Kronisk marginal periodontitt

Periodontitt er en familie bakterielle infeksjonssykdommer karakterisert ved en immunologisk motivert destruksjon av periodontiet (1). Tilstanden rammer mer enn 50 % av voksne i den vestlige industrialiserte verden, og fem til ti prosent mister en eller flere tenner (2) på grunn av dette. Bakteriefloraen i de rammede områder er kompleks og omfatter mer enn 500 - 700 forskjellige bakterietyper i den subgingivale biofilmen (3). De vanligste patogener er antatt å være gramnegative, anaerobe mikroorganismer. Man finner også grampositive, som for eksempel beta-hemolytiske streptokokker, som en signifikant del av den nevnte biofilmen (3). Stående ubehandlet, kan periodontalt involverte tenner til slutt miste sitt feste helt, eller så mye at de i praksis ikke kan fungere. Periodontittpasienter har en systemisk immunologisk respons karakterisert ved forhøyet CRP (C-reaktivt protein), Von Willebrand faktor, trombin og leukocytter (4,5). Periodontitt er beskrevet assosiert med hjerte- og karsykdommer, slag, lungesykdommer, diabetes, for tidlig fødsel/lav fødselsvekt, osteoporose, revmatoid artritt (6), stress (7), hyperkeratose palmo-plantaris i Papillon-Lefevre syndrom (8), og psoriasis (9).

Den periodontale destruksjonen involverer balansen mellom oppbygging og nedbryting av periodontalmembranen og alveolært ben. På samme måte vil behandling, og forsøk på regenerasjon av feste, involvere benomsetningen i kroppen og det som kan påvirke denne. Hormonelle og ernæringsmessige faktorer har vært noe studert, slik som vekstfaktorer (10,11), kalsium (12), vitamin C (13) og andre (14,15). En viktig faktor i kroppens benomsetning er vitamin D. Nyere forskning tyder på at dette vitaminet kan være en faktor i utviklingen og alvorlighetsgraden av periodontitt, samt i regenerasjon og restitusjon etter målrettet (kirurgisk) periodontittbehandling.

Vitamin D

Vitamin D er et fettløselig vitamin som er et forstadium til et steroidhormon. I likhet med vitaminene A, E og K, lagres vitamin D i kroppen. Vitaminet finnes i ulike former og vi har selv evne til å omdanne en forløper i huden (7-dehydrokolesterol) til vitamin D når vi eksponeres for sollys. Aktiveringen av vitamin D-hormonet, 1,25-dihydroksyvitamin D, skjer via en rekke mekanismer i lever og nyrer. Som markør på status er det den sirkulerende lagringsformen av vitaminet, 25-hydroksyvitamin D (25(OH)D), som måles. Denne formen har en halveringstid på 3 til 4 uker og kan således gi en god, samlet indikasjon på pasientens inntak av vitamin D og soleksponering (16).

Den biologisk aktive formen av vitamin D er sentral i kroppens benmetabolisme idet det øker intestinal absorpsjon og renal reabsorpsjonen av kalsium, samt er med å kontrollere alkalisk fosfatase i skjelettet. Den samvirker med kroppens parathyroideahormon (PTH) i frigjøringen av kalsium fra ben, slik at optimal volumkonsentrasjon av kalsium i blod og ekstracellulærvæske til enhver tid opprettholdes. PTH aktiverer utvikling og aktivitet av osteoklaster. Ved lave vitamin D nivåer vil PTH forhøyes kompensatorisk for å øke bennedbryting og frigjøre kalsium til sirkulasjonen. En slik kronisk hyperparatyroidisme har negative konsekvenser for skjelettet med netto tap av benvev, og vil dermed trolig også ha en konsekvens for periodontal sykdom (12).

Vitamin D-mangel

Mangel på vitamin D vil i alvorlige og langvarige tilfeller føre til forstyrrelser i benmineraliseringen i det umoden benmatriks ikke vil mineraliseres og benvevet forblir bløtt (17,18). Tilstanden kalles for rakitt hos barn og osteomalasi hos voksne (17). Rakitt kan også oppstå som følge av nedsatt affinitet for vitamin D gjennom feil på vitamin D metabolitt-reseptorer. Rakitt er fortsatt et folkehelseproblem i en del utviklingsland, grunnet svært lavt inntak av kalsium og vitamin D og lite soleksponering (19). Rakitt er sjelden i Norge, men har blitt sett unntaksvis blant barn av foreldre med ikke-vestlig innvandrerbakgrunn (20). Forekomsten av osteomalasi er ukjent og mulig underdiagnostisert. Kliniske tegn på rakitt og osteomalasi er problemer med gange, gjentatte benbrudd, samt muskelsmerter/svakhet medfølgende risiko for fall (17-20). Alvorlig vitamin D-mangel kan predisponere for tidlig tanntap (20).

De naturlige kostholdskildene for vitamin D er i all hovedsak fet fisk og tran. Videre er solen en viktig kilde. Det er ikke unormalt at nordmenn har en suboptimal vitamin D-status i vintermånedene (22).

Risikogrupper for vitamin D-mangel

Med aldring synker mengden 7-dehydrokolesterol i huden. Eldre produserer bare 25 % av D-vitamin sammenliknet med yngre mennesker etter samme soleksponering (23,24). Eldre vil også oftere ha nedsatt lever- og nyrefunksjon som også reduserer aktiveringen av vitamin D. I tillegg følger gjerne nedsatt appetitt og kostinntak med aldring. Andre grupper med risiko for vitamin D-mangel er mennesker med tilstander eller sykdommer som innebærer malabsorpsjon som medfører redusert opptak av vitaminer og næringsstoffer generelt. Disse omfatter cystisk fibrose, Crohns- og leversykdom (23).

Mennesker fra solrike områder av verden har utviklet en mørkere hudtype som står seg mot ultrafiolett stråling idet melaninpigmentet i huden virker som solfaktor som absorberer UV-stråling og dermed også reduserer produksjonen av vitamin D (25). Da kreves betydelig lengre tid i solen for å danne samme dose vitamin D som lyshudede.

Vitamin D-mangel i innvandrergrupper

I Helseundersøkelsen i Oslo 2000 - 2001 (HUBRO) studerte man vitamin D-mangel og benmasse hos norske pakistanere. I denne studien ble lagringsformen av vitamin D (25(OH)D) samt kalsium og PTH målt i blodet til norske og pakistanske menn og kvinner. Resultatene viste 4 - 5 ganger så høy forekomst av alvorlig vitamin D-mangel sammenliknet med etniske nordmenn (26) (figur 1) Mens forekomsten av alvorlig vitamin D-mangel i undersøkelsen økte med høyere alder hos nordmennene, var forekomsten svært høy også hos de yngste pakistanerne. Tabell 1 viser hva som regnes som alvorlig mangel, utilstrekkelig, tilfredsstillende plasmanivåer av 25(OH)D.

I 2002 gjennomførte Folkehelseinstituttet en oppfølger til HUBRO-studien, den såkalte innvandrer-HUBRO. Det ble målt vitamin D-status i blodprøver hos 1000 Oslo-borgere innvandret fra Tyrkia, Sri Lanka, Iran, Pakistan og Vietnam. Resultatene viste dårlig vitamin D-status hos både menn og kvinner i alle de fem etniske gruppene, dårligere hos kvinner enn hos menn, og dårligst hos pakistanerne (figur 2). Best var den hos vietnameserne sammenliknet med de andre etniske gruppene (26). I alt hadde 37 % av innvandrerne vitamin D-mangel. Andelen var høyest blant de pakistanske kvinnene (65 %) og lavest blant de vietnamesiske mennene (9 %). Til sammenlikning var forekomsten blant etniske nordmenn i HUBRO 0,2 % (26). Også i innvandrergruppene fant en de høyeste nivåene av vitamin D blant de som hadde et høyt inntak av fet fisk eller tran. Normalvektige kvinner hadde høyere nivåer enn overvektige. Kvinner med lengre utdanning hadde høyere vitamin D-nivåer enn de med kortere utdanning (27). Man kan derfor diskutere om utdanningslengde er en markør for graden av tilegnelse av en norsk livsstil, noe som kan ha betydning for både soleksponering og kosthold.

Behov for tilskudd av vitamin D

Ved vitamin D-mangel er det vist at 5 mikrogram daglig tilskudd evnet å øke serum nivåene med ca. 10 nmol/l, mens inntak av ca. 250 g førte til en økning på 112 nmol/l (28). Det kreves daglig tilskudd med 9 - 12 mikrogram vitamin D for å oppnå en tilfredsstillende status (50 nmol/l) på senvinteren ved breddegrader over 50°N (29). Vitamin D-forgiftning grunnet for mye sollys er aldri blitt eller innrapportert (30).

Vitamin D og forekomst av periodontitt

Det finnes få studier på vitamin D-mangel og periodontitt. Kronisk lavt inntak av kalsium og vitamin D kan føre til negativ kalsiumbalanse og dermed til netto tap av kalsium fra knokler, men også fra alveolærbenet (31,32). Et slikt bentap kan teoretisk føre til økt festetap rundt tenner som allerede er angrepet av periodontitt (32).

I en dobbelblind, randomisert, placebokontrollert studie med 82 forsøkspersoner fant man at tilskudd med vitamin D og kalsium førte til 60 % redusert risiko for tidlig tap av tenner (33). En annen studie beskrev 60 pasienter som i utgangspunktet skulle ha immediate proteser; det ble gitt tilskudd av vitamin D, henholdsvis placebo, og konkludert med at pasientene som fikk vitamin D oppviste 36 % mindre bentap i kjevekammen enn placebogruppen (34). I tvillingstudier har man tatt høyde for arvelighet i risiko for å utvikle kronisk marginal periodontitt. Genet for vitamin D-reseptor (VDR) er undersøkt i 12 studier, hvorav 8 konkluderer med en sammenheng mellom VDR-polymorfisme og risiko for utvikling av periodontitt (35). Det synes å være en sammenheng mellom lave vitamin D-nivåer og periodontitt blant gravide kvinner (35), og det er tydelige sammenhenger mellom vitamin D-status og gingivitt/redusert adekvat immunreaksjon (37 - 39). Dentale anomalier er heller ikke uvanlig hos pasienter med vitamin D-mangel (tabell 2).

Alvorlig vitamin D-mangel hos barn, rakitt, gir ofte røntgenologiske utslag i form av utvisket lamina durae, cemental resorpsjon, forstørrede pulpakamre, tynnere corticalis og patologisk form på bentrabeklene (tabell 2) (21,23,40). Ofte har pasientene forsinket frembrudd av permanente tenner, hypoplasier, sementresorpsjon, åpne foramina apicale, forstørrede pulpakamre samt pulpastener. Hos voksne, hvor tilstanden kalles osteomalasi, resulterer mangelen ofte i tap av periodontale ligamenter, resorpsjon av alveolarkammen, samt fibrøs dysplasi (21).

Vitamin D og behandling av periodontitt

Det finnes svært få studier som belyser effekten av vitamin D på resultatet av periodontitt- behandling. En nylig publisert observasjonsstudie (41) viste at pasienter som tok kalsium og vitamin D-tilskudd hadde samme endring i periodontalt festenivå (CAL) og andre periodontale parametre 1 år etter behandling. Vitamin D spiller en sentral rolle i regenerering av ben, samt regulering av immunsystemet. Resultatene antyder derfor at det i fremtiden kan være indisert å kontrollere vitamin D-status før periodontale inngrep, grunnet den høye prevalensen av vitamin D-mangel i risikopasienter.

I en annen studie fra et periodontalt vedlikeholdsprogram hadde 23 av 51 personer tilskudd av vitamin D og kalsium i mer enn 18 mndr før inklusjon i studien. Personene i gruppen med vitamin D og kalsium tilskudd hadde signifikant grunnere lommer, mindre blødning ved sondering (BOP), mindre festetap, færre furkasjoner, og mindre alveolært bentap enn kontrollgruppen. Studien konkluderte at tilskudd av vitamin D og kalsium kan være fordelaktig i behandling av kronisk periodontitt (40).

Diskusjon

Når man undersøker en pasient med periodontitt står det kliniske helhetsbildet sentralt i diagnose, behandlingsplan, og oppfølging/vedlikehold. Det viktigste og mest nærliggende er å vurdere bentap i forhold til alder og oral hygiene. En bakterieflora med spesielt patogene mikroorganismer, som A. actinomycetemcomitans og P. gingivalis (42,43), medfører uvanlig rask bennedbryting i forhold til alder, noe som oftest fører til benlommer og spesiell distribusjon av affiserte «sites». En stor mengde dentalt plaque og tannsten, uten innslag av spesielle mikroorganismer, medfører ofte ikke det samme nedbrytingsmønster, men heller en mer horisontal, moderat nedbryting (44). At pasienten er eldre eller har mørk hud trenger ikke umiddelbart bety at vitamin D-mangel kan være en tilleggsfaktor, men som tannlege skal man ha det med i betraktningen dersom det kliniske bildet og/eller respons på behandling er atypisk.

Det er uvanlig med rakitt og osteomalasi i Norge. Medfølgende tegn som utviskede lamina durae, rotresorpsjoner, forstørrede pulpakamre, tynnere corticalis eller patologisk form på bentrabeklene, vil være et uvanlig funn i en tilfeldig periodontittpasient med utenlandsk opprinnelse. Slike uttalte defekter etter vitamin D-mangel vil oftest finnes hos dem som har hatt tilstanden i hele eller deler av livet. Imidlertid er en uttalt periodontal bendestruksjon, forårsaket av stor osteoklastaktivitet i benet, beskrevet av Cochran (45), så det kan heller ikke utelukkes. Om dette er sykdomsmanifestasjoner som forsterkes av vitamin D-mangel, eller om det bare kan tilskrives en alvorlig grad av tradisjonell, bakteriell periodontitt, er det vanskelig å si i hvert tilfelle. Imidlertid viste en norsk studie fra 1987 at pakistanske innvandrere hadde høy prevalens av tenner med plakk, subgingival tannsten og gingival blødning, men få dype periodontale lommer (46). Da pasientene i denne undersøkelsen var relativt unge, men likevel hadde et stort periodontalt behandlingsbehov (CPITN) (47), indikerer dette at det er en pasientgruppe som med stor sannsynlighet vil trenge mye og omfattende periodontal behandling i fremtiden (46).

Dersom vi betrakter pakistanske innvandrere i Norge som en isolert pasientgruppe, finnes det da dekning for å vurdere tiltak overfor gruppen som helhet? Kanskje burde man i fremtiden kontrollere vitamin D, kalsium og PTH status fra pakistanere før periodontale inngrep på grunn av den høye prevalensen av vitamin D-mangel i denne befolkningsgruppen? Et konkret forslag er å etablere et tettere samarbeid med fastlegene om å gi vitamin D-tilskudd i forkant av den aktive behandlingen (45) dersom pasienten har lave verdier.

Vitamin D-mangel synes å kunne påvirke alt fra periodontal sykdomsutvikling til hvor vellykket en systematisk behandling og vedlikeholdsfase blir. Litteraturen på området er stort sett observasjonsstudier. Denne type studiedesign er beheftet med såkalt «Confounding factors» (sammenblanding/forveksling av effekter): Dårlig vitamin D-status henger gjerne tett sammen med en generelt dårlig helse, og kan i mange tilfeller simpelthen være en markør for andre risikofaktorer. Periodontitt er en multifaktoriell sykdom, hvor mengde og kvalitet av bakteriefloraen er viktigst. Litteraturen gir derfor for svakt grunnlag til å kunne si at et lavt nivå av vitamin D har medvirket til et periodontalt sykdomsbilde. Man kan likevel ikke utelukke det som en faktor i utviklingen av et klinisk bilde, eller i medvirkningen til resultatet av en systematisk behandling og oppfølging.

Vitamin D-mangel bør derfor foreløpig være en av et fåtall forklaringsvariabler når man støter på pasienter som har atypiske trekk ved sin periodontale sykdom og behandlingsresultat, spesielt hvis pasienten er i risikogruppene for vitamin D-mangel. Et tettere samarbeid med fastlege i slike tilfeller anbefales.