Tandbevarelse eller erstatning

I den initiale fase af behandlingsplanlægningen skal der tages stilling til, hvilke tænder der er bevaringsværdige, og hvilke der eventuelt må ekstraheres. Det kan være hjælpsomt at inddele tænderne i kategorierne: bevaringsværdige, tvivlsomme og håbløse. Det er de tvivlsomme tænder, der her er den største udfordring, da disse vil være i en forfatning, som kræver mere avancerede behandlingsprocedurer for at kunne reddes. Der skal nu foretages en cost-benefit-analyse, når valget mellem bevaring eller ekstraktion skal træffes. Drejer det sig om en enkelt tand, kan det være relevant at sammenligne prognosen for og udgifter forbundet med 1) bevarelse af denne, som måske vil kræve en rodbehandling og efterfølgende kronefremstilling - med eller uden stiftforankring - og 2) behandling med et enkelttandsimplantat eller en mindre bro. Flere oversigtsartikler har sammenlignet succes og cost-effectiveness for de forskellige behandlinger (9 - 12). Nogle studier konkluderede, at det var mere cost-effective at foretage endodontisk behandling med efterfølgende kronebehandling (10,11) sammenlignet med behandling med et enkelttandsimplantat. Torabinejad et al. (12) konkluderede, at enkelttandsimplantater og rodbehandlede tænder restaureret med en krone har samme høje succesrater og bedre prognose end tandstøttede broer. Iqbal & Kim (9) fandt ligeledes ingen forskel på overlevelsen for ikke-kirurgisk endodontisk behandlede tænder forsynet med en passende restaurering og for enkelttandsimplantater. En vigtig pointe er, at behandlingsvalget således ikke udelukkende kan træffes på basis af generelle data over succes for behandlingerne, men må foretages ud fra forholdene ved det enkelte behandlingstilfælde (figur 2). Det kan synes fornuftigt at prioritere en behandling, hvor den naturlige tand forsøges bevaret, højere end alternativet med ekstraktion og erstatning af tanden. På denne måde får man en ekstra chance, hvis den første behandling mislykkes (13).

Det skal understreges, at det faktum, at en tand kan bevares per se, ikke nødvendigvis betyder, at tanden kan anvendes som led i en protetisk rekonstruktion, fx som ankertand for en bro. I andre tilfælde kan det være relevant at overveje ekstraktion af ellers bevaringsværdige tænder, hvis bevarelse af disse fx vil forringe mulighederne for at opnå en optimal æstetik eller retention af en protese. Et eksempel kunne være en helt intakt tand med en god prognose placeret i overkæbens midtlinje som eneste tilbageværende tand i tandsættet.

En tand mangler

Mangler der en enkelt tand i tandsættet - og erstatning af denne er indiceret - vil der ofte være en overvejelse mellem at behandle med traditionel protetik eller en implantatløsning. I systematiske reviews ses, at prognoserne er sammenlignelige for konventionelle (bilateralt ophængt) tandretinerede broer (14) og enkelttandsimplantater (15) med høje succesrater for begge behandlinger. Desværre findes der ikke direkte sammenlignende studier, der har set på overlevelse og succes for disse to behandlingskoncepter (16). Salinas & Eckert (16) fandt, at succesraten var højere for enkelttandsimplantater (95 %) end for tandretinerede broer, når alle typer design indgik i analysen (succesrate på 84 %). Derimod sås samme succesrater for enkelttandsimplantater og broer, når plastretinerede broer blev ekskluderet fra analysen.

Som nævnt tidligere skal valget af behandlingsmetode afhænge af det enkelte tilfælde og træffes på baggrund af de konkrete forhold. Nabotændernes tilstand i det tandløse område skal vurderes. Er disse intakte, vil det være oplagt at overveje indsættelse af et implantat (figur 3), hvorimod en broløsning er mere oplagt, hvis tænderne er i en forfatning (fx udtalt caries, store plastiske restaureringer, uheldig farve eller facon), hvor kronebehandling er indiceret (figur 4). Ønskes diastemata i området, kan dette bedst løses med en implantatkrone. Pladsforholdene i alle dimensioner er også en væsentlig faktor for, hvilken behandling valget kan falde på. En passende afstand mellem nabotændernes kroner samt rødder må være til stede for at få plads til både selve implantatet og de protetiske komponenter, og samtidig skal den bukko-lingvale bredde af alveolarprocessen være tilstrækkelig. Det skal endvidere sikres, at beliggenheden af vitale strukturer i området ikke kompromitterer implantatindsættelsen. Knoglekvaliteten skal ligeledes være gunstig.

Også de æstetiske forhold kan være afgørende for valg af behandling. I den æstetiske zone kan det være en stor udfordring for klinikeren at opnå optimale forhold, som harmonerer med det øvrige tandsæt. Specielt ved forudgående tab af knogle og blødtvæv i det tandløse område er det ofte vanskeligere umiddelbart at undgå synligt metal/gennemskin (figur 5), at sikre en normal længde af implantatkronen eller broens pontic samt bevarelse af papillerne (17,18). Et stort udbud af protetiske metoder (individuelt tilpassede abutments, immediat restaurering) og kirurgiske teknikker (knogleopbygning, slimhindetransplantater, immediat implantatindsættelse) er blevet foreslået for at håndtere dette problemområde (19,20). Det er imidlertid påfaldende, at der findes flere undersøgelser, som har adresseret de æstetiske udfordringer ved implantatbehandling end ved traditionel protetik. Man kunne ønske sig en tilsvarende indsats over for optimering af blødtvævsforholdene omkring tandstøttede broer for at opnå det bedst mulige æstetiske resultat hos disse.

En uheldig tandstilling kan ligeledes kompromittere æstetikken. Det er velkendt, at et implantat kan komme i infraposition hos unge og voksne (figur 6), uanset at implantatet er indsat efter afsluttet vækst (21,22), pga. kontinuerlig eruption af de naturlige tænder livet igennem. Ansigtstypen og okklusionen har betydning for risikoen for, om implantatkronen kommer i infraposition (22). Disse forhold bør der tages hensyn til ved vurdering af, om implantat eller bro er den bedste behandling i et givent tilfælde.

Flere tænde rmangler

I kliniske situationer med et lille resttandsæt eller en ugunstig placering af de tilbageværende tænder, hvor de manglende tænder tidligere kun kunne erstattes med en aftagelig protese, vil et realistisk alternativ nu ofte være en fast protetisk løsning ved hjælp af dentale implantater (eller alternativt en implantatretineret protese med bedre retention og stabilitet). Et klassisk eksempel er patienten, som har mistet kindtænderne i underkæben og dermed her har et resttandsæt bestående af 10 eller færre tænder. Er der et behov for erstatning af kindtænderne, står valget typisk mellem en friendeprotese, en ekstensionsbro, eller en implantatbaseret løsning. En dobbeltsidet friendeprotese er sjældent populær, og i mange tilfælde bliver den slet ikke anvendt af patienten. Fungerer protesen imidlertid tilfredsstillende og ikke forårsager skader på vævet eller subjektive gener, er den et forholdsvis billigt alternativ til de mere avancerede behandlinger og kan stadig være det rigtige valg for visse patienter - særligt der, hvor der ikke er økonomi til andre løsninger. Fremstilling af en ekstensionsbro til erstatning af en tand i det distale område er lidt kontroversiel pga. de væsentlige belastninger, broen og ankertænderne udsættes for. Undersøgelser har vist, at fremstilles denne type bro erstattende en enkelt tand, er det muligt at opnå gode resultater (23,24). Ankertændernes tilstand og belastningsforholdene vil dog uden tvivl spille en rolle for prognosen. I et systematisk review (25) blev det konkluderet, at overlevelsen af ekstensionsbroer generelt set er ca. 82 % efter 10 år, hvilket er ringere end for broer ophængt bilateralt (89 %). Ønsker patienten flere molarer erstattet, kommer ekstensionsbroen også hurtigt til kort.

Endelig kunne brug af implantater, enten som lateral støtte og retention af en aftagelig protese eller i forbindelse med en fastsiddende restaurering, være en løsning. Af og til kan erstatning af en enkelt tand i hver side opfylde patientens ønsker (26) og et enkelttandsimplantat bilateralt være et alternativ til fx ekstensionsbroen. Ved behov for erstatning af flere tænder er indsættelse af to eller flere implantater til retention af en bro eller enkelttandskroner en mulighed. Som nævnt før, er der i visse tilfælde begrænsninger på friheden til placering af implantaterne, fx efter et større knoglesvind af kæbekammen. En anden mulighed kunne derfor være indsættelse af et eller flere implantater mesialt og fremstilling af en bro med distal ekstension. Overlevelsen for implantatretinerede ekstensionsbroer efter 10 år er omtrent 89 % (27) og er på højde med broer ophængt bilateralt på implantater (87 %) (28). Dog ses flere tekniske komplikationer hos ekstensionsbroerne. En ekstensionsbro kan også være relevant i et tandløst område med en tand på hver side, hvor pladsen er for stor til en enkelt krone og for lille til to implantater (figur 7). En tredje mulighed kunne være et distalt placeret implantat og en såkaldt kombinationsbro (29), hvor denne er ophængt på implantatet distalt og en tand mesialt (figur 8). Overlevelsen for denne type bro er i et systematisk review opgivet til 78 % efter 10 år i funktion (30). I en anden oversigtsartikel (31) blev det konkluderet, at overlevelsen og komplikationsrisici for implantatbroer og tand-implantat-kombinationer var ens.

Data baserede sig på forholdsvis få kontrollerede studier, som endvidere refererer til specifikke indikationer (hovedsageligt i underkæbens præmolarområde) og design. Man skal derfor være forsigtig med at overføre resultaterne til en bredere vifte af kliniske situationer. Kombinationsbroer har muligvis en lidt dårligere prognose end den for en bro retineret udelukkende ved hjælp af implantater, men kan på den anden side være en løsning i tilfælde, hvor forholdene vanskeliggør implantatindsættelse visse steder i kæben. Disse broer kan ligeledes komme på tale for at reducere et langt brospand. Der er altså ingen evidens for, at ekstraktion af tænder skal foretages, hvis dette skulle være nødvendigt blot for at undgå en kombinationsbro (31).

En særlig udfordring er patienter, som er behandlet for læbe-kæbe-gane-spalte, da de kan have en række problemstillinger såsom tandagenesier, misdannede tænder, manglende kæbeknogle og smal tandbue i overkæben. Behandling af denne patientgruppe er samtidig lærerig, fordi tilsvarende problemer kan ses hos andre patienter, og de protetiske løsninger kan også anvendes her. Ofte vil traditionel protetik, også udført i de moderne helkeramiske materialer, kunne give resultater, som i mange tilfælde er bedre end ved implantatbehandling (32). Dette er illustreret i figur 9, 10 og 11.

Hos delvist betandede patienter er der, som beskrevet her, mange muligheder for behandling, og valget mellem en traditionel og implantatbaseret protetisk løsning må træffes på basis af generelle og lokale forhold samt patientens krav og forventninger (figur 12 og 13).

Alle tænder mangler

En større del af befolkningen i de nordiske lande bevarer nu deres naturlige tænder livet ud, end tilfældet var tidligere. Dog er der stadig en andel af vores patienter, som vil miste alle tænder, eller som allerede er helprotesebærere. En udfordring her er, at de, som bliver helprotesebærere, debuterer i en højere alder nu, og mange kan være blevet tandløse på grund af kroniske sygdomme eller rusmiddelmisbrug. Før i tiden var slimhindeunderstøttede helproteser den eneste mulighed for at rehabilitere helt tandløse patienter. Mange patienter kan adaptere sig til denne type protese og have en tilfredsstillende funktion, fx tyggemæssigt og fonetisk. Andre vænner sig imidlertid aldrig til deres protese, og resultatet kan blive psykosociale problemer og nedsat livskvalitet. Specielt for denne patientkategori kan der være stor gevinst ved de forbedrede behandlingsmuligheder, som implantater kan give (33). Implantatretinerede proteser (figur 14) kan potentielt forbedre retention og stabilitet, tyggefunktion, sensorisk perception, reducere smerter ved tygning samt mindske knogleresorption. Flere studier har sammenlignet tyggefunktionen hos patienter med implantatretinerede proteser og traditionelle helproteser (34 - 36), men der findes kun begrænset evidens for, at førstnævnte er fordelagtige i den henseende (37). Det er vist, at resorptionsgraden af kæbeknoglen har stor betydning for, om en implantatbaseret protese giver en forbedring af den subjektive opfattelse af tyggefunktionen, idet fordelen er begrænset til tandløse patienter med en væsentlig resorberet mandibel (34,35) og/eller vanskeligheder med at adaptere sig til en traditionel protese.

Undersøgelser har vist, at implantatprotetik kan give øget patienttilfredshed og livskvalitet (oral and general health-related quality of life) i forhold til traditionelle helproteser (38 - 41).

Det er ikke intentionen med denne artikel detaljeret at diskutere de mange forskellige typer af protetiske erstatninger, som kan komme i spil hos den tandløse patient, men det skal pointeres, at det som altid er det specifikke patienttilfælde, som skal bestemme valget af behandling. Hvor en aftagelig implantatprotese vil kunne opfylde mange patienters ønsker og behov, er der andre tilfælde, hvor indsættelse af flere implantater til retention af en fastsiddende restaurering er at foretrække. Sidstnævnte vil umiddelbart være dyrere at fremstille, men kan vise sig at være billigere i det lange løb pga. færre reparationer og/eller omlavninger. En aftagelig protese kan være mere hensigtsmæssig hos eksempelvis den ældre patient med nedsat syn eller forringede motoriske færdigheder med henblik på mulighed for at udføre den daglige mundhygiejne. Vælges en fast protetisk rekonstruktion i første omgang, kan denne eventuelt senere konverteres til en aftagelig løsning. Ved et større vævstab vil dette ligeledes kunne erstattes bedre ved hjælp af en protese i forhold til en bro og dermed i visse tilfælde være fordelagtig i forhold til fonetik og æstetik.

Der er ingen tvivl om, at dentale implantater i forbindelse med protetisk rehabilitering har givet klinikeren en væsentlig bedre mulighed for at hjælpe den tandløse patient. En helprotese retineret på to implantater (figur 15), som minimum, anses i dag af mange for at være førstevalget ved behandling i den tandløse underkæbe. Det må derfor være et krav, at klinikeren kan tilbyde denne behandling eller alternativt, at patienten henvises til en kollega, hvis denne behandling ved undersøgelsen viser sig at være relevant. Det skal understreges, at selvom implantatprotetik er førstevalget i mange tilfælde, vil der stadig være patienter, som enten ikke ønsker denne - fx af økonomiske årsager - eller er lige så godt tjent med en traditionel protese.

Det skal nævnes, at man inden ekstraktion af tænder bør have med i overvejelserne, om rødderne eventuelt kan bevares og anvendes som dæktænder eller forsynes med et rodanker. Denne mulighed kan i nogle situationer være et alternativ til en fuldt slimhindeunderstøttet helprotese eller implantatløsning.

Der er tandlæger i Danmark, som vælger ikke selv at lave traditionel helprotetik og dermed henviser patienterne til en kollega eller klinisk tandtekniker. Udfører tandlægen imidlertid behandlinger med aftagelige proteser fæstnet på implantater eller fuldkæbeimplantatbroer, vil det forudsætte, at man mestrer mange af de kliniske procedurer, som er involveret i traditionel protetik, idet fx korrekt placering af tænder og udformning og beliggenhed af okklusalplanet kan være afgørende for at opnå succes med behandlingen.