Definisjon av tidspunkt for innsetting av dentale implantater

For å enes om terminologien ved innsetting av implantater i ekstraksjonsalveoler, ble et klassifikasjonssystem diskutert under tredje ITI (International Team for Implantology) konsensuskonferanse og følgende ble anbefalt (3): Type 1 refererer til innsetting av et implantat samme dag som tannekstraksjon og i samme kirurgiske prosedyre, mens Type 2 refererer til implantatinnsetting etter ca. 4 til 8 uker ved fullstendig bløtvevsdekning av alveolen. Ved Type 3 plasseres implantatet etter betydelig klinisk og/eller røntgenologisk beinoppfylling (etter ca. 12 til 16 uker). Type 4 refererer til innsetting av implantat i en tilhelt ekstraksjonsalveol vanligvis etter mer enn 16 uker.

Direkteinnsetting av implantater

Type 1 eller direkteinnsetting av implantater ble først beskrevet på slutten av 1970-tallet (4,5). Kliniske studier har vist at overlevelsesprosenten etter direkte (Type 1), tidlig (Type 2) eller sen innsetting (Type 3 og 4) av implantater er tilnærmet lik ved relativt korte observasjonsperioder (<5 år) og varierer mellom 93 % og 100 % (6 - 8). Direkteinnsetting har åpenbare fordeler. Pasienten gjennomgår bare én kirurgisk prosedyre ved at ekstraksjon og innsetting blir utført samtidig og behandlingstiden blir dermed betydelig redusert sammenlignet med Type 3 og Type 4 innsetting. Videre har behandler optimal tilgjengelighet og innsyn til alveolen og ved marginale beindefekter er det mulig med beinoppbygging i samme seanse (9). Kritiske ulemper kan være at alveolmorfologien ikke tillater optimal implantatplassering. Dette er særlig problematisk i overkjevens estetiske sone der det er viktig å unngå en for bukkal plassering av implantatet. Alveolens morfologi kan også vanskeliggjøre initial stabilitet og mangel på bløtvevsvolum kan komplisere koronalforskyvning av bukkal lapp og ønsket om en ukomplisert primær sårlukning. Dessuten kan en koronalforskyvning av lappen forårsake en endring av den mukogingivale grense, og således gi en kosmetisk bieffekt.

Et poeng i den tidlige lanseringen av teknikken var at direkteinnsetting av implantater i en frisk ekstraksjonsalveol skulle motvirke hardvevsresorpsjon og således hjelpe til å beholde opprinnelig alveolær beinhøyde og form (10). Seinere studier har ikke kunnet bekrefte denne hypotesen (11,12). Under tilheling etter ekstraksjon skjer det en uttalt bukkal og lingual beinresorpsjon og remodellering, og direkteinnsetting av implantater forhindrer ikke denne resorpsjonen (11,12). Det er også indikasjoner på at plassering av implantater i ferske ekstraksjonsalveoler bidrar til en mer uttalt bukkal beinresorpsjon heller enn å utøve en beinbevarende effekt (13). Nylig publiserte kliniske og prekliniske studier har dessuten rapportert betydelig horisontal og vertikal beinreduksjon av kjevekammen etter direkteinnsetting uavhengig av implantatutforming (14) og implantatsystem (13). Men intakt mesialt og distalt periodontium på nabotenner har en stabiliserende effekt på approksimal beinhøyde, og resorpsjonen blir i stor grad begrenset til bukkal alveolarvegg (15). Dersom nabotennene mangler, skjer det en markert vertikal resorpsjon av alle fire flater i ekstraksjonsalveolen (15).

Bukkal beindimensjon i overkjevens front

Bredden på den bukkale beinvegg har en signifikant innvirkning på omfanget av postoperativ resorpsjon (16, 17). En tilhelingsstudie på hund konkluderte med at bredden på den bukkale beinvegg helst burde være 2 mm eller mer for å bevare den bukkale kjevekamsdimensjonen etter implantatinnsetting (18). For å undersøke normalanatomiske dimensjoner i overkjevens front, ble tykkelsen på bukkal og palatinal beinvegg målt på 93 pasienter før direkteinnsetting av implantater (19). Gjennomsnittlig bukkal beinbredde ble målt til 1,0 og palatinal til 1,2 mm. Fra hjørnetann til hjørnetann hadde 87 % av ekstraksjonsalveolene en tynnere bukkal beinvegg enn 1 mm og bare 3 % var 2 mm eller mer. Dette indikerer at dersom kravet om minimum 2 mm bukkal beintykkelse skulle oppfylles, vil bare et fåtall kasus være aktuell for direkteinnsetting av implantater (19). Manglende tykkelse på bukkal alveolvegg ved direkteinnsetting, vil således kunne gi særlig uttalt vertikal beinresorpsjon. Gingival biotype er et begrep brukt til å beskrive tykkelsen på gingiva i bukko-lingual retning og klassifiseres som tykk eller tynn (20). Direkteinnsetting på pasienter med tynn vevsbiotype ser ut til ytterligere å forsterke graden av bukkal bløtvevsretraksjon (21).

Ekstraksjon og direkteinnsetting med eller uten lappoperasjon

Flere studier har rapportert motstridende dimensjonelle morfologiske forandringer etter ekstraksjon og direkteinnsetting av implantater med eller uten lappoperasjon (22 - 24). To undersøkelser konkluderer med at ekstraksjon etter mobilisering av bukkal og palatinal lapp resulterte i mer uttalt hard- og bløtvevsreduksjon over en tremåneders tilhelingsperiode (22,23). En hundestudie over seks måneder viste ingen forskjell i tilheling om ekstraksjonen var utført med eller uten lapp (24). Forfatterne av den siste studien antydet at forskjeller registrert etter 3 måneder sannsynligvis forsvinner etter en lengre tilhelingsperiode (24).

Beinregenerasjon av alveolen?

Det har i flere år vært diskusjon om konsekvensene av direkteinnsetting i ekstraksjonsalveoler der det er særlig stor spalte mellom implantat og alveolvegg. Enkelte rapporter har antydet at med en horisontal spalte 2 mm er beinregenerasjon nødvendig både for å forebygge omfattende bukkal beinresorpsjon og dessuten hindre nedvekst av bindevev mellom beinvegg og implantat (3, 25). En nylig publisert kasuistikk dokumenterte imidlertid klinisk og histologisk at selv med en horisontal spalte på 4,2 mm i bukko-lingual retning etter direkteinnsetting, var det mulig 10 måneder postoperativ å oppnå fullstendig osseointegrasjon opp til øverste gjenge av implantatet uten bruk av beinregenerasjon og primær sårlukning (25). Forfatterne antyder at intakt bukkal beinvegg er en viktig forutsetning for optimal sårtilheling og et godt klinisk resultat (25). Er deler av den bukkale alveolarveggen borte, anbefales bruk av beinoppbyggingsprosedyrer som membrankirurgi eller innlegg av beintransplantater eller aller helst at en venter og benytter Type 3 eller Type 4 innsetting (3,25).

Kasuistikk

De to påfølgende kasus ble ved ekstraksjon behandlet med direkteinnsetting av implantater; det første med lappoperasjon og det andre uten. Det første kasus gjelder en 58 år gammel mann som ble henvist fra sin tannlege for vurdering av tann 12 (figur 1 A).

Røntgenbilde avslørte en omfattende cervikal rotresorpsjon og ekstraksjon ble anbefalt (figur 1 B). Begge nabotennene var intakte, og i samråd med pasienten ble det bestemt å erstatte tapt tann med implantatforankret protetikk. Om forholdene lå til rette, ble det videre bestemt å utføre direkteinnsetting av implantat i ekstraksjonsalveolen. I forbindelse med det kirurgiske inngrepet ble pasienten satt på 24 timers antibiotikadekke (Dalacin, Pfizer, New York, USA). Etter å ha oppnådd god anestesieffekt, ble det lagt et randsnitt regio 11 - 13 og et vertikalt hjelpesnitt regio 13 for å få god oversikt og tilgang til rotresten og operasjonsområdet (figur 2).

Rotresten ble så fjernet atraumatisk med hjelp av en periotom. Et 4.3 x 13 mm implantat (NobelReplace, Nobel Biocare Management AG, Zürich-Flughafen, Switzerland) ble satt inn etter Brånemarks kirurgiprotokoll (2; figur 2 og 3).

Implantatet ble plassert i den palatinale delen av ekstraksjonsalveolen og med cervikale del under nivået til palatinale vegg for å kompensere for forventet beinresorpsjon (figur 2). Intakt og bred bukkal beinvegg med marginale eksostoser favoriserte direkteinnsetting og gav dessuten gunstig tilgang til autogent bein (figur 2). Autogent bein ble høstet og plassert i spalten rundt implantatet. Dekkskrue ble satt på plass og såret lukket med enkle suturer (Supramid, B. Braun Melsungen AG, Germany). Postoperativt fikk pasienten med seg smertestillende medikament (Ibux, Weifa AS, Norge) og ble anbefalt å skylle med klorheksidin (Corsodyl, GlaxoSmithKline, UK). Ved første postoperative kontroll etter 10 dager, ble suturene fjernet. Tilhelingen hadde forløpt uten komplikasjoner. Kontrollen etter tre måneder viste også rolige kliniske forhold (figur 4) og distanseoperasjon ble utført (figur 5).

Kroneterapi ble påbegynt ca. 4 uker seinere med avtrykk på fiksturnivå. Det ble fremstilt zirkoniumdistanse og zirkoniumkrone. Kontrollen etter 3 år viser stabile kliniske og røntgenologiske forhold (figur 6 A og B).

Kasus 2 viser en lappfri direkteinnsetting av et implantat i regio 22. En 28 år gammel kvinne ble henvist for vurdering og eventuell innsetting av implantat etter tidligere traume mot 22 mens pasienten var i tenårene. Like før henvisning, merket pasienten en plutselig «knekkelyd» fra en tann i venstre side overkjeve ved spising. Klinisk og røntgenologisk undersøkelse viste kronefraktur av 22 (figur 7 A og B).

Nabotennene 21 og 23 var rotfylte, men ellers intakte. Pasienten ønsket ikke broerstatning og etter en del diskusjon ble det bestemt å utføre implantatforankret protetisk restaurering av 22. For å redusere behandlingstiden og hvis lokale anatomiske forhold lå til rette, ble direkteinnsetting nevnt som et alternativ. Under god anestesi, ble roten fjernet atraumatisk med en periotom. Etter nøye inspeksjon av ekstraksjonsalveolen, ble et 4.3 x 13 mm implantat satt direkte inn i ekstraksjonsalveolen (NobelReplace, Nobel Biocare Management AG, Zürich-Flughafen, Switzerland; figur 8).

Distanseoperasjon ble utført 4 måneder seinere. Det protetiske arbeidet startet 3 uker etter distanseoperasjon med avtrykk på fiksturnivå (figur 9), påsetting av zirkoniumdistanse og fremstilling av ferdig zirkoniumkrone. Kontrollen 3 år seinere viser stabile kliniske og røntgenologiske forhold (figur 10 A og B).

Diskusjon

Denne artikkelen presenterer to kliniske kasus. I det første ble ekstraksjon av 12 og direkteinnsetting av implantatet i ekstraksjonsalveolen utført etter først å ha mobilisert bukkal og palatinal lapp. Optimal tilgang til alveolen lettet en atraumatisk fjerning av frakturert rotrest og gav dessuten viktig informasjon om lokale morfologiske forhold. God lappmobilisering gav også tilgang til høsting av autogent bein som etter behov kunne brukes til å fylle i spalten rundt implantatet. Ved utformingen av lappen ble det lagt et distalt hjelpesnitt. Vurdert i ettertid ville kanskje en mesial plassering av hjelpesnittet vært gunstigere med tanke på å sikre en best mulig blodtilførsel til den bukkale lappen (26). Med intakt og god dimensjon på bukkal alveolvegg og uten festetap på nabotenner, var denne pasienten en god kandidat for direkteinnsetting av implantat (15,19). Det kliniske og røntgenologiske bildet tatt tre år postoperativt understøtter denne antagelsen. Implantatet demonstrerer full røntgenologisk osseointegrasjon og kronen på 12 gir et harmonisk estetisk bilde uten synlig horisontal resorpsjon av alveolarprosessen.

Flere kliniske studier har vist at ved enkelttannsimplantater i den estetiske sone, er sluttresultatet avhengig av en palatinal plassering av implantatet i ekstraksjonsalveolen (17,21). En studie på 42 pasienter rapporterte tre ganger større gingival retraksjon ved bukkal plassering av implantatet sammenlignet med en palatinal plassering (21). Via statistiske analyser viste en annen studie at jo nærmere den bukkale veggen implantatet ble plassert, jo mer uttalt var graden av manglende bukkal beindekning ved reoperasjon etter 4 måneder (17). At det i første kasus var mulig å plassere implantatet i en palatinal posisjon av alveolen, var en absolutt forutsetning for å velge direkteinnsetting.

I en studie der det på 93 pasienter ble utført ekstraksjon og Type 1 innsetting av implantater i overkjeve front, var den bukkale beinresorpsjon mer enn dobbelt så stor som den palatinale (36 % mot 14 %) (14). Denne og flere andre studier (24,27) har vist at den bukko-linguale reduksjonen skjer bare i den marginale tredjedelen av ekstraksjonsalveolen der volumet av roten er størst og beinet er tynnest. Det kliniske bildet for kasus 1 etter circa 3 år indikerer godt beindekke også bukkalt.

Etter direkteinnsetting, kommer det ofte fram en spalte marginalt mellom implantat og alveolvegg (15). Under tilhelingen fylles denne spalten raskt med blodkoagel som erstattes seinere med osteoid vev (27). Etter direkteinnsetting i kasus 1, ble det i spalten mellom implantat og ekstraksjonsalveol lagt inn autogent bein og primær sårlukning ble tilstrebet. I dag er det ingen entydig dokumentasjon på om innlegg av ulike transplantatmaterialer eller bruk av membraner, er nødvendig for å oppnå fullstendig osseointegrasjon og minimal beinresorpsjon (3,25). En nylig publisert kasuistikk demonstrerte god osseointegrasjon selv med en spalte på 4,2 mm i bukko-lingual retning og uten bruk av beintransplantat og primær sårlukning (25). I mange tilfeller er fortsatt autogent bein det optimale transplantatmaterialet ved rekonstruksjons- og regenerasjonsprosedyrer siden vevet har både osteoproliferativ, osteokonduktiv og osteoinduktiv effekt (28). Med lett tilgang til autogent bein ble spalten rundt implantatet i kasus 1 fylt med pasientens eget beinvev.

Tann 22 i det andre kasuset ble ekstrahert atraumatisk uten å mobilisere lapp. Selv etter at frakturert kronedel ble fjernet, var tilgangen for eksartikulering av rotrest så god at lappoperasjon ble vurdert som unødvendig. Siden det er studier som indikerer at ekstraksjon etter mobilisering av lapp kan resultere i større grad av hard- og bløtvevsreduksjon (22,23), ble en lappfri prosedyre valgt. Pasienten hadde dessuten en heller tynn, girlanderformet gingiva, og rapporter antyder at denne pasientgruppen er mer utsatt for gingivale retraksjoner postoperativt enn pasienter med tykk gingival biotype (21,29). Tilhelingsbildet 3 år postoperativt for 22 viser full røntgenologisk osseointegrasjon og med en harmonisk protetisk erstatning uten gingival retraksjon.

I overkjevens front ble gjennomsnittlig bukkal og palatinal beinbredde målt etter ekstraksjon til henholdsvis 1,0 og 1,2 mm (19). Bukkal beinvegg ble i 87 % av ekstraksjonsalveolene målt til tynnere enn 1 mm og i bare 3 % til 2 mm eller mer. Dette indikerer at dersom kravet om minimum 2 mm bukkal beintykkelse i den estetiske sone skal oppfylles (18), vil bare et fåtall kasus være aktuelle for direkteinnsetting. I dette estetisk kritiske området er derfor den generelle anbefaling at implantatinnsetting utføres 4 til 8 uker etter ekstraksjon (Type 2 innsetting). En slik protokoll gir tid til oppvekst av bløtvev og eventuell tilheling av lokal patologi (3).

Uansett tidspunkt for innsetting av implantater etter ekstraksjon, så er det et absolutt krav til tett og systematisk oppfølging av pasienter i et strukturert vedlikeholdsprogram. Det er overbevisende dokumentasjon på at kvaliteten på støtteterapien er avgjørende for et vellykket langsiktig resultat ikke bare for pasienter med periodontal sykdom (30), men også for pasienter med implantatforankret protetikk (12).