Hvordan forholde seg til trygdelovgivningen

Fram til 2008 ble trygdestønad og trygdebidrag på tannhelseområdet regulert etter Folketrygdloven § 5 - 6 og § 5 - 22. Bidrag etter § 5 - 22 skulle forhåndsgodkjennes, mens stønad etter § 5 - 6 ble kalt pliktmessige ytelser eller betinget pliktmessige ytelser som ikke skulle være gjenstand for overprøving fra myndigheter. I praksis ble dette likevel litt annerledes på grunn av mange gråsonekasus som måtte behandles skjønnsmessig. Det fantes en stab av rådgivende tannleger som vurderte søknader etter § 5 - 22 og ellers tok avgjørelser i tvilstilfelle. Opplevelsen av dette systemet var nok noe blandet for tannlegene, som kunne erfare distriktsmessige forskjeller i saksbehandling.

Revolusjonen kom i januar 2008 da bidrag etter § 5 - 22 ble fjernet fra lovverket på tannhelseområdet og de 14 innslagspunktene ble innført under § 5 - 6. En helt ny tankegang ble etablert. Nå var det tannlegenes faglige vurdering som skulle legges til grunn for krav om trygdestønad. Forhåndssøknader var ikke lenger nødvendige og heller ikke mulige å fremme. For mange tannleger var dette en lettelse; det forenklet saksbehandlingen, forkortet saksbehandlingstiden og utbetalingen skjedde raskere. Mange så verdien i å etablere direkteoppgjørsavtale med nyopprettede HELFO, og med elektronisk overføring kom utbetalingene på konto i løpet av et døgn eller to.

Tannlegenes mønsteravtale er på samme form som for annet helsepersonell som jobber med direkte oppgjør fra HELFO. Avtalen ble i sin tid drøftet i møter mellom NTF, Helsedirektoratet og HELFO, og det ble gitt skriftlige innspill. Diskusjonen rundt avtalen gikk i hovedsak på innsendingsmetoder og grenser for disse, kontrollmuligheter og sanksjoner.

Haken ved å ansvarliggjøre tannlegene i forhold til regelverket var at det forpliktet dem til å sette seg inn i regelverket på en annen måte enn tidligere for å være sikre på at de sendte inn relevante oppgjørskrav. Dette skapte en del engstelse i begynnelsen; mange var redde for å misforstå reglene og sende inn urettmessige krav med ubehageligheter til følge. Fra myndighetenes side ble det derfor i innkjøringsperioden presentert en «korreksjonsstige» der misforståelser skulle korrigeres og veiledes, og først når det ble avdekket systemfeil over lengre tid skulle sanksjoner tre i kraft. Krav om tilbakebetaling og anmeldelse var inntil videre uaktuelt, det var forbeholdt de tilfellene hvor feilene var åpenbart bevisste eller tannlegen ikke hadde rettet seg etter pålegg/veiledning. Det ble opprettet et elektronisk kontrollsystem, KUHR, som sorterer ut krav blant annet med logisk svikt i takstbruk/innslagspunkt før de går til utbetaling. Systemet ga også mulighet for å se om enkelte tannleger i stor grad lå utenfor «normalen», og muliggjorde dermed risikobaserte tilsyn med veiledning.

I årene etter 2008 er regelverket blitt spisset og oppdatert etter politiske og faglige innspill, blant annet fra NTF, slik at tekst og logikk i større grad kunne koordineres og samsvare med de kliniske situasjonene som oppstår i praksis. Tannlegene er blitt godt kjent med systemet, og feilprosenten er gått ned fra år til år. Samtidig forventer myndighetene at tannlegene i løpet av drøyt fem års bruk av systemet har hatt god nok tid til å lese seg opp og forholde seg til et regelverk som har fått en stabil form, og velviljen for systemfeil er ikke lenger like stor. Det har oppstått noen saker der HELFO har krevd tilbakebetaling av uberettiget utbetalte krav.

Systemet er i utgangspunktet basert på prinsippet om frihet under ansvar, og systemet åpner for tolkninger i enkelte tilfeller. For at tannlegene skal være sikre på at de kravene de sender inn er adekvate må de ta jobben med å sette seg inn i regelverket. De som ikke gjør dette har en høyere risiko for å leve med systemfeil som berører mange pasienter, og det er systemfeilene eller de bevisste svindelforsøkene HELFO primært reagerer på. Det aller viktigste er at kravene er godt dokumentert og at vurderingene som ligger til grunn er journalført. Når dette er gjort i henhold til forskriften er man på mye sikrere grunn enn hvis det mangler.

Regelverket består i praksis av - Formalkrav som er ufravikelige for eksempel at det skal foreligge legeerklæring i enkelte tilfeller.- Tydelige og entydige faglige krav, for eksempel ett års observasjon ved hyposalivasjon (uten spyttprøve) og kompositt som førstevalg ved attrisjon- Krav som betinger faglig vurdering og skjønn, eksempelvis årsakssammenheng.

Det siste punktet åpner for vurderinger gjort av tannlegen. Her er det svært viktig med god og utfyllende journalføring. HELFO vil være tilbakeholdne med å overprøve tannlegens faglige vurderinger, og har man ført sine vurderinger med begrunnelser i journalen skal det mye til at man får tilbakebetalingskrav. Ved ulik tolkning av regelverket vil man få beskjed om dette slik at man kan gjøre justeringer i tilsvarende senere situasjoner. Så langt har vi sett svært få tilbakebetalingskrav hvor det ikke er gjort åpenbare feil etter de to første strekpunktene over.

NTF får også spørsmål om de rådgivende tannlegenes funksjon. De rådgivende tannlegene gir råd og veiledning, men de kan ikke forhåndsgodkjenne søknader. Det er behandlende tannlege som står ansvarlig etter regelverket. En uttalelse fra rådgivende tannlege burde likevel veie tungt dersom rådgivende tannlege har hatt tilgang til konkrete pasientopplysninger og veiledet ut fra det. Men det er ikke ønskelig å komme tilbake til en situasjon der de rådgivende tannlegene har en stor rolle i «godkjenning» av trygdesaker, dette må begrense seg til avklaringer i helt spesielle tilfeller.

NTF mener at lovverket i 2013 er så konkret at det i daglig drift skal være kurant å forholde seg til det. Det største problemet i forhold til regelverket er ofte å kunne skaffe nødvendig dokumentasjon fra andre instanser. Dermed er det ikke sagt at det ikke er rom for forbedringer, og NTF sender årlig inn prioriterte ønsker i samarbeid med spesialistforeningene og etter innspill fra medlemmene. Innspill fra medlemmene er viktige; de hjelper alle tannleger til å videreutvikle et godt forståelig system der det er vanskelig å gjøre feil. Vi oppfordrer derfor medlemmene til å kommentere momenter som bør endres. Målet er en tannlegestand med god kunnskap om regelverket, slik at pasientene får den støtten de har krav på.

Det er ikke vanskelig å finne områder hvor regelverket åpner for til dels betydelig vurderinger og skjønn. Det vil alltid være en avveining om regelverket skal være konkret eller gi åpning for skjønn. NTF mener det er den behandlende tannlegen som er best rustet til å vurdere pasienten, med et godt faglig skjønn, innenfor regelverkets formelle rammer og godt dokumentert i journalen. Det er heller ikke vanskelig å finne takster som virker behandlingsstyrende eller urimelige, men arbeider vi mot stadige forbedringer vil det tjene pasientene slik vi gjerne ønsker det. Det er det regelverket er til for.