Materiale og metode.

Nylig ekstraherte visdomstenner fra begge kjever ble innsamlet fra en oralkirurg i privat praksis og Klinikk for spesialbehandling (Oral kirurgi og oral medisin), Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo. Alle tenner som ble fjernet in toto i en viss periode, ble inkludert. Forfatterne hadde ingen informasjon om donor. Tennene ble konservert i 4 % formalin kort tid etter ekstraksjon. Tilsetting av formalin og lagring ved værelsestemperatur ødelegger DNA (13 og dette bidrar til å sikre donors anonymitet. Tenner med nedkarierte kroner og store åpenbare kaviteter ble ekskludert. I utgangspunktet ble 106 tenner inkludert, men elleve tenner ble ekskludert etter nærmere inspeksjon på grunn av iatrogene skader eller kariøse lesjoner på bukkal- eller lingualflater som kunne avtegne seg røntgenologisk over områder som skulle diagnostiseres. Totalt ble 95 tenner inkludert i undersøkelsen.

Tennene ble røntgenfotografert med palatinal/lingualflaten i kontakt med filmen (Kodak Ektaspeed Plus, Eastman Kodak Company, Rochester USA) med et Planmeca Intra apparat (Planmeca Oy, Helsinki). Eksponeringsparametre var rørspenning på 63 kV, rørstrøm 8mA og eksponeringstid på 0,25 s. Avstand fra anode til konusenden var 32 cm. Ti millimeter pleksiglass ble brukt som bløtvevs «ekvivalent» materiale. Filmene ble fremkalt umiddelbart med en automatisk framkallingsmaskin (NOVA XR 24, Dürr Dental, Bietigheim-Bissingen, Tyskland). Tennene ble pusset med profypasta og skylt i vann.

Tennene ble undersøkt visuelt av to tannleger som på forhånd var kalibrerte i bruk av begge indeksene. Tennene ble skåret etter Espelid og Tveits indeks (figur 1) og Ekstrands indeks (tabell 1). Hver av observatørene registrerte sine diagnoser uavhengig av den andre. Begge indekser ble brukt ved samme undersøkelse, men det ble systematisk vekslet mellom hvilken indeks som ble anvendt først.

Lys fra operasjonslampe (KaVo 1040, KaVo Dental Biberach/Riß, Tyskland) og tannlegelupe (2,5 x forstørrelse) ble brukt ved den visuelle undersøkelsen. Fissurene ble ikke sondert, men eventuelle rester av misfarget, organisk materiale i fissuren ble fjernet med sonde. Ved avsluttet undersøkelse av den enkelte tann ble diagnosene sammenliknet. Ved uoverensstemmelse mellom operatørene, ble tennene inspisert med opptil 12,5x forstørrelse med et operasjonsmikroskop (Zeiss OPmi 9-fc, Carl Zeiss international, Oberkochen, Tyskland) og konsensus ble oppnådd gjennom diskusjon før oppboringen startet for histologiske validering. For validering ble dybden på lesjonen registrert av samme operatører ved at emalje og dentin ble slipt vekk parallelt med fissurens vertikale utstrekning mot det mest kariøse punktet i okklusalflaten . Begge forfatterne deltok i valideringen og endelig dybde ble fastsatt ved konsensus. Vannavkjølt, sylinderformet diamantbor i turbin ble brukt og forsiktig fjerning av tannsubstans ble foretatt inntil lesjonens største utstrekning mot pulpa var nådd. Prepareringen ble utført med visuell kontroll i operasjonsmikroskop. Det ble åpnet til pulpa under oppboringen og lesjonens dybde ble estimert i forhold til hele tykkelsen av emalje og dentin. Fargeforandringer i emalje og dentin ble registrert. Oppbløtt dentin ble notert dersom det ble registrert sondeheng. Lesjonenes utstrekning i pulpal retning ble registrert i henhold til graderingen i tabell 2.

Kriterier for å registrere kariøse forandringer ved oppboring i emalje var hvitlige, krittaktige områder, eller annen misfarging og eventuelt kavitetsdannelse. I dentin var det kavitetsdannelse og/eller oppbløting (sondeheng). Misfarget dentin uten oppbløting (ikke sondeheng) var således ikke tilstrekkelig for å registrere dentinkaries.

Tennene ble fotografert jevnlig under oppboringen. Eksponeringsvariabler var naturlig størrelse 1: 1 med blender 22 og hastighet 1/60s. Utstyret besto av Fuji Finepix 2 pro digital kamera (Fujifilm, Tokyo, Japan) med en AF Micro Nikkor linse med brennvidde 105 mm (Nikon Imaging Inc. Japan) og en Nikon Macro SB-29s blits.

Observatørene var på forhånd kalibrert med et databasert treningsprogram i røntgenkariesdiagnostikk (Digital interaktiv læring) (14). Tre observatører gransket røntgenbildene i randomisert rekkefølge ca. tre måneder etter valideringen. Observatørene brukt en Mattson betraktningskikkert med 2x forstørrelse og 3x3 cm lysåpning (Dental X-ray, København, Danmark). Observatørene registrerte okklusalkaries basert på graderingen i tabell 3. Diagnostikken ble repetert etter et intervall på minst 2 måneder. Det ble beregnet en endelig røntgenskår ved å bruke medianverdien av graderingene fra den første undersøkelsen til hver av de tre observatørene.

Resultater

Tabell 4 er en krysstabell som viser visuelle kariesskår for 95 okklusalflater hvor de to indeksene som undersøkes er stilt opp mot hverandre i en krysstabell. De okklusalflatene som fikk lave skår på Espelid og Tveit indeksen fordelte seg over flere skår på Ekstrands indeks. Det laveste kariesskåret ET1 fordeler seg på skårene 1 eller 2 når Ekstrands indeks anvendes. Tilsvarende fordeler ET2 skårene seg over skårene 2 og 3 på Ekstrands indeks. Tabellen viser at alle ET3 (liten kavitetsdannelse) skår fikk skår EK3 på Ekstrands indeks. Tabell 5 viser hvordan kariesdiagnosene for Ekstrands indeks fordeler seg ved validering (oppboring). Tilsvarende krysstabell for Espelid og Tveits indeks vises i Tabell 6.

Variasjonen mellom ulike observatører var relativt lik for de to indeksene. Kappa for interobservatør enighet for de visuelle diagnosene var 0,50 for Ekstrands indeks og 0,52 for Espelid og Tveits indeks. ICC for Ekstrands indeks var 0,72 mellom de to observatørene og tilsvarende verdi 0,83 for Espelid og Tveit sin indeks. Før konsensusdiskusjonen var det full enighet om skårene for 57 av 95 okklusalflater når Ekstrands indeks ble brukt og for 60 flater ved bruk av Espelid og Tveit sin indeks.

I Tabell 7 ses fordeling av røntgendiagnosene i relasjon til kariesangrepets dybde ved validering. Det ble kun registrert positive røntgendiagnoser i dentin fordi røntgendiagnostikk i emalje er usikker. Av 31 emaljelesjoner (H1 & H2) ble 11 registrert ytterst i dentinet røntgenologisk. Av 27 lesjoner ytterst i dentinet (H3) ble 18 registrert i dentinet røntgenologisk, og 4 av disse dypere enn de i virkeligheten var. Alle de 19 dype dentinlesjoner (H4 & H5) ble registrert røntgenologisk i dentinet.

For røntgenregistreringene fra 3 granskere var kappaverdi for intraobservatør enighet 0,57 og 0,49 for interobservatørenighet.

Tabell 8 viser sensitivitet, spesifisitet og Youdens J for de to kariesindeksene ved to ulike grenseverdier for positiv kariesskår (referanse standard er oppboring H2 eller H3). To ulike måter å dikotomisere valideringskår er brukt, henholdsvis H2 eller H3. Den høyeste Youdens J for diagnostikk av dentinkaries (H3) ble oppnådd ved Ekstrands indeks skår 3 eller høyere (0,59), og Espelid og Tveits indeks skår 2 og høyere (0,54). Forskjellene mellom indeksene med hensyn til Youdens J var ikke statistisk signifikante (p>0,05).

Diskusjon

Om en lesjon skal behandles non-operativt eller operativt er i stor grad avhengig av lesjonens omfang (17). Det er derfor viktig å vite om en indeks basert på visuell bedømmelse, avspeiler kariesangrepets alvorlighetsgrad slik det fremgår av validering ved oppboring eller røntgen. Denne undersøkelsen er utført på ekstraherte tenner, og resultatene er ikke nødvendigvis representative for en klinisk situasjon.

Materialet i undersøkelsen besto av nylig ekstraherte 3. molarer fra unge voksne. Spørsmålet vil være om disse tennene har en kariesutvikling som er typisk også for andre tenner i tannsettet. En kan ikke se bort fra at dårligere tilgjengelighet som begrenser renhold og eksponering for fluortannpasta kan gi raskere kariesutvikling. Imidlertid er det generelt slik at kariesutviklingen i de første årene etter erupsjonen er raskere (18). Men likevel må det tas et forbehold om at okklusalflaten på bakerste molar ikke nødvendigvis er representativ for kariesutvikling på tilsvarende flater fremover i tannrekken. I denne undersøkelsen hadde 46 av 95 okklusalflater dentinkaries (tabell 5 og 6). Dette er en høy forekomst, men sensitivitet og spesifisitet er i prinsippet uavhengig av prevalens. På den andre siden vil disse verdiene være sterkt knyttet til hvordan karieslesjonene i materialet fremstår det vil si at store og dype lesjoner lar seg lettere registrere enn grensetilfeller. I denne undersøkelsen er alle alvorlighetsgrader representert (Tabell 5 og 6).

Kariesvalideringen som ble brukt som referanse ved sammenlikningene, ligger nært opp til klinikerens definisjon når kariøst vev fjernes før kaviteten fylles. Oppbløting av dentinet ble verifisert ved sondeheng. Hardt, misfarget dentin ble ikke regnet som kariøst (19, 20). Sondeheng og visuell inspeksjon av kaviteten er en vanlig måte å vurdere om ekskaveringen av kariøst vev er tilfredsstillende (21) og metoden er også brukt som validering i andre studier av okklusalkariesdiagnostikk (22, 23).

Den største utfordringen ved inspeksjon av okklusalflaten kan være å bedømme om en moderat lesjon bedømt klinisk omfatter dentin eller ikke. «Å skue hunden på hårene» er det advart mot, men når det gjelder okklusalkaries så er det rimelig god sammenheng mellom det som vises på overflaten og validering ved oppboring. Litt mer usikkerhet er knyttet til de lave kariesskårene på begge indekser (tabellene 5 og 6). Tannleger tenker ulikt ved usikkerhet (23, 24), noen vil være helt sikre før de registrerer karies, mens andre har lettere for å sette en positiv kariesdiagnose. Dette gir konsekvenser for omfanget av over- og underregistreringer. Slike variasjoner er spesielt viktig å være klar over dersom det handler om fyllingsterapi. Uansett indeks så finnes det i vårt materiale eksempler på okklusalflater som visuelt får diagnosen kariesfri, men likevel viser seg å ha dyp emaljekaries og i ett tilfelle med også oppbløting i dentin (tabellene 5 og 6). Dette bekrefter at okklusalkariesdiagnostikk kan være vanskelig også når observatøren har optimale forhold. Reproduserbarheten ved kariesregistreringene i denne undersøkelsen må sies å være relativt lav sammenliknet med andre studier som oppgir verdier for dette (5). Selv om kappaverdier og ICC er noe høyere for Espelid og Tveit indeksen, virker det ikke som om kliniske fotos reduserer variasjonen mellom observatørene i særlig grad. Intraobservatør variasjon ble ikke undersøkt.

Det fremgår av Tabell 8 at skår 2 på Espelid og Tveit indeksen og skår 3 på Ekstrands indeks hadde høyeste Youdens J for karies validert i dentin. Youdens J representerer en samlet vurdering hvor grad av under- og overregistrering reduserer verdien. Youdens indeks lik 1 representerer feilfri diagnostikk, men dette forekommer ikke i den kliniske virkelighet. Forholdet mellom sensitivitet og spesifisitet ved diagnostisering av dentinkaries, var noe forskjellig for de to indeksene. Det fremgår av tabellen at ved EK>3 ligger sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 0,67 og 0,92. Det vil si at det er relativt liten fare for overregistrering, mens en tredjedel av dentinlesjonene ikke blir identifisert. Tilsvarende resultater for ET>2 er sensitivitet på 0,76 og spesifisitet på 0,78. Går vi et skår opp til ET3 har vi en meget god spesifisitet (0,98), men sensitiviteten synker til 0,48. Dvs. at ved Espelid og Tveits indeks 3 eller høyere, identifiserer vi kun halvparten av lesjoner med oppbløting i dentin riktig. Resten har fått et lavere skår. Eksempelvis betyr dette at dersom en legger grensen på operativ fyllingsterapi på ET3 så fører den høge spesifisiteten til at få flater overbehandles, men ikke alle dentinlesjoner blir fylt. Anvendes EK>3 så blir flere dentinlesjoner fylt, men også flere flater som ikke skulle ha behandling. Omfanget av overbehandling øker med lavere prevalens.

På grunn av anatomiske forhold og Mach-bånd-effekt, er det meget vanskelig å diagnostisere okklusalsalkaries i emalje på røntgenbilder (25, 26). Det er en tendens til overregistrering av karies i dentinet ved emalje-dentingrensen (23). Dette er i overensstemmelse med våre funn (Tabell 7). SBU-rapporten konkluderer med at røntgendiagnostikk har lav sensitivitet for karies i emalje og dentin og innebærer derfor fare for underregistrering (5). Kombinasjonen av visuell-taktil undersøkelse og røntgen gir større sannsynlighet for at en positiv diagnose er riktig enn metodene hver for seg (27 - 29).

Ismail vurderte 29 ulike indekser for registrering av okklusalkaries og vurderte dem etter strenge kriterier (30). Ekstrands indeks er en av de fem diagnostiske metodene som fikk høyest skår. Selv om Ekstrands indeks har vist seg å være valid til vitenskapelige formål, kan den være noe mer problematisk ved bruk i klinikken. Delvis fordi den er tidkrevende å lære, noe forfatteren også skriver (31). ICDAS er en relativt ny indeks som er basert på Ekstrands indeks (20, 32). Indeksen har fått betydelig utbredelse i epidemiologiske undersøkelser. Indeksen kan synes tungvint i daglig praksis, men det skal understrekes at forfatterne ikke har personlig erfaring med bruk av indeksen.

Nyere metoder slik som Diagnodent fra KaVo (KaVo Dental Biberach/Riß, Tyskland) er basert på laser. Bader og medarbeidere konkluderer at Diagnodent har tydelig høyere sensitivitet sammenlignet med visuelle metoder og røntgen. Men metoden har begrenset verdi brukt alene på grunn av økt fare for falske positive diagnoser (33).

Denne undersøkelsen viser begrensinger ved diagnostikk av okklusalkaries ved bruk av visuelle metoder. Den største utfordringen ligger i diagnostikk av små kariesskader hvor det synes å være en tendens til underregistrering. Bruk av røntgen kan være til god hjelp spesielt ved diagnostisering av dyp dentinkaries.

Det synes som om Ekstrands indeks og Espelid og Tveit indeksen ikke skiller seg vesentlig når det gjelder validitet eller observatørvariasjoner ved diagnostikk av okklusalkaries. Espelid og Tveit indeksen kan ha den fordel at den er enklere å bruke rent pedagogisk på grunn av fotos som illustrerer alvorlighetsgradene.

Takk

Forfatterne vil takke Klinikk for spesialbehandling (Oral kirurgi og oral medisin) ved Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Oslo, og oralkirurg Bjarte Grung for hjelp ved innsamling av tannmateriale.