Materiale og metode

Alle journaler ved Haukeland universitetssykehus med NCSP-behandlingskode EGA00: artroskopi av kjeveledd, ble gått igjennom manuelt. Følgende ble inkludert i studien: Alle med journalopplysninger om preoperativ undersøkelse, operasjonsbeskrivelse og postoperative oppfølgingsnotater etter 3 måneder eller lenger. I tillegg var det krav om at det i siste notat skulle foreligge opplysninger om utviklingen av smerte og gapevansker. I den utstrekning det fantes opplysninger i journalene ble disse registrert som det fremgår av resultatene. Rutineoppfølging for disse pasientene er klinisk kontroll etter en og 6 måneder. Observasjoner fra siste journalførte kontroll ble registrert. Hos 17 pasienter ble det utført bilateral artroskopi. Hos disse ble bare det leddet som først ble artroskopert, registrert.

Artroskopiene ble utført i generell intubasjonsnarkose med et R Wolf 2,9 mm artroskop med 25° optikk. Det ble ikke brukt lokalanestesi, systemiske steroider eller antibiotika. Microtupfer eller skumgummipropp ble lagt inn i ytre øregang for å beskytte trommehinnen. På en linje fra tragus til laterale øyevinkel ble innstikksted markert 12 mm fra tragus og 2 mm inferiort for linjen. En skarp trokar med hylse ble ført inn gjennom en kort vertikal incisjon, videre gjennom laterale leddkapsel, samtidig som assistenten åpnet og dro frem underkjeven. Etter skifte til stump trokar ble temporale leddflate i øvre leddkammer palpert. Avløpskanyle ble så anlagt ca 5mm inferiort og fortil, denne ble testet med retrograd og senere normal gjennomskylling av Ringer lactat. Optikken ble deretter satt inn i hylsen, og leddflatene ble inspisert under irrigasjon. Figur 1 viser optikk og hylse, samt avløpskanylens plassering på pasient. Hyperemi i bløtvevet, fibrøse adheranser og fibriller over leddspalten og eventuelle bruskdefekter ble registrert. Adheranser ble løsnet blindt mekanisk, og det ble deretter etterskylt. Totalt gjennomskyllingsvolum var i størrelsesorden 150 ml. Til slutt ble det i en del kasus injisert Celeston Chronodose «Shering-Plough» via avløpskanylen i øvre leddkammer. Kanyle og hylse ble trukket ut, det ble satt en 5 - 0 hudsutur over incisjonen som ble dekket med Steristrips® og en tilpasset Mepor®-bandasje. Underkjeven ble manipulert for å fordele et eventuelt medikament i leddrommet og for å sjekke leddutslag under muskelrelaksering. Pasienten ble utskrevet samme dag eller dagen etter avhenging av reisevei. Det ble gitt instruksjon i egenøvelser med gaping og bevegelse av kjeven sideveis så mye som mulig, men uten å fremkalle smerte. Pasienten ble gitt kontrollavtaler etter en og seks måneder. Studien ble betraktet som en kvalitetskontrollstudie som ikke var søknadspliktig til REK.

Analyser av materialet med frekvensopptelling og krysstabeller ble fortatt ved hjelp av IBM SPSS versjon 19. Signifikansnivå ble satt til 95 %.

Resultater

I perioden 2001 til 2010 ble det registret 149 pasienter med behandlingskoden EGA 00: artroskopi av kjeveleddet. Inklusjonskriteriene ble tilfredsstilt av 130 pasienter. De 19 ekskluderte pasientene fordelte seg med 15 kvinner og 4 menn, median alder 45 år. To ble ekskludert på grunn av mangelfulle innkomstnotat, 17 for ikke registrert oppfølging.

Av de 130 pasientene som inngikk i studien var 108 (83 %) kvinner og 22 menn. Den yngste pasienten var 14 år, eldste 79 år, median alder var 40 år. Fordeling av pasientenes alder og kjønn fremgår av figur 2.

Tidligere traume mot underkjeven var angitt av 28 (21,5 %) pasienter. Før artroskopien hadde 87 (73 %) pasienter hatt bittskinnebehandling, og 33 (25,4 %) hadde fått kortisoninjeksjon i det aktuelle leddet.

Varighet av symptomer (smerte og gapevansker) var angitt til mer enn 3 år av 87 (69,6 %) pasienter, 9 (7,2 %) pasienter hadde hatt symptomer i mindre enn ett år.

Kliniske funn preoperativt omfattet ømhet i tyggemuskulatur hos 99 (82,5 %) pasienter, og lyder som vist i tabell 2. Preoperativ gapeevne fremgår av figur 2. Det ble registrert MR kjeveledd av 3, og CT kjeveledd av 2 pasienter. Alle pasienter ble screenet med ortopantomogafi. Diagnoser ble stilt på bakgrunn av anamnese, klinisk funn og billeddiagnostikk, og fordelte seg som vist i tabell 3.

Det ble utført artroskopi i høyre ledd hos 59 pasienter, i venstre hos 54 pasienter. Hos 17 pasienter ble det utført dobbeltsidig artroskopi, av disse ble 11 utført først på høyre og 6 først på venstre side. Total sidefordeling blir 70 (54 %) i høyre ledd, 60 i venstre ledd.

Det ble funnet fibriller og adheranser over leddspalten hos 111 (85 %) pasienter. I tillegg ble det registrert hyperemi/inflammasjon i leddet hos 81 (62 %) og bruskdefekter hos et ukjent antall pasienter. Figur 3 viser hyperemi i posteriore ligament og bruskdefekter på temporale leddflate. Fordeling av behandlingstiltak er vist i tabell 4. Det ble registrert to perforasjoner til mellomøret, begge tilhelte uten mén. Det ble ikke registrert andre intraoperative komplikasjoner.

Observasjonstiden varierte mellom 3 og 42 måneder, gjennomsnitt 8,4 og median 6 måneder.

Figur 4 viser utviklingen av gapeevne hos 80 pasienter med registrerte verdier for pre- og postoperativ gapeevne. Median bedring i gapeevne var 7,5 mm. Fjorten av de 80 pasientene hadde en preoperativ gapeevne på 40 mm eller mer. En av disse fikk en forverring av gapeevnen fra 50 til 28 mm. Antallet pasienter med preoperativ gapeevne mindre enn 40 mm var 66. Bedring av gapeevne ble registrert hos 44 (66,6 %) av disse. Fem pasienter (7,7 %) registrerte en forverring av gapeevnen, mens 17 (25,7 %) var uforandret.

Smerter fra leddet ble registrert som verre hos en pasient, uforandret eller ubetydelig bedre hos 32 (24.6 %) pasienter. Inngrepet ble registrert som vellykket med hensyn til smertelindring hos 97 pasienter (74,6 %). Inngrepet var smertemessig vellykket hos 81 % av pasienter med inntil ett års symptomvarighet før inngrepet, mot 72 % hos pasienter med lengre varighet av symptomene. Forskjellen var ikke statistisk signifikant.

For øvrig ble det ikke funnet sammenheng mellom resultat og disse preoperative registreringene:

• alder

• kjønn

• tidligere traume mot ansikt

• tidligere steroidinjeksjon i leddet

• gjennomgått konservativ behandling med bittskinne

• palpasjonsømhet over leddet

• preoperativ gapeevne

• lyder fra leddet preoperativt

• preoperativ diagnose (RADD, NRAD, artrose, artritt) og disse intraoperative registreringene:

• funn av adheranser

• funn av hyperemi

• registrerte komplikasjoner intra- og postoperativt

• intraartikulær injeksjon av steroider

Tre pasienter hadde hevelse over leddet før inngrepet. Under artroskopiene ble det sett riskornlignende strukturer inne i leddet, som gav mistanke om synovial kondromatose. MR undersøkelse bekreftet mistanken, og pasientene ble behandlet med artrotomi og fjerning av brusklegemer.

Diskusjon

Etter at artroskopi i økende grad ble tatt i bruk også i kjeveleddet, har fokus for årsaksmekanismer for symptomene flyttet seg fra diskusmekanikk over mot kjemiske betennelsesmediatorer (21). Teorien bak virkningsmekanismene ved kjeveleddsartroskopi er delvis virkningen av utskiftning av leddvæske som inneholder økte konsentrasjoner av inflammasjonsmediatorer. Disse er i varierende grad assosiert med inflammasjon og smerte. For eksempel er det funnet korrelasjon mellom TNF? i leddvæske og preoperativ smerte (3). Prognostisk korrelasjon er blant annet funnet for Interleukin 6 med dårlig resultater, og Interleukin 10 med gode resultater etter artroskopisk lysis og lavage (4). I tillegg kan også effekten være knyttet til mekanisk løsning av adheranser over leddspalten, som kan tenkes å forbedre bevegelsen av diskus og derved redusere inflammasjon.

Tre av fire pasienter i denne studien gav uttrykk for smertefrihet eller vesentlig redusert smerte ved siste registrering. Tilsvarende resultater fra andre studier varierer fra 93 % (25) til 50 % (26). Effektmålet for smerte i vår studie er upresist. Dette skyldes studiens retrospektive karakter. Andre studier (14, 21, 23, 27) har brukt VAS-skala for registrering av smerte, og har funnet statistisk signifikant forbedring. Studiene har gjennomsnittlig vist en reduksjon av VAS-registrert smerte fra 6,2 til 2,6 på en 10 cm skala etter ett år. Dette gir en gjennomsnittlig smertereduksjon på 58 %, som må regnes som en klinisk signifikant bedring.

Det ble funnet tendens til bedre resultat hos pasienter med kort smertehistorie. Israel et al fant at pasienter med inntil 6 måneders smerteerfaring viste bedre resultater enn de med lengre smerteanamnese (28). Dette kan ha sammenheng med økt risiko for kronifisering av smerten med økende smertevarighet. På den annen side kan man risikere en del unødvendige inngrep dersom man behandler tidlig fordi en del av pasienten vil kunne oppnå smertelindring uten (7).

Et flertall (63 %) av pasientene fikk en bedring av gapeevnen på cirka 1 cm. Syv pasienter (5,4 %) registrerte en klinisk signifikant reduksjon av gapeevnen, som må regnes som en ugunstig bivirkning. Årsaken kan være pasientens manglede oppfølging av instruksjoner om postoperative gapeøvelser. Resultatet for smertebedring i denne studien ligger i nedre nivå sammenlignet med tilsvarende tidligere studier. Effekt på gapeevne ligger også på nivå med tidligere studier. Sammenlignbarheten er imidlertid begrenset pga. ulike måter å presentere resultatene på.

Studien er utført retrospektivt med de kjente ulemper dette medfører. Registreringene i journalene var av varierende kvalitet, det var mangler i forhold til registrerte parametere både pre- og postoperativt. Dette medfører at en del parametere ikke er registrert, og at det ved andre registreringer er brukt grove inndelinger. En del av registreringene er også beheftet med usikkerhet: dette gjelder spesielt varighet av symptomer før inngrepet, omfang og effekt av bittskinnebehandling, og registrering av smerte ved oppfølging. Hos noen pasienter kan postoperativ smerte være muskulært betinget, samtidig som leddbetingede smerter kan være redusert. Imidlertid vil dette skille være av minimal betydning for pasientens oppfatning av sluttresultatet av behandlingen. Inngrepene og operasjonsbeskrivelsene er utført av forfatterne, og følger et mer standardisert oppsett. Kvaliteten av registeringene her er noe bedre. De 19 pasientene (12,8 %) som ble ekskludert, viste samme kjønns- og aldersfordeling som de som inngikk i studien. Fordelingen av andre variabler for disse er ukjent. På grunn av et forholdsvis beskjedent bortfall vil påvirkningen på resultatene være begrenset.

Konklusjon

Artroskopisk lysis og lavage i kjeveleddet gav klinisk markert bedring av gapeevnen hos to av tre pasienter med preoperativ gapeevne under 40 mm, og smertelindring hos tre av fire pasienter som på forhånd hadde gjennomgått konservativ TMD-behandling.