Biologiske aspekter

Tannens aldring vil være en kontinuerlig prosess fra den bryter fram til den eventuelt tapes eller pasienten dør. Det er først og fremst biologiske forandringer som gjør at endodontisk behandling hos eldre kan være krevende.

Strukturelle forandringer

Det er godt dokumentert at økende alder fører til cellulære og ekstracellulære forandringer i pulpa. Celletettheten i pulpa blir redusert, samtidig som antallet nervefibre og blodkar avtar (10). Mengden av kollagen i pulpa vil derimot tilta (fibrotisering), samtidig som kalsifikasjoner, både diffuse og lokaliserte, blir mer vanlig. Kalsifikasjoner vil kunne være et resultat av normal aldring, men og et resultat av inflammatoriske forandringer i pulpa (11) (figur 1). I denne sammenheng blir ofte pulpasteiner regnet som anatomiske normalvariasjoner, men disse kan tilta i størrelse med alder (12)

Dimensjonelle forandringer

Over tid får man en progressiv lineær reduksjon av pulpavolumet (13,14). Resultatet kan bli en forsnevring og retraksjon av pulpa. Prosessen kan akselereres av irritasjon fra karies, restaureringer og periodontal sykdom. Den vanligste endringen i pulpakammeret i en molar vil over tid være en avflating av pulpakammeret på grunn av dentindannelse i pulpatak og pulpagulv (10) (figur 2).

De anatomiske forholdene i apikalområdet endres også over tid. Dette skyldes i hovedsak sementpåleiringer som er en kontinuerlig prosess (15). Figur 3 viser anatomiske strukturer i apikalområdet. Viktige strukturer er røntgenologisk apeks, foramen apikale, og den apikale konstriksjonen. Sement-dentingrensen indikerer hvor pulpavevet slutter og periodontalt vev begynner. Mens kanaldiameteren reduseres over tid, vil sementpåleiring øke avstanden mellom den apikale konstriksjonen og foramen apikale. Hos yngre individer er avstanden i snitt 0,5 mm, mens den hos eldre i gjennomsnitt har økt til 0,7 mm (15). Mer viktig er det å være klar over at sementpåleiring i apikalområdet vil øke avstanden mellom den apikale konstriksjonen og røntgenologisk apeks. Normalt vil foramen apikale ligge 0,5 - 3,0 mm koronalt for røntgenologisk apeks. Denne avstanden øker ved aldring. Ytterligere vil det bli en liten økning i diameteren på foramen apikale, fra et snitt på 502 ?m ved 18 - 25 års alder til 681 ?m hos de over 55 år (16). Disse anatomiske forandringene kan gjøre det vanskeligere å fastsette riktig renselengde. I tillegg vil trangere kanaler gjøre kanalinstrumenteringen mer komplisert og tidkrevende.

Tilheling

Det er en vanlig oppfatning at tilheling hos eldre er usikker, utilstrekkelig eller forsinket sammenlignet med yngre pasienter. Dette er ikke nødvendigvis riktig. En god blodgjennomstrømning er en forutsetning for normal tilheling. De strukturelle endringene en finner i pulpa vil normalt ikke gjelde blodgjennomstrømning og celletetthet periapikalt (20). Tilsvarende vil moderate vaskulære og bindevevsforandringer hos eldre i liten grad gi dårligere eller ufullstendig tilheling (21). Røntgenologisk kan man heller ikke dokumentere forskjeller i tilheling mellom unge og eldre pasienter etter endodontisk behandling (22). På denne bakgrunn bør ikke alder være noe hinder for konservativ eller kirurgisk endodontisk behandling hos ellers friske eldre pasienter.

Inngrepsformer som pulpateksjon og partiell pulpotomi er godt dokumentert som alternativ terapi på unge tenner for å stimulere videre rotvekst (23). Hos eldre vil nedsatt celletetthet i pulpa og økt mengde kollagen nedsette pulpas evne til reparasjon (10). Dette gjør at slik behandling kan ha dårligere prognose. Likevel kan man tenke seg at slik behandling, fortrinnvis dyp pulpotomi hvor en fjerner mest mulig inflammert vev koronalt, kan være en alternativ terapiform på vitale tenner hos eldre pasienter hvor pasientkooperasjon, som manglende gapeevne og førlighet, kan vanskeliggjøre fullverdig endodontisk behandling (24). Kombinert med at ekstraksjon bør unngås, slik som hos strålebehandlede og hos pasienter på bifosfonater (25), kan pulpotomi i enkelte tilfeller sees på som permanent endodontisk behandling hos eldre.

Diagnostikk

De samme prinsippene ligger til grunn ved undersøkelse og diagnostikk av eldre som hos yngre friske pasienter. Likevel kan helsesituasjonen bidra til at prosedyrene kan ta lengre tid. Dette kan skyldes nedsatt syn, hørsel, førlighet og mental status hos pasienter som kan vanskeliggjøre god kommunikasjon. Behandlingsprinsippene vil også være like for eldre og yngre pasienter. Den generelle helsesituasjonen hos eldre kan i ulik grad bidra til de behandlingsvalg som gjøres. Hovedforskjellen ligger i at eldre vanligvis har gjennomgått langt mer tannbehandling enn yngre. Tannsettet kan være omfattende restaurert, både når det gjelder fyllinger og protetisk terapi, inkludert implantatbehandling. Hos eldre må man derfor i større grad legge vekt på tannsettets generelle historie og status ved behandlingsvalg.

Pulpittsymptomer er ofte mindre uttalt hos eldre pasienter sammenlignet med unge pasienter. Dette kan skyldes redusert pulpavolum og redusert antall sensoriske nerver i pulpa, særlig i dentin (26). Mangel på endodontiske symptomer fra pulpa er derfor ikke uvanlig. Likevel er fravær av symptomer noe en finner uavhengig av alder. Diagnose må derfor baseres på kliniske og røntgenologiske funn. God pasientkommunikasjon og pasientkooperasjon er avgjørende ved slike undersøkelser.

Vitalitetstesting av tenner hos eldre gir ofte mer usikkert resultat enn hos yngre. Unntaket er unge tenner som er i frambrudd (27). Dette kan skyldes både sklerotisering av dentin og cellulære forandringer i pulpa. Det er vist at nerveender er mest tallrike i regulært dentin i tannkronen nær pulpahorn (28). Tertiært dentin, som en ofte finner som et resultat av tidligere behandling er dårlig forsynt med nerver, selv i tannkronen (figur 4) (29). Manglende reaksjon på sensibilitetstesting kan også være resultat av omfattende restaureringer som blokkerer dentinkanalene. Derfor er det knyttet mer usikkerhet til tester med strøm, varme og kulde hos eldre. Elektrisk pulpatesting og elektronisk måling av rotlengde med apekslokator har vanligvis ikke vært anbefalt brukt hos pasienter med pacemaker (30, 31,). Undersøkelser har imidlertid vist at sannsynligheten for påvirkning av moderne pacemakere er liten (32).

Hos eldre pasienter kan rotkanalen være lite synlig røntgenologisk. Dette er normalt og skyldes sekundærdentindannelse. I noen tilfeller kan obliterering av rotkanalen skyldes raskt tiltagende mineralisering på grunn av inflammatoriske forandringer (kalsifiserende metamorfose) (12). Likevel vil det i de aller fleste tilfeller foreligge en pulpastreng selv om den ikke alltid kan sees på røntgenbildet (33). Dette er uproblematisk ved manglende patologi og er først en kompliserende faktor ved nekrose av pulpa og utvikling av apikal patologi. Den eksterne rotanatomi kan ytterligere forandres over tid på grunn av kontinuerlig sementdannelse (34).

Behandlingsplanlegging

Ved behandling av eldre må man i langt større grad ta hensyn til pasientens generelle helsesituasjon. Selv om periradikulært vev synes å tilhele like godt hos eldre som hos yngre pasienter, vil behandlingsplanlegging og prognose på behandling influeres av andre tilleggsfaktorer (35).

Restaureringsmulighetene som foreligger for hver enkelt tann, må tas i betraktning. Tennene kan ha substanstap som vanskeliggjør endodontisk behandling. Omfattende restaureringer som fyllinger, kroner og annen protetisk behandling kan komplisere tilgjengeligheten for endodontisk behandling. Ytterligere vil roterte og tippede tenner, samt periodontal sykdom kunne påvirke behandlingen. Differensialdiagnostiske problemer knyttet til periodontal sykdom og endodontiske infeksjoner er vanlig hos eldre. For tenner med svært usikker prognose kan ekstraksjon være det beste alternativet. Konsekvensene av å miste en tann i molarområdet vil være beskjedne, da tipping av nabotenner og ekstrusjon av antagonsist skjer i svært liten grad (36). Ofte vil en protetisk tannerstatning være unødvendig.

I medisinsk behandlingsplanlegging er det vanlig å planlegge varigheten av behandlingen i forhold til pasientens forventede levetid (37). Dette er i mindre grad akseptert av dagens eldre pasienter som forventer helsebehandling av tilsvarende kvalitet som yngre.

Endodontisk behandling

Lokalisering og instrumentering av rotkanalene er den største tekniske utfordringen ved endodontisk behandling av eldre. Dette skyldes ofte restaureringer og obliterasjoner i kronedelen som kompliserer tilgjengeligheten og kan skjule kanalene (figur 5). Obliterasjoner skyldes kontinuerlig sekundærdentindannelse som følge av naturlig aldring av pulpa (10), og økt dentindannelse på grunn av kroniske irritamenter (figur 1). I overkjevens anteriore tenner vil sekundærdentin dannes fra den palatinale flaten i pulpakammeret (13). På molarer vil den største avsetning skje i pulpagulvet i kronedelen (38). God tilgang med fjerning av koronale restaureringer, bruk av peilerøntgenbilder og operasjonsmikroskop vil ofte være nødvendige hjelpemidler for å lokalisere rotkanalene. Attrisjon, abrasjon og erosjon eksponerer dentin gjennom en sakte prosess som fører til dannelse av irritasjonsdentin og sklerotisering av dentinkanaler (39). Irritasjonsdentin dannes også som et resultat av karieslesjoner og restorative prosedyrer når odontoblastene opprettholder sin funksjon. Sklerotisering i kronedelen skyldes mild irritasjon av odontoblastene og blir ansett som en forsvarsmekanisme i pulpa. Derfor ses sklerotisk dentin ofte under kronisk karies, restaureringer og steder med attrisjon. Sklerotisering gjør at dentintubuli lukkes, noe som senker permeabiliteten i dentin (40). Kalsifiserende prosesser assosiert med normal aldring virker klinisk å være av en mer lineær type enn den som oppstår i yngre tenner som en respons på inflammatoriske forandringer. Laterale og aksessoriske kanaler kan kalsifisere slik at deres kliniske betydning reduseres. Sklerotisering som skjer apikalt i roten, gjør rotdentin nærmest impermeabel både for bakterier og desinfeksjonsmidler (17).

Endodontisk kirurgi

Vurderinger og indikasjoner for endodontisk kirurgi vil være de samme for eldre pasienter som for yngre individer. Generelt vil forekomsten av endodontisk sykdom være økende med alderen. Dette skyldes at endodontiske komplikasjoner i hovedsak er en følgetilstand av tidligere gjennomført behandling. Bein- og bløtvevskirurgi hos eldre kan i hovedsak utføres med like stor forutsigbarhet som hos yngre, selv om tilheling kan gå noe saktere (21). Tradisjonelt har man vært tilbakeholden med oralkirurgisk behandling av eldre som mottar antikoagulasjonsbehandling. Nyere retningslinjer, hvor en følger gjeldende normer (INR-verdier < 2 - 3), viser at man ved normale endodontisk-kirurgiske prosedyrer kan oppnå god blødningskontroll selv hos slike pasienter (41). I noen tilfeller vil det likevel være riktig å samarbeide med pasientens fastlege for å regulere den antikoagulerende behandlingen.

Restaureringshensyn

Hos eldre, som hos yngre pasienter, kan kvaliteten av den koronale forseglingen være avgjørende for den endodontiske langtidsprognosen (42). Ofte vil rotfylte tenner hos eldre ha behov for protetiske restaureringer med eller uten stiftretensjon. Manglende tenner øker bittbelastingen på det gjenværende tannsett med rotfrakturer som mulig resultat. Ytterligere vil periodontal sykdom med økt krone-rot-ratio gjøre tennene mer utsatt for horisontale krefter under belastning (43). Gingivale retraksjoner og rotkaries er et problem hos eldre (44). Dette skyldes en kombinasjon av periodontal sykdom, munntørrhet og dårligere munnhygiene. Fra rotoverflaten er det kort vei inn til pulpa. Dette øker sannsynligheten for eksponering av pulpa eller kontaminering av allerede rotfylte kanaler. Selv om det er vist at en teknisk god rotfylling kan motstå bakteriekontaminasjon over tid, er det viktig å unngå sekundærinfeksjon og fare for utvikling av apikal periodontitt (45). Restaurering av tenner hos eldre pasienter fortjener derfor minst like stor oppmerksomhet som hos yngre pasienter.

Konklusjon

Endodontisk behandling hos eldre skiller seg prinsipielt ikke fra tilsvarende behandling hos yngre pasienter. Likevel vil en måtte ta hensyn til medisinske forhold ved behandling av en del eldre pasienter. Ytterligere vil aldringsforandringer i tenner kunne gjøre den endodontiske prosedyren mer teknisk utfordrende. Andelen av eldre er økende i befolkningen. Flere eldre beholder egne tenner livet ut og ønsker også optimal behandling. Økt kompetanse hos tannlegen er derfor nødvendig for å imøtekomme det økte behovet for endodontisk behandling hos eldre.