Målingar

Det vart utarbeidd ein journal for kvar deltakar der ein registrerte lommedjupn, blødingsindeks, plakkindeks, bakterieprøvesvar og avstanden frå gingivale kant av kjeveortopedisk apparatur til margo gingiva. Målingane vart utførte etter påsetjing av fast apparatur av to kalibrerte studentar (M.Ø. og I.E.S.) ved starten av behandlinga og etter gjennomsnittleg 12 månader på alle pasientane i test- og kontrollgruppa.

Dei ulike variablane vart registrert på følgjande måte:

a) Lommedjupn vart målt på 4 flater (palatinalt/lingualt, bukkalt, mesialt og distalt) og djupaste lomme i heile millimeter (mm) vart notert. Vart det målt ei lomme mellom to verdiar, noterte ein konsekvent den høgaste verdien. Alle målingane vart gjort med LM Dental lommedjupnmålar med 2 mm intervall og 3 mm som den lågaste noterte verdien.

b) Bløding vart notert på statusblad som raude prikkar ved dei flatane som hadde bløding etter lommesondering og blødingsindeksen var blødingsflater i prosent av totale flater.

c) Plakkindeksen vart kalkulert som plakkflater i prosent av totale flater etter innfarging med Butler Redcot tablett. Tannflater med tydeleg rosa farge vart notert og plakkprosenten kalkulert.

d) Gjennomsnittleg avstand frå gingivale kant av kjeveortopedisk apparatur til margo gingiva vart målt i mm med linjal etter påsetjing av fast apparatur (Figur 1). Verdien i næraste heile millimeter vart notert på eigen tannstatus i journalen. I denne artikkelen vil ein berre referere resultat frå målingar front underkjeve som viste dei største endringane.

e) Ved starten av behandlinga og etter 12 månader vart det tatt bakterieprøvar med to sterile papirspissar med storleik #35. Før papirspissane vart plassert i bukkale sulkus på 13, 21 og 41 i 30 - 40 sekundar, vart området nøye tørrlagt og alt supragingivalt plakk fjerna. Papirspissane vart så senka ned i PRAS (prereduced anaerobically sterilized) dentalt transportmedium (Anaerobe Systems, Morgan Hill, CA) og sendt til Mikrobiologisk Diagnostisk Service, Institutt for Oral Biologi, Odontologisk Fakultet, UiO, for analyse etter standardisert «checkerboard DNA-DNA hybridiseringsteknikk. Dei mikrobiologiske prøvane vart analysert med tanke på å påvise bakteriar tilhøyrande det raude komplekset (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia), bakteriar i det oransje komplekset Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum subsp. nucleatum/subsp. polymorphum/subsp. vincentii (vart registrert som ei gruppe), Parvimonas micra og Prevotella nigrescens og Aggregatibacter actinomycetemcomitans.

Hygieneinstruksjon

Ved starten av behandlinga fekk alle pasientane i test- og kontrollgruppa same standardiserte hygieneinstruksjon i tannlegestolen. Testgruppa vart undersøkt, rettleia og instruert etter 1, 3, 6, 9 og 12 månader, medan kontrollgruppa fekk same rettleiing og instruksjon ved start og ved 12 månader. Begge gruppene fekk munnleg rettleiing etter individuelt tilpassa behov ved dei vanlege kjeveortopediske behandlingskontrollane over 12-månaderperioden.

Behandlingsstart

Etter journalopptak og påsetjing av kjeveortopedisk apparatur fekk alle pasientane fylgjande hygieneinstruksjon:

• Dei fekk utlevert naudsynte hjelpemidlar i ein hygienepakke som Tandex solobørste, TePe interdentalbørstar 0,4 mm, Oral-B «superfloss» tanntråd, voks til bruk som verning på klossane og ein brosjyre utarbeidd ved Universitetet i Bergen, seksjon for kjeveortopedi, som visar ulike pusseteknikkar samt Butler Redcot diaplakk tablettar til heimebruk.

• Pasientane vart tilrådd å skylje dagleg med 0,05 % fluor, samt pusse tennene med fluortannkrem. Dei fekk sjølv velje kva tannbørste dei ville bruke.

• Ved hjelp av modell og brosjyre forklara ein tannasin oppbygging, kor viktig det er med ein god dagleg munnhygiene og kva konsekvensar dårleg reinhald kan ha.

• Plakkfunn etter farging vart vist i speil og vanskelege risikoområde påvist.

Føresette vart oppmoda til å vera med ved kvart besøk slik at dei kunne hjelpe til med gjennomføring og kontroll av dagleg munnhygiene.

Kjeveortopedisk materiale

Ved start av behandlinga vart det pålimt fast apparatur (Damon, Ormco Coporation, USA) med bonding (Reliance Ortho Products Inc, USA) frå sjuar til sjuar eller seksar til seksar i over- og underkjeven.

Statistiske metodar

Styrkerekning ut frå eit utval basert på 30 pasientar og med eit signifikansnivå på 0,05, gir denne studien ein styrke på 78 % for å påvise ein sann skilnad i lommedjupn på 1,0 mm mellom gruppene.

For å beskrive kliniske data vart gjennomsnitt og standardavvik rekna ut for variablane plakkprosent, blødingsprosent og gjennomsnittleg avstand frå gingivale kanten av apparatur til margo gingiva. Dette vart gjort ved alle tidspunkt og for begge grupper. Frekvensfordeling (i prosent) av lommedjupn < 3 mm og 3 mm vart kalkulert og tabulert.

I vidare statistiske testar brukte ein variansanalyse med repeterte målingar. Dersom den generelle testen gav signifikant utslag på 5 % nivå, vart det utført multiple samanlikningar mellom gruppene på ulike tidspunkt og mellom dei ulike tidspunkt for begge gruppene. Signifikansnivået vart justert etter talet på samanlikningar (Bonferronis korreksjon). For å teste endringar i frekvensen (i prosent) av lommedjupn 3 mm i kvar gruppe, vart Wilcoxons forteikntest brukt. Skilnaden mellom grupper ved ulike tidspunkt vart testa ved hjelp av Mann-Whitneys U test.

McNemars test vart nytta til å teste endringar i bakteriemengde mellom start og 12-månader for test- og kontrollgruppa separat, medan c2-testen/Fishers eksakte test vart nytta til å teste skilnader i bakteriemengde mellom dei to gruppene ved dei to tidspunkta. I analysane brukte ein statistikkprogrampakken SPSS, versjon 15.

Materiale og metode

Frå august 2009 til desember 2009 vart 36 ungdommar med behov for fast kjeveortopedisk apparatur i begge kjevar rekruttert til denne prospektive, kliniske 12-månader studien. Deltakarane vart tilfeldig fordelt til ei kontrollgruppe eller ei testgruppe med 18 personar i kvar. For å få tilnærma lik kjønnsfordeling, vart jenter og gutar jamt fordelt. Likevel viste begge gruppene ein skeivfordeling med høvesvis sju gutar og elleve jenter i testgruppa og åtte gutar og ti jenter i kontrollgruppa. Ved starten av behandlinga var gjennomsnittsalder for deltakarane 12 år og 7 månader i begge grupper. I løpet av studien valde to deltakarar å trekkje seg; ein i test- og ein i kontrollgruppa. Ved 12-månaders kontrollen var det vidare fire pasientar som ikkje møtte; ein i test- og tre i kontrollgruppa. Resultata frå denne studien er difor basert på kliniske data frå 30 deltakarar; 16 i testgruppa og 14 i kontrollgruppa. For best mogeleg å validere resultata hadde det vore ynskjeleg med ei større deltaking enn 30 personar og at gruppene var balansert i høve til malokklusjon, karieserfaring og sosio-økonomiske tilhøve. Men styrkerekning ut frå eit utval basert på dette talet og med eit a-verde på 0,05, indikerer at denne studien har ein styrke på 78 % for å påvise ein sann skilnad i lommedjupn på 1,0 mm mellom gruppene. Den kliniske delen av denne studien vart utført av to fjerde-/femteårs tannlegestudentar og alle pasientregistreringar vart utført etter ein innleiande pilotkalibrering på pasientar med fast apparatur under rettleiing av spesialist i kjeveortopedi og periodonti. Det er likevel grunn til å tru at målingar med apparatur på plass viser ein viss grad av intra- og interindividuell variasjon.

Plakk og bløding

Tidlegare utførte forskingsprosjekt har konkludert med at hyppig hygieneinstruksjon fører til betre gingivale tilhøve (19, 22, 23). Ein studie som inkluderte 150 pasientar under kjeveortopedisk behandling, synte at pasientar som fekk gjennomført hygieneopplæring og instruksjon under tilsyn av klinikkpersonell, hadde mindre plakk og gingival inflammasjon etter 4 veker enn personar som berre hadde fått verbal hygieneinformasjon (19). Vår hypotese var difor at me ville finne liknande tendens i materialet vårt. Dette var ikkje tilfellet. Resultata frå denne studien syner ingen signifikant skilnad i plakk- og blødingsprosent mellom test- og kontrollgruppa ved 12 månader. Testgruppa viste ein reduksjon i plakkprosent frå start til 6 månader, men så ein auke mot kontrollen ved 12 månader. Dette samsvarar med andre undersøkingar som og syner at ein får ein midlertidig reduksjon av plakk og forbetring av gingivale tilhøve etter 5-månader med kjeveortopedisk behandling etter ekstra hygienetiltak (25). Denne tendensen kan hengja saman med at deltakarane ved starten av behandlinga var mottakeleg for aktiv motivasjon og instruksjon. Men at den positive innstillinga dala og etter kvart gjekk over i likesæle med dårleg tannstell som resultat. Ein studie utført i England frå 1981 til 1984 undersøkte munnhygienen til ei gruppe ungdommar mellom 12 og 15 år (26). Studien rapporterte ein signifikant betring i munnhygiene over tid og at dette truleg kunne tilskrivast at deltakarane vart eldre, meir motiverte og tilegna seg auka kompetanse (26). Resultata frå studien vår syner ikkje ein generell betring i munnhygiene over tid og heller ikkje ein hygienegevinst i testgruppa samanlikna med kontrollgruppa. Sjølv med auka motivasjons- og instruksjonsinnsats, indikerer våre funn ei heller laber interesse for munnhygiene hjå 12-åringar i Sunnhordland.

Åtferdsendringar er samansette og komplekse prosessar, og ein kan bruka ulike modellar for å forklare åtferd. Modellen «Theory of Planned Behaviour» (27) har tidlegare vore nytta til å forklare tannhelseåtferd hjå ungdom (28). Teorien tek utgangspunkt i at haldningar, «subjektive normer» og meistringsforventningar fører til intensjonar som over tid gjev åtferdsendringar (28) og at desse vert påverka av miljøet og personar i omgjevnadene (27). Modellen syner at det ikkje er tilstrekkelig med god informasjon om tannhelsevanar dersom det til dømes i ungdomsmiljøet ikkje er attraktiv å pusse tennene eller bruke tanntråd (28). Går subkulturelle normer og impulsar i retning av å ikkje stelle pent med tennene, kan fagleg informasjon vere fåfengt. Ein studie på 12-åringar utført i Oslo syner at ungdommar generelt har lite kunnskap om plakk, gingiva og tannkjøtsjukdommar (29). I denne studien, fekk deltakarane først nøye instruksjon i bruk av naudsynte hjelpemidlar. Ulike metodar som (a) munnleg og skriftleg informasjon, (b) instruksjon på modell og (c) i munnen på deltakarane vart nytta for å formidle denne kunnskapen. Deltakarane fekk også prøve på seg sjølv under profesjonell rettleiing. Tilbakemeldingar frå deltakarane i testgruppa indikerer likevel at bruken av ekstra hjelpemidlar utover vanleg tannbørste ikkje vart vanleg ved det daglege reinhaldet. Vår og andre studiar har vist at tradisjonell motivasjon ikkje fungerar særleg godt og at det er naudsynt med andre hjelpemidlar enn berre tannbørste for å få eit optimalt reinhald hjå unge pasientar som er under behandling med fast kjeveortopedisk apparatur (30).

Undersøkinga «Voksen i år 2000» samla inn informasjon om bruk av tanntråd hos 970 15-åringar i Hordaland i 1992. Berre omlag 20 % av jentene og 9 % av gutane opplyste at dei brukte tanntråd dagleg. Dei som ikkje brukte tanntråd grunngav dette med at tida ikkje strakk til eller at det var vanskeleg å hugse. Fleire hadde òg avgrensa tiltru til eigne ferdigheitar med tanntråd (28). Ein studie på hygieneåtferd i den vaksne norske befolkning viser at det er lite bruk av andre hygienehjelpemiddel enn tannbørste og at dagleg reinhald mellom tennene stort sett vert forsømt (31). Desse funna stør undersøkinga vår. Bruken av andre hjelpemidlar enn tannbørste er lite utbreidd både mellom vaksne og born og det er rimeleg å tru at det er vanskeleg å få born under kjeveortopedisk behandling til å bruke «superfloss», mellomromsbørste og solobørste dagleg utan bruk av større ressursar enn det som var praktisk mogeleg i studien vår.

I testgruppa vart det registrert ein signifikant auke i blødingsprosent frå start til 12 månader. Auken kan sjåast i samanheng med ein liten auke i plakkprosent over tid frå 50,9 % til 52,8 %. Plakk langs gingiva fører til gingivitt og auka bløding. Mange av deltakarane utvikla kronisk gingivitt under behandlingsperioden og dette er som kjent også relatert til mikrobiologisk flora assosiert med periodontitt (10). At talet på pasientar positive for P. gingivalis auka over tid og at endringa var signifikant for kontrollgruppa (p = 0,02), understøttar dei kliniske endringane i retning av ein byrjande periodontittutvikling.

Deltakarane i begge gruppene hadde før påsetjing av fast apparatur dårleg reinhald. Ved start var den gjennomsnittlege plakkprosenten på over 50 % for begge gruppene. Den store skilnaden mellom plakk- og blødingsprosent kan truleg forklarast ved at undersøkjarane ikkje har klart å sondere til botnen av sulkus/lomme. Påsetjing av fast apparatur har gjort sondering vanskeleg særleg bukkalt og interdentalt. Blødingsprosenten auka litt over tid i begge gruppene, men den lave prosenten samanlikna med plakkprosenten kan altså skuldast ein heller overflatisk sulkussondering.

Gjennomsnittleg avstand frå gingivale kant av apparatur til margo gingiva og lommedjupn

Den minka avstanden frå kant av apparatur til margo gingiva skuldast svelling av gingiva. Dette er mest truleg ein konsekvens av auka plakkmengd ved dårlig munnhygiene og bruk av fast apparatur. Sjølv pasientar med god munnhygiene kan få svelling av gingiva under behandling med fast apparatur (32 - 34). Flytting av tenner kan føre til opphoping av gingiva òg redusert avstand mellom gingivale kant av kjeveortopedisk apparatur og margo gingiva (33). Front underkjeve viste størst reduksjon mellom start og 12 månader både for test- og kontrollgruppa. I testgruppa vart avstanden redusert med 0,4 mm og i kontrollgruppa med 0,7 mm. Resultatet samsvarar med ei tidligare undersøking der ein også målte største gingival svelling i underkjeve front (35).

Frekvensen av interdentale lommer i prosent større enn 3 mm viser ikkje signifikant skilnad mellom gruppene ved start eller etter 12 månader. Internt i gruppene var det derimot ein signifikant skilnad over tid. Det kan vere fleire ulike forklaringar på kvifor talet på lommer større enn 3 mm har auka i løpet av det første året etter påsetjing av fast apparatur. Plakk vil gje ein inflammatorisk respons som fører til gingival svelling, løysing av kontaktepitelet frå tanna og etablering av ei ekte tannkjøtlomme (20,36). Det kan også oppstå pseudolommer når ein flyttar tenner med fast apparatur ved at ein får ein opphoping av gingiva interdentalt (33,37). Ein kan sjå på lommedanning og avstanden frå den gingivale delen av kjeveortopedisk apparatur til gingiva i samanheng når ein skal avgjere om ein har hatt eit reelt festetap eller om ein har fått danna pseudolommer. Den generelle tendensen er at avstand mellom kjeveortopedisk apparatur og margo gingiva har minka. Dette kan tyde på at auken i lommedjupne i det store og heile skuldast svelling av gingiva og danning av pseudolommer heller enn tap av feste. Ein tidligare studie syner at kjeveortopedisk behandling med fast apparatur svært sjeldan fører til permanent tap av periodontalt feste, men at dei gingivale tilhøva kan verta forverra under behandlingsperioden (35).