Fysiologisk stimulering

Sugetabletter kan stimulere til økt salivasekresjon. Fluoridholdige sugetabletter eller tyggegummi bør være førstevalg for pasienter med egne tenner dersom sekresjonen er mulig å stimulere. Det finnes også kombinasjonsprodukter med fluor og eplesyre som virker spyttstimulerende. Det anbefales å suge fluoridholdige sugetabletter av laveste dose flere ganger daglig for å øke spyttproduksjon og fluoridtilførselen. Pasienten kan også benytte sukkerfrie pastiller, biter av syrlig frukt (ananas) eller man kan suge på isterninger.

Medikamentell stimulering

Muskarinreseptoragonistene pilokarpin og cevimeline virker parasympatomimetisk ved ikke-selektiv stimulering av muskarinreseptorer og gir også en viss stimulering av ß-adrenergereseptorer. Bruken er best dokumentert ved Sjögrens syndrom og stråleindusert xerostomi. Pilocarpin og cevimeline stimulerer med god effekt restfunksjonen i spyttkjertlene og bedrer xerostomi i pasienter med henholdsvis 61 - 71 % og 42 - 53 % mot 24 - 31 % i placebo (16). Eventuell medisinering med pilokarpin må skje i samråd med lege. Flere velkontrollerte studier viser at 5 - 10 mg pilokarpin 2 - 4 ganger daglig kan lindre plager ved xerostomi og øke spyttsekresjonen, omtalt i (17). Pilokarpin-tabletter er ikke registrert i Norge men pilokarpin-øyedråper til fukting av munnen har god effekt. Det anbefales da 3 - 5 dråper Pilokarpin® øyedråper 2 % i munnen 2 - 3 ganger daglig. Effekten varer imidlertid bare noen få timer. Bivirkninger, f.eks. svetting, er vanlig, men disse er oftest milde og tolerable. Pilokarpin bør ikke gis til pasienter med ukontrollert astma eller grønn stær og bør brukes med forsiktighet ved lunge- eller hjertekarsykdom. Enkelte studier har vist at bromhexidin-tabletter kan bedre tåre- og spyttproduksjonen. Hydroxychloroquine er vist å redusere symptomene i øyne og munn (18, 19). Akupunktur er en supplerende mulighet som kan gi noe øket spyttsekresjon og lindre ubehag (17).

Salivaerstatningsmidler

Hvis salivastimulering er ineffektiv, kan symptomatisk behandling med salivaerstatningsmidler forsøkes. Ideelt bør spytterstatningsmiddel ha reologiske egenskaper som kan sammenlignes med humant saliva. Det er hovedsakelig muciner i saliva som har en viktig rolle. Saliva erstatningsmidler kan både redusere subjektive symptomer på xerostomi og samtidig beskytte mot erosjon og mekanisk skade. En rekke produkter har blitt utviklet de siste årene, men det finnes ingen klar dokumentasjon på effekten de ulike saliva erstatningsmidler innen palliativ behandling. Munntørre pasienter bør derfor få prøve ut forskjellige saliva erstatningsmidler i en periode for å finne det produktet som passer dem best. Salivaerstningsmidler basert på karboksymethylcellulose, vegetabilske eller animalmuciner kan gi god hjelp fordi de etterligner spyttets smørende virkning, men effekten er kortvarig (20). Fuktende gel med eller uten fluor kan også være et alternativ. Bruk av Glyserol 85 % (10 ml i 40 ml vann) i ulike former er utbredt særlig i palliativ behandling. Enkelte foretrekker oljer, blant annet rapsolje eller jordnøttolje, mens andre blander matolje med vann. Hyppig skylling med lunkent fysiologisk saltvann eller vanlig vann er også et godt alternativ.

Profylaksetiltak

Pasienter med nedsatt salivasekrejon er kariesrisikopasienter da redusert sekresjon av hvilesaliva påvirker kariesforekomsten. Et forebyggende tilleggsprogram anbefales i tillegg til basisprogrammet. Ifølge statens helsetilsyn, innebærer basisprogram børstning av tennene med 0,1 % fluortannkrem morgen og kveld for alle pasienter. Tilleggsprogrammet bør minimum innebære god plakk kontroll og intensiv fluorterapi, og gjerne kostveiledning og individualiserte hyppige innkallingsintervaller i tillegg.

Fluoridtilførsel

I tilfeller med høy risiko for karies eller høy kariesaktivitet er det viktig med regelmessig fluoridtilførsel for å motvirke utvikling av karieslesjoner. Valg av fluoridregime, konsentrasjon av fluorid og frekvens av tilførsel er aktuelle vurderinger ved nedsatt salivasekresjon. Det er påvist en kariostatisk effekt av fluoridgel ved nedsatt salivasekresjon (21). For pasienter med kraftig nedsatt salivasekresjon og høy kariesaktivitet er behandling med 1 % NaF gel i individuelt tilpassede myke plastskinner et alternativ. Skinnene med gel appliseres over tennene i overkjeve og underkjeve i 5 minutter 3 - 4 dager per uke. Bruk av reseptbelagt høy dose fluortannkrem (5 000 ppm) kan forbygge karies hos munntørre pasienter, men det er behov for flere kliniske studier for å bekrefte funnene (22). Ved nedsatt salivasekresjon kan både munnskyllevæske (0,2 % NaF) og fluorholdige tabletter eller fluortyggegummi brukes i tillegg til fluortannkrem. Pensling med fluorlakk ved tannlegebesøk er også et supplerende alternativ. Kombinasjon av klorheksidin og fluor er også foreslått (23), men det er ikke anbefalt å bruke rutinemessig på grunn av ugunstig påvirkning på normal munnflora.

Diett

Dietten spiller en sentral rolle i kariesutvikling og det er derfor viktig å få et riktig bilde av pasientens kosthold. Hyppige måltider med mye sukker er ugunstig og kunstige søtningsstoffer bør foretrekkes der dette er mulig. Det anbefales å drikke rikelig med væske. Sportsdrikker, mineralvann og fruktte kan anbefales, men drikke med lav pH kan gi erosjonsskader på tannemaljen. Tørr og sterkt krydret mat, alkohol og tobakk bør unngås. Lav salivasekresjon akselerer pH-fall i dentalt plakk og forlenger den orale retensjon av karbohydrater og øker dermed risiko for karies (24). Om natten og ved hvile er salivasekresjonen meget lav og forsvarsmekanismer mot karies er svekket. Sammenliknet med emalje er en eksponert rotoverflate mer mottakelig for karies, og selv inntak av relativt usykldige karbohydrater fra brød og melk kan være ugunstig. Pasienten må informeres om dette og tilstrebe god munnhygiene etter nattmåltid eller under hvile og gjerne skylle med fluor (25). Rengjøring og bruk av fluorid bør skje like etter måltid (26).

Oppfølging hos tannlege

Regelmessig tannlegekontroll spiller også en viktig rolle i karieskontroll. For munntørre pasienter er det foreslått hyppige tannlegekontroller, gjerne hver 3 - 4 måned, avhengig av pasientens behov (27). Pasienter kan søke helseøkonomiforvaltningen (HELFO) om individuell stønad til tannbehandling dersom hyposalivasjon på grunn av legemiddelbruk eller sykdom, slik som Sjögrens syndrom, har medført økt kariesaktivitet. Det er viktig å stille diagnose og dokumentere kliniske funn både av hensyn til pasientinformasjon og klinisk oppfølging for best mulig forebygging av sykdomskomplikasjoner.

Andre tiltak

Pasienter bør undersøke luftfuktigheten i egen bolig og på arbeidsplassen for å unngå unødvendig uttørring av slimhinnene (22). Ved tykt og seigt spytt virker askorbinsyreholdige tabletter og acetylcystein brusetabletter slimløsende. De spalter mucinmolekylene og har en viss antibakteriell virkning. Svie og ubehag fra munnslimhinner kan lindres med ulike salver, kremer og sprayer. Iblant kan tannkrem irritere munnslimhinnen, både gjennom smaksstoff (peppermynte, mint, etc.), men ofte også gjennom såpestoffet i tannkremen, natriumlaurylsulfat (SLS), som gir svie ved å ødelegge den beskyttende salivabiofilmen i munnen (28). Tannkrem uten SLS er tilgjengelig i apotek og i de fleste dagligvareforretninger.

Tannproteser krever grundig renhold hos alle pasienter, og spesielt hos munntørre. Protesene kan være ustabile pga manglende salivafilm og festemidler bør da anbefales. Candida albicans, bakterier (anaerobe, gram-negative) og virus kan være primærårsak til slimhinneulcerasjoner eller de kan også sekundært invadere en allerede eksisterende ikke-infeksiøs slimhinneforandring. Generelle anbefalinger innebærer at antimykotika (nystatin, flukonazol, ketokonazol, amphotericin) brukes i behandling av soppinfeksjon i munn og svelg, metronidazol og tetracyclin-skylling brukes for behandling av bakterielle infeksjoner og acyklovir benyttes i forbindelse med visse virusinfeksjoner (29).

Eventuell restorativ tannbehandling må være så tannsubstansbesparende som mulig. Hos pasienter med omfattende aktive karieslesjoner bør ekskavering og midlertidig fyllingsterapi foregå samtidig som kariesaktiviteten bringes under kontroll. Pasienten skal informeres om behandling og prognose og betydningen av diett og effektiv fjerning av plakk bør understrekes (22).