Materiale og metode

Det er fire regionale RELIS-sentre i Norge. Sentrene er organisert i tett samarbeid med de kliniske farmakologiske avdelinger/seksjoner ved fem universitetssykehus. Legemiddelrelaterte henvendelser besvares i hovedsak av farmasøyter og kliniske farmakologer, men også tannleger og leger fra andre spesialiteter har hatt stillinger i RELIS. RELIS besvarer i hovedsak henvendelser som omhandler konvensjonelle legemidler, men svarer også på et stadig økende antall henvendelser angående naturpreparater, i tillegg til andre helserelaterte temaer som for eksempel tannfyllingsmaterialer. Henvendelsene, sammen med svar og kildereferanser, publiseres i en web-basert database (RELIS-databasen). Databasen har separate brukergrensesnitt for eksterne (helsepersonell) og for interne ( RELIS). Henvendelser med besvarelse som ikke egner seg for ekstern publisering gjøres kun tilgjengelig internt. Databasen går tilbake til 1995, og inneholder per i dag mer enn 22 000 henvendelser. Databasen har også en statistikkfunksjon hvor kvantitative data kan hentes ut, for eksempel antall henvendelser fra hver profesjon. Denne statistikkfunksjonen ble brukt for å innhente totalt antall henvendelser fra tannleger fra 1995 og frem til i september 2010, nye henvendelser som kom inn i denne perioden ble også inkludert. Siste henvendelse som ble inkludert i studien er datert 23.9.2010. Det interne brukergrensesnittet i RELIS-databasen ble så brukt til å videre beskrive hver henvendelse i henhold til et poeng- og kategoriseringssystem beskrevet nedenfor. Henvendelser fra tannleger som var oversendt RELIS fra for eksempel apotek eller leger er også inkludert dersom det var spesifikt nevnt i henvendelsen at en slik oversending hadde funnet sted.

Resultater

Totalt 307 henvendelse/svar-par ble inkludert i studien. Klassifisering i henhold til ATC-systemet er vist i figur 1. De hyppigst forekommende terapeutiske hovedgruppene (ATC-nivå 2) var anestetika (N01) og antibakterielle midler for systemisk bruk (J01). Disse gruppene utgjorde henholdsvis 24 % og 19 % av henvendelsene. Den tredje hyppigst forekommende terapeutiske hovedgruppen var psykoanaleptika (N06), som utgjorde 11 % av henvendelsene. Åtte prosent av henvendelsene kunne ikke klassifiseres i henhold til ATC-systemet. Disse henvendelsene dreide seg i hovedsak enten om naturprodukter eller tannfyllingsmaterialer. I vårt materiale var 9,1 % av henvendelsene hypersensitivitetsrelaterte, og spesifikke anmerkninger om mangel på dokumentasjon ble funnet i 22 % av svarene. Gjennomsnittlig poengsum for arbeidsmengde var 6,3, medianen var 6. Dette betyr at RELIS-ansattes arbeidsmengde ved besvarelser av tannlegehenvendelser kan kategoriseres som middels. 55 % av henvendelsene ble vurdert som «judgmental». 57 % av henvendelsene ble besvart ved hjelp av ett enkelt søk, mens avanserte søk var påkrevd i 34 % av henvendelsene (tabell 1). De to hyppigst forekommende spørsmålskategoriene var dokumentasjon og bivirkninger (figur 2).

Diskusjon

Vår studie viser at tannleger primært, og som forventet, har spørsmål vedrørende de legemidlene de skriver ut hyppigst, i tillegg til de legemidlene de bruker på tannlegekontoret. Dersom man sammenligner med studiene fra England og Wales (3,4) som omhandlet tannlegeforskriving, er det færre henvendelser angående legemidler som virker lokalt i oropharynx og fluorholdige preparater enn man ville forvente. Dette kan skyldes at disse legemidlene i hovedsak utøver sin virkning lokalt, med få kjente systemiske effekter og få potensielle legemiddelinteraksjoner (14). Den forholdsvis høye frekvensen av spørsmål som omhandlet lokalanestetika skyldes sannsynligvis at disse legemidlene er hyppig brukt både ved tannbehandling og andre inngrep. Mange pasienter relaterer gjerne sitt ubehag ved prosedyrene til lokalanestesi. Disse pasientene tror dermed at de er allergiske mot lokalanestetika, noe som igjen fører til problemer neste gang de trenger tannbehandling. 50 % av henvendelsene som dreide seg om hypersensitivitet omhandlet lokalanestetika. I en studie der pasienter med mistenkt allergi mot lokalanestetika ble utredet allergologisk, fant man at kun 1,5 % av disse pasientene hadde verifiserbar allergi (15).

Interessant nok inneholdt nesten én av fire besvarelser en anmerkning om at det foreligger lite dokumentasjon på området det ble spurt om. Det utmerket seg ingen spesielle ATC-grupper i så henseende i vår studie, men generelt blir naturpreparater og bruken av disse ofte vurdert som dårlig dokumentert av RELIS og andre legemiddelinformasjonssentre (16, 17). Det kunne hevdes at de ansatte ved RELIS får liten erfaring i å finne tannlegerelatert informasjon fordi det er få henvendelser. Men ansatte på legemiddelinformasjonssentre har evidensbaserte referansekilder, slik som lærebøker, publikasjoner og diverse databaser, lett tilgjengelig til enhver tid. I tillegg har også tannleger vært ansatt ved RELIS, og har dermed kunnet bidra i besvarelsene på disse henvendelsene. Den manglende dokumentasjonen kan indikere at man innen fagfeltet legemiddelinformasjon ikke har nok materiale av relevans for tannleger. Størsteparten av RELIS-databasen består av svar på henvendelser fra leger og farmasøyter, mens tannlegehenvendelser er relativt sjeldne. Derfor vil gjenbruk eller bruk av et tidligere svar som hovedreferanse sjelden være et alternativ ved tannlegehenvendelser. Etter hvert som databasen vokser, vil også komplekse henvendelser fra tannleger kunne håndteres innenfor korte tidsrammer, slik vi har erfart med henvendelser fra annet helsepersonell.

Sammenlignet med den andre studien som nylig er utført på RELIS (10), der henvendelser fra samtlige profesjoner ble inkludert, ser det ut til at den estimerte arbeidsmengden ved tannlegehenvendelser er noe lavere. Imidlertid inneholder studien til Reppe et al (10) registrering av tidsbruk på hver enkelt besvarelse, utført av medarbeideren som faktisk besvarte henvendelsen, noe vår studie mangler. Dermed kan sammenligningen være upresis. Interessant nok fant Reppe et al (10) at type litteratursøk var den viktigste faktoren i forhold til tidsbruk i besvarelsen av en henvendelse. Dette funnet kan forklares blant annet ved at man ved å gjøre et omfattende søk også vil måtte bruke mye tid på å analysere innhentet informasjon. Dette vil være mer tidkrevende dersom man har funnet originalartikler om det aktuelle temaet, sammenlignet med søk i for eksempel en monografibasert database. Videre vil tidsbruken naturlig øke dersom det er vanskelig å finne relevant dokumentasjon, ettersom man da vil utføre omfattende søk for å være sikker på at man ikke overser viktig informasjon. Til slutt vil spørsmål om bivirkninger, som er den hyppigst forekommende spørsmålskategorien hos RELIS, ofte medføre tidkrevende søk etter publiserte kasuistikker i databaser som Medline eller Embase. Mangel på dokumentasjon ved tannlegehenvendelser kan dermed ha påvirket våre estimater av arbeidsmengde, men vår retrospektive metode uten måling av faktisk tidsbruk gjør det vanskelig å fastslå på hvilken måte.

Den hyppigst forekommende spørsmålskategorien fra tannleger skiller seg noe fra det som har vist seg å være vanligst når alle yrkesgrupper ses under ett. Statistikk fra RELIS-databasen viser at de to vanligste spørsmålskategoriene er «bivirkninger» og «graviditet/amming». På tredje- og fjerdeplass kommer henholdsvis «terapi, farmakologi og farmakokinetikk» og «dokumentasjon». I vår studie ble de to sistnevnte kategoriene slått sammen til én kategori, noe som kan forklare det høye antallet henvendelser i kategorien «dokumentasjon».

Som en generell forholdsregel angir norske retningslinjer for bruk av tannfyllingsmateriale at tannbehandling bør unngås under graviditet for å minimere eksponeringen fra tannfyllingsmaterialer. Slike forholdsregler vil trolig redusere antall gravide som oppsøker tannlege og mottar tannbehandling. En nylig publisert norsk studie viser at mens 40 % av norske gravide hadde oppsøkt tannlege i svangerskapet, hadde kun 8 % fått utført en røntgenundersøkelse (18). En annen norsk studie viste at 97 % av gravide i Norge hadde oppsøkt lege i svangerskapet (19). Dette viser at norske tannleger jevnt over har betydelig mindre kontakt med gravide enn norske leger, noe som kan forklare det lave antallet henvendelser vedrørende graviditet og amming. Tannleger i Norge forskriver dessuten hyppigst fenoxymethylpenicillin (5), et legemiddel med få kjente alvorlige interaksjoner, og som regnes som trygt til bruk i svangerskap og ved amming (20). Dette kan også bidra til at tannleger ikke føler behov for å motta råd om legemiddelbruk til gravide og ammende i like stor grad som leger, som forskriver et betydelig bredere utvalg av legemidler. Et overraskende funn var det relativt lave antallet spørsmål vedrørende analgetika fra tannleger, ettersom dette er en legemiddelgruppe annet helsepersonell ofte har spørsmål om. En mulig forklaring kan være at tannleger i stor grad bare forskriver analgetika i en akuttsituasjon og dermed ikke behøver å forholde seg til langtidsvirkningene av disse legemidlene. Indikasjonene for forskrivning av smertestillende er også færre og kanskje mer entydige for tannleger enn for leger. I tillegg har norske tannleger restriksjoner på hvor store mengder opiatholdige legemidler de kan forskrive (21).

Studien vår har flere begrensninger. For det første er vurderingen «judgmental/non-judgmental» subjektiv, og en studie som vår, hvor alle vurderingene er foretatt av én person retrospektivt, vil trolig ikke være like presis som en studie der den ansatte som faktisk besvarte henvendelsen foretar vurderingen. For det andre kan funnet som tilsier at det stort sett er utført et såkalt «enkelt» litteratursøk i besvarelsene på tannlegehenvendelser være upresist. I studien utført av Reppe et al (10) var det 64 % «avanserte» og 30 % «enkle» søk. Dette indikerer at leger stort sett ser ut til å spørre RELIS kun i de mest kompliserte sakene, og vi har ingen grunn til å tro at saken stiller seg annerledes for tannleger. I de sakene der det er mangel på dokumentasjon, vil referanselisten ofte ha få eller ingen kilder oppført. Dette vil, i henhold til modellen, registreres som at et «enkelt» søk eller intet søk har vært utført. I realiteten har det vært gjort et «avansert», og dermed tidkrevende søk, men uten funn. Videre er anmerkningen «mangler dokumentasjon» på mange måter upresis, det kan innebære både at det mangler studier på området og at det er gjort studier, men at de vurderes å være av lav kvalitet.

Man kunne vurdere å prospektivt estimere arbeidsmengde for tannlegehenvendelser og effektiv tidsbruk. Dette kunne avsløre påvirkningen som den hyppige mangelen på dokumentasjon har på arbeidsmengden. I tillegg bør man undersøke tannlegers tilfredshet med svarene de får fra legemiddelinformasjonssentrene, evaluere i hvor stor grad henvendelsene reflekterer forskrivningsmønsteret deres og spesielt i hvor stor grad mangel på legemiddelinformasjon vanskeliggjør forskrivningen for tannleger.

Konklusjon

Vår studie viser at tannleger henvender seg til RELIS angående de legemidlene de forskriver hyppigst, i tillegg til de legemidlene de bruker ved vanlige tanninngrep. Kompleksiteten i spørsmålene er middels, basert på en modell for vurdering av arbeidsmengde. Den hyppige mangel på dokumentasjon som er angitt i svarene, kan indikere at det er en mangel på legemiddelinformasjon som er relevant for tannleger, og dette bør utredes videre i fremtidige studier.