til fosteret, hvilket hos 3 - 5 % af graviditeter kompliceres med hjerteblok. Op mod 5 % af SS-patienter udvikler malignt lymfom i spytkirtler, lunger, mave-tarm-kanal og regionale lymfeknuder (7). I blodet påvises foruden autoantistoffer evt. anæmi, leukopeni, kryoglobuliner og benign monoklonal komponent.
Prognose
Symptombyrden opleves af de fleste patienter som tung med manglende energi og nedsat arbejdsevne og livskvalitet. På organniveau er det typisk kun mundslimhinde og tænder, som udviser irreversible skader, og den standardiserede mortalitetsrate er på niveau med baggrundsbefolkningen. Lymfomrisiko synes begrænset til en undergruppe af patienter med en eller flere af følgende sygdomstegn: kutan purpura, kronisk spytkirtelsvulst, M-komponent, kryoglobulin, komplementaktivering og T-lymfocytopeni. Alle patienter med SS bør informeres om at søge læge ved fremkomst af lymfomsuspekte symptomer og fund såsom vægttab, nattesved, hævede lymfeknuder og spytkirtler samt langvarig feber. Gravide med anti-SSA/SSB i serum bør anvises fødested, som kan håndtere føtalt hjerteblok.
Behandling
Den farmakologiske behandling af SS tilsigter at erstatte manglende sekreter og lindre symptomer. Sygdomsmodificerende behandling kendes ikke. Øjentørhed lindres med lubrikerende øjenmidler, evt. tillukning af tårepunkter. Tabl. Bromhexin i doseringen 8 - 32 mg x 3 er i placebokontrollerede studier vist at lindre øjentørhed. Mundtørhed kompenseres med orale geler eller aerosol, spytstimulerende sukkerfri pastiller eller tabl. Salagen (Pilocarpin) 5 mg x 3. Salagen er i store kontrollerede studier vist at øge spytsekretionen signifikant hos patienter, som har nogen restsekretion af spyt (8). Immunmodulerende farmakologisk behandling med oral prednisolon, hydroxyklorokinfosfat, azathioprin, salazopyrin og parenteral TNF-?-hæmmer er vist uden effekt. Nyere studier af rituximab, et B-celle depleterende monoklonalt antistof, er i små kontrollerede studier vist at bedre spytsekretion (9), symptomer på træthed og at modulere den kroniske inflammation i spytkirtlerne. Videre studier af rituximab vil kunne afklare, om denne form for behandling bør tilbydes ved SS. Danske patienter med SS kan i henhold til tandplejeloven ansøge om tilskud til behandlingsudgift ved tandpleje.
English abstract
Asmussen KH.
Rheumatoid arthritis and Sjögren''s syndrome
116-20.
Rheumatoid arthritis is classified as a chronic, systemic, rheumatic disorder predominantly involving the smaller synovial joints of the hands and feet. The etiology of rheumatoid arthritis is unknown. Detection of synovitis on clinical examination is necessary for a diagnosis of rheumatoid arthritis. New classification criteria for the disease have improved early diagnosis and treatment. Pharmacologic treatment aims at modifying disease activity and preventing bone and cartilage destruction.
Sjögren''s syndrome is a rheumatic disorder characterised by autoimmune inflammation in the salivary and lachrymal glands. The glandular secretory output is diminished and the key symptoms relate to dry mouth and eyes. Extraglandular features are frequent in the form of myo-arthragias, fatigue and Raynaud''s phenomenon. In a subset of patients the chronic immune inflammation in exocrine tissues and regional lymph nodes is followed by monoclonal transformation of B-cells and ultimately by development of malignant lymphoma. Treatment of Sjögren''s syndrome is difficult, and disease modifying or curative agents are not available.
Hovedpunkter | |
|---|---|
· |
Reumatoid artritis er i sin karakteristiske form en kronisk, polyartikulær, symmetrisk ledbetændelse, der især involverer småled på hænder og fødder ofte med ledsagende ekstraartikulære sygdomsmanifestationer. |
· |
Sjögrens syndrom rubriceres blandt bindevævssygdommene og inddeles i primært og sekundært Sjögrens syndrom. I primært Sjögrens syndrom optræder øjen- og mundtørhed som en selvstændig sygdomsenhed. |
Referencer
Onozaki K. Etiological and biological aspects of cigarette smoking in rheumatoid arthritis. Inflamm Allergy Drug Targets. 2009; 8: 364 - 8.
Nielen MM, van Schaardenburg D, Reesink HW et al. Specific autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid arthritis: a study of serial measurements in blood donors. Arthritis Rheum. 2004; 50: 380 - 6.
Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010; 62: 2569 - 81.
Peters MJ, Symmonds DP, McCarey D et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2010; 69: 325 - 31.
Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis. 2010; 69: 964 - 75.
Fox RI. Sjögren''s syndrome. Lancet 2005; 366: 321 - 31.
Theander E, Henriksson G, Ljungberg O et al. Lymphoma and other malignancies in primary Sjögren''s syndrome: a cohort study on cancer incidence and lymphoma predictors. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 796 - 803.
Vivino FB, Al-Hashimi I, Khan Z et al. Pilocarpine tablets for the treatment of dry mouth and dry eye symptoms in patients with Sjögren''s syndrome: a randomized, placebo-controlled, fixed-dose, multicenter trial. Arch Intern Med. 1999; 159: 174 - 81.
Meijer JM, Meiners PM, Vissink A et al. Effectiveness of rituximab treatment in primary Sjögren''s syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2010; 62: 960 - 8.
Adresse: Karsten Heller Asmussen, Reumatologisk Afdeling, Helsingør Hospital, Esrumvej 145, DK 3000 Helsingør, Danmark. E-mail: drasmus@post8.tele.dk
Artikkelen har gjennomgått ekstern faglig vurdering.
Asmussen KH. Reumatoid artritis og Sjögrens syndrom. Nor Tannlegeforen Tid. 2012; 122: 116-20.