Materiale og metode

Et elektronisk spørreskjema, laget med programvaren QuestBack, ble sendt med e-post til alle tannleger i Den offentlige tannhelsetjenesten i Norge (n=1262) i april 2011. Bakgrunnsinformasjon om tannlegenes kjønn, alder, fylke, type praksis, samt om de arbeidet med klinisk diagnostikk av syreskader ble innhentet på første side. Resten av spørreskjemaet var to-delt; Del I tok for seg tannlegenes registrering og dokumentasjon av erosjoner, oppfatning om forekomst av erosjoner, og kunnskap om årsakssammenhenger. Del II bestod av et pasientkasus, der tannlegene skulle velge hvilken behandling de mente var best. En kort anamnese av pasienten med kliniske fotografier ble vedlagt (Figur 1). Deltakere som ikke svarte på spørreundersøkelsen, mottok automatiske påminnelser per e-post etter 4, 7 og 12 uker.

Etiske aspekter

All deltagelse var frivillig, og tannlegene som deltok mottok ingen kompensasjon. Anonymitet ble besørget av QuestBack. Studien ble godkjent av Norsk Samfunnsvitenskapelige Datatjeneste (NSD). Regional etisk komité vurderte studien til ikke å være fremleggingspliktig.

Statistiske analyser

Alle data ble analysert i statistikkprogrammet SPSS versjon 18.3 (Statistical Package for the Social Sciences; SPSS Inc., Chicago Ill., USA), i form av deskriptive analyser og logistisk regresjonsanalyse. Signifikansnivå ble satt til a =0.05.

Resultater

Etter tre påminnelser mottok vi svar fra 783 av de 1262 inviterte tannlegene. Tannleger som rapporterte at de ikke jobbet med dentale erosjoner (n=78) ble ikke tatt med i analysene. Svarprosenten ble estimert til 60 % i henhold til retningslinjer fra The American Association for Public Opinion Research [ref.13 i artikkelen]. Utvalget (n=705) bestod av 65 % kvinner og 35 % menn, med en gjennomsnittsalder på 43,3 år (standardavvik 13 år, aldersspenn 25 - 72 år).

Del I: Deskriptive analyser

Forekomst av erosjoner

Tannlegene mente at erosjonslesjonene vanligvis var lokalisert palatinalt i overkjevens front (79 %), etterfulgt av okklusale flater både på 1. molarer i underkjeven (74 %) og overkjeven (32 %). 40 % av tannlegene mente at gutter oftere hadde syreskader enn jenter, 36 % rapporterte ingen kjønnsforskjeller, 20 % var usikre, mens kun 4 % mente at jenter oftere hadde syreskader enn gutter.

Av tannlegene som hadde vært yrkesaktive i mer enn 10 - 15 år (n=404), mente 81 % at det var mer erosjoner nå enn for 10 - 15 års siden, 11 % var usikre, mens 8 % mente at det ikke var mer noen forskjell.

Halvparten (52 %) av tannlegene rapporterte ingen sammenheng mellom forekomst av erosjoner og karies, 19 % mente at det var karies hos ungdommer med erosjoner, 19 % rapporterte ingen forskjell, mens 10 % var usikre.

Kunnskap om årsakssammenhenger i forbindelse med erosjoner

De fleste tannlegene (77 %) oppga at de vanligvis avdekket årsaken til syreskader, 22 % av og til, mens kun 1 % oppga at de sjelden fant grunnen til erosjonsskadene. De vanligste årsakene til erosjoner mente tannlegene var: brus (97 %), fruktjuice (72 %), frukt (46 %), sportsdrikker (24 %), sure matvarer/sure godteri (20 %), samt refluks/spiseforstyrrelse med oppkast (8 %).

Kostholdsskjema for erosjonspasienter ble alltid utfylt av 21 % av tannlegene, ofte av 24 %, av og til av 36 %, mens 19 % aldri fylte ut kostholdsskjema. Det ble rapportert store variasjoner i hvilken type kostholdsskjema som ble brukt: 9 % brukte avkrysningsskjema, 31 % brukte et skjema der pasienten selv noterte ned alt de spiste og drakk i løpet av 24 timer, mens 60 % rapporterte at de brukte andre teknikker for å beskrive kostholdet til pasienten (f.eks. intervju).

Mer enn halvparten av tannlegene (57 %) mente at pasientene med syreskader hadde normal salivasekresjon, mens 37 % var usikre. Kun en liten andel (4 %) rapporterte lavere salivasekresjon hos erosjonspasienter, og 2 % mente at pasientene hadde høyere salivasekresjon enn andre pasienter. To tannleger (1 %) målte alltid salivasekresjon hos pasienter med tannerosjoner, 1 % målte ofte, 25 % av og til, mens de fleste tannlegene (73 %) aldri målte saliva sekresjonen hos pasienter med syreskader.

Behandling av erosjoner

De fleste tannlegene behandlet pasienter med erosjonsskader selv (78 %), men 9 % av tannlegene rapporterte at de henviste pasienter som trengte behandling til en annen tannlege eller en spesialist/universitetsklinikk. Noen av tannlegene (13 %) henviste kun de alvorligste tilfellene. Landsdekkende forskjeller ble avdekket: Tannleger fra Østlandet henviste oftere erosjonspasienter (12 %) sammenliknet med tannleger i Nord-Norge (7 %) og på Vestlandet (7 %) (p=0,03). Kvinner (10 %) henviste oftere enn menn (8 %), men forskjellen var ikke signifikant.

Del II: Pasientkasus

Spørreskjemaet inneholdt kliniske bilder av en 28 år gammel kvinne som hadde hatt spiseforstyrrelser med oppkast i tenårene (figur 1). En kalibrert tannlege graderte pasientens erosjonslesjoner i forkant av spørreundersøkelsen, basert på de samme kliniske bildene som tannlegene så i spørreskjemaet. Et tidligere evaluert graderingssystem for erosjoner, VEDE-systemet (10), ble brukt til graderingen og tannlegen kom frem til følgende diagnoser: Emaljeerosjoner (grad 2) ble registrert på pasientens sentraler (11 og 21) og molarer (17 og 27) i overkjeven. Dentinlesjoner (grad 3, 4 og 5) ble registrert på lateralene (12 og 22), alle 1.molarer (16, 26, 36 og 46) og underkjevens 2.molarer (37 og 47).

Tannlegenes behandlingsvalg er vist i tabell 1 og 2. De fleste tannlegene (88,2 %) ville gi pasienten informasjon om kostholdsvaner, samt anbefale å skylle med fluor (87,1 %). Operativ behandling ble oftest anbefalt for overkjevens 1. molarer (16 og 26); 44 % valgte fyllingsterapi, mens 18,8 % ville restaurere tennene protetisk. Underkjevens 2. molarer (37 og 47) var tennene som ble anbefalt minst behandling: 40,6 % av tannlegene ville behandle disse tennene kun med lokal fluorbehandling eller med bondingmaterialer (tabell 2). Sammenheng mellom operativ behandling av overkjevens 1. molarer (16 og 26) og noen utvalgte uavhengige variabler ble analysert med logistisk regresjon. De uavhengige variablene var tannlegens alder, kjønn, praksissted og hvorvidt tannlegen valgte å henvise erosjonspasienter. Regresjonsanalysene viste at signifikant flere kvinnelige tannleger foreslo operativ behandling for overkjevens 1. molarer, sammenliknet med mannlige tannleger (Odds ratio, OR 1,5, p=0,02). Det var ingen statistisk signifikant påvirkning av tannlegens alder, praksissted, og hvorvidt han/hun valgte å henvise erosjonspasienter.

Diskusjon

Studien hadde som mål å undersøke og kartlegge norske tannlegers kunnskap, erfaringer og behandlingsvalg i forbindelse med dentale erosjoner. Funnene viser at norske tannleger var relativt godt oppdaterte på klinisk registrering og diagnostisering av dentale erosjoner, men dokumentasjon av lesjonene var ikke standardisert, og det ble lagt liten vekt på kostholds- og salivaanalyser. Resultatene er basert på besvarelser av et elektronisk spørreskjema, som var relativt detaljert, og tatt i betraktning at noe informasjon kan underrapporteres når den er basert på respondentenes hukommelse, må svarene tolkes i lys av dette og bli sett på som forenklinger av et mer komplisert bilde. Siden besvarelsene på spørreskjemaet var anonyme var det dessuten ikke mulig å innhente informasjon om tannlegene som ikke svarte, og det var dermed ikke mulig å gjøre bortfallsanalyser.

Mange epidemiologiske undersøkelser har vist høy forekomst av dentale erosjoner blant barn og unge (11 - 14), og det er tydelig at tannerosjoner er en utfordring for dagens tannhelsepersonell (7 - 9). En klar majoritet av tannlegene i denne studien rapporterte høyere forekomst av erosjoner i dag enn for 10 - 15 år siden, og dette stemmer overens med den økte interessen for feltet både blant tannhelsepersonell, publikum og forskere.

For å kartlegge forekomst, alvorlighetsgrad og progresjon av dentale erosjoner er det essensielt å benytte et scoringssystem for gradering av lesjonene (15). I denne studien registrerte nesten alle tannlegene erosjoner i sitt journalsystem, og halvparten anvendte et graderingssystem på flatenivå. En fjerdedel av tannlegene registrerte erosjoner på individnivå, noe som vanskeliggjør oppfølging av lesjonenes progresjon. Ved Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo, er det anbefalt at man bruker et så detaljert system som mulig, helst et 5-gradssystem.

Den hyppigst affiserte tannflaten med erosjoner var ifølge tannlegene i denne studien palatinalflatene i overkjevens front, etterfulgt av okklusalflatene på 1. molarer i over- og underkjeven. Dette er i samsvar med rapporter fra andre studier (11 - 14) og kan ha sammenheng med at disse tennene har vært lengst i munnen, samt at tungens funksjon (palatinale flater) og gravitasjon (underkjevens tenner) vil kunne føre til at sure væsker føres mot disse tennene og gir en kombinert effekt av erosjon/ abrasjon/attrisjon.

Resultater fra tidligere undersøkelser viser en tendens til at gutter oftere er rammet av erosjonsskader enn jenter. Dette er i samsvar med inntrykkene til flere av tannlegene i denne undersøkelsen. Forskjellen kan blant annet skyldes forskjeller i pussevaner, kostholdsmønster med ulikt inntak av erosive mat- og drikkevarer (16), og at kvinner muligens har tykkere emalje enn menn (17).

Inntak av sur kost og sukkerholdig brus som konsumeres mellom måltidene, er assosiert med både erosjonsskader og høyere kariesforekomst. Halvparten av tannlegene i denne studien rapporterte imidlertid ingen sammenheng mellom forekomst av erosjoner og karies. Omtrent en femtedel mente at det var mer karies hos ungdommer med erosjoner, men like mange rapporterte ingen forskjeller. I litteraturen foreligger det foreløpig bare noen få studier som har sett på sammenhengen mellom karies og erosjoner, og de er også sprikende i sine konklusjoner (11,18,19).

At stort inntak av sure leskedrikker og sitrusfrukter kan ha innvirkning på forekomst av erosjonsskader, er vist i flere studier (6,13,16,20), og for å kunne kartlegge individets spise-/drikkemønster er det helt nødvendig med et detaljert kostholdsskjema. Mer enn halvparten av deltagerne i denne studien rapporterte at de sjelden eller aldri brukte et kostholdsskjema når de diagnostiserte dentale erosjoner. Dette er uheldig, siden vi vet at kartlegging av kostvaner og individuelt tilrettelagt informasjon er helt grunnleggende for å oppnå effektiv forebyggelse av lesjonenes progresjon. I tillegg rapporterte mer enn en tredjedel av tannlegene at de ikke hadde noen formening om salivamengde hos sine pasienter med erosjoner. Dette kan tyde på manglende kunnskap om salivas viktighet for forebygging av tannerosjoner, men kan også skyldes at tannlegene i Den offentlige tannhelsetjenesten i stor grad ser unge individer der uregelmessigheter i salivamengde sannsynligvis er minimale.

De fleste tannlegene i denne studien oppga at de som regel fant en sannsynlig årsak til erosjonsskader hos sine pasienter, og forbruk av sure drikker var rapportert som den mest sannsynlige årsaken. Dette er bekreftet i en rekke tidligere studier, og sure drikker regnes i dag som den viktigste årsaksfaktoren til erosjoner hos barn og ungdom (6,13,16,20). Dette kan forklares med et forbruk som har økt dramatisk de siste årene. Tall fra Bryggeri- og drikkevareforeningen (BROD) viser et konsum i Norge av leskedrikker (brus, saft, energidrikk etc.) på godt over 100 liter per person per år i 2011. Dette plasserer Norge blant de fem landene i Europa med høyest konsum av slike drikkevarer.

Gastroesofagal refluks og spiseforstyrrelser med oppkast (Bulimia nervosa) ble sjelden avdekket som årsak til erosjoner i denne studien. Det kan ha sammenheng med at mange pasienter med refluksproblematikk ikke nødvendigvis har symptomer eller ubehag. Dette er kjent som «stille refluks», med en rapportert forekomst på ca. 25 % (21). En systematisk oversiktsartikkel som inkluderer 17 studier på refluks og dentale erosjoner viser en sterk assosiasjon mellom disse to tilstandene (22). Spiseforstyrrelser er ikke et uvanlig problem blant barn og ungdom, men det kan være vanskelig å avdekke denne sammenhengen siden tilstanden ofte er forbundet med skam, og til en viss grad er tabubelagt. En studie av Johansson og medarbeidere fra 2012 viser at pasienter med spiseforstyrrelser har 8,5 ganger høyere risiko for dentale erosjoner sammenlignet med friske individer (23).

For å kunne planlegge forebygging og eventuell operativ behandling av erosjoner, og for å vurdere en eventuell progresjon, er det viktig å registrere alvorlighetsgraden av lesjonene. Videre er det et krav fra HELFO at god dokumentasjon, som for eksempel studiemodeller og bilder, foreligger før en eventuelt setter i gang behandling av erosjonene. Denne studien viste noe overraskende at mer enn en tredjedel av tannlegene aldri brukte graderte skåringer når de registrerte syreskader. Dette kan tyde på at de ikke er klar over viktigheten av denne dokumentasjonen, men også at pasientene de behandler ikke har så alvorlige erosjonsskader at de føler det er nødvendig med dokumentasjon.

Studien viste at de fleste tannlegene behandlet erosjonspasientene sine selv; kun 9 % henviste pasientene til behandling hos andre tannleger eller universitetsklinikker. Det ble imidlertid avdekket landsdekkende forskjeller; tannleger fra Østlandet henviste oftere erosjonspasienter enn tannleger fra Vestlandet og Nord-Norge. Dette kan ha en naturlig sammenheng med tilgangen på spesialister på Østlandet, sammenliknet med Vestlandet og Nord-Norge.

Selv om resultatene i denne studien må tolkes med forsiktighet, konkluderer vi med at dagens tannhelsepersonell er relativt godt oppdaterte når det gjelder klinisk diagnostisering og registrering av dentale erosjoner. Tannlegene mente selv de sjelden hadde vanskeligheter med å finne en sannsynlig årsak til erosjonsskadene ,og de fleste behandlet pasientene selv.

En viktig utfordring for dagens og fremtidens tannhelsepersonell er å være fokusert på tidlig diagnostikk og gi god pasientinformasjon om forebyggelse av dentale erosjoner. Til dette hører også at tannlegene bør innhente kost- og salivaanalyser hos pasienter med erosjonsskader. Tannlegene bør også innse verdien av god dokumentasjon av erosjonsskadene, både for å kunne planlegge forebygging, registrere eventuell progresjon og forberede eventuell operativ behandling av lesjonene.