Materiale og metode

Seks kliniske, havarerte helkeramiske konstruksjoner ble sendt inn av privatpraktiserende tannleger (tabell 1). Den delen av konstruksjonen som eventuelt sto igjen på tannen ble løsnet og fjernet av tannlegen. Delene ble sendt inn sammen med klinisk foto og tilgjengelig informasjon om materiale, sement og funksjonstid. Frakturanalysen ble utført i lysmikroskop og i skanning elektronmikroskop (SEM). Forurensninger og organisk material ble fjernet fra fragmentene (10). Oversiktsbilder av de frakturerte fragmentene ble tatt i lysmikroskop med liten forstørrelse, hvor de ulike fragmentene ble replassert slik at en fikk et tredimensjonalt bilde av restaureringen. Delene ble benevnt etter størrelse og markert (figur 2). Kjerne- og dekk-keramets tykkelse, form, og eventuelle synlige skader/defekter/misfarginger ble også vurdert. Bruddflatene ble så vurdert ved hjelp av lysmikroskopi ved økt forstørrelse. Analysen ble utført ved å lete etter sportegn og markører som kunne indikere startpunkt, sluttpunkt og frakturretning. Disse ble ført inn i en arbeidsskisse, slik at man fikk et kart over frakturens forløp (figur 3). Porøsiteter, krakeleringer og defekter i materialet ble også vurdert.

Resultat

Ved analyse ved lav forstørrelse identifiserte vi den blanke bruddflaten, samt den slipte flaten ved å avdekke slipespor i keramet. Ved noen av eksemplarene var misfargingen i frakturlinjen, samt klinisk foto til hjelp for å finne bruddflaten/bruddflatene. Ved den mikroskopiske undersøkelsen kunne sportegn identifiseres i samtlige innsendte konstruksjoner, men hvor tydelige de var, varierte mellom keramtypene vi studerte. I dekk-keram var det lettere å se sportegn enn i kjernekeram, eksempelvis Empress II. I aluminakronene ble frakturmønstrene kun observert i dekk-keram. Vi brukte i hovedsak wake hackle for å bestemme retning da disse forekom tydeligst og hyppigst. Ved samtlige av de analyserte bruddflatene kunne retningen på frakturen bestemmes ut fra retningen på halene. De andre sportegnene ble anvendt til å understøtte antatt frakturretning.

Samtlige frakturer vi analyserte startet i kronenes approksimale cervikalområde. Alle beveget seg videre over eller til incisalkant/okklusalflate og endte på motsatt cervikalkant (figur 4). SEM-mikroskoperingen bekreftet funnene fra lysmikroskopanalysen. Ved SEM-analysen kunne en også avdekke defekter ved startpunkt i tre av de seks analyserte kronene. Disse defektene kan ha medvirket til frakturstart i dette området på grunn av stressansamling.

Diskusjon

Frakturanalyse er en god metode for å lokalisere frakturens startpunkt, sluttpunkt og retning (6,8,9,11 - 13). For å få et mer pålitelig resultat bør frakturanalysen utføres to ganger per restaurering. Mange fragmenter gjør det vanskelig å replassere restaureringen korrekt og gjør utførelsen mer komplisert. Vi observerte at kjernekeramet var svært tynt (som en jevn kappe), mens dekk-keramet måtte kompensere for tapt tannsubstans i flere av eksemplarene. Dette kan medføre at konstruksjonen blir for svak i cervikalområdet, men dette mangler det vitenskapelig dokumentasjon på. Enkelte in vitro studier viser at tykkere kroneavslutning og aksial vegg gir sterkere kroner (14). Kjernekeramet kunne trolig vært tykkere, og mengde dekk-keram redusert, uten at dette ville svekket estetikken approksimalt. Dette blir spesielt viktig ved ugunstige belastningsforhold, som for eksempel hos pasienter med spesielle bittforhold/parafunksjoner. Av seks undersøkte konstruksjoner hadde tre tilhørt pasienter med alvorlig tannslitasje. Om denne tannslitasjen er et resultat av parafunksjon, eksempelvis bruxisme, vil dette kunne medføre økt belasting på konstruksjonene og dermed innvirke på restaureringens levetid. På grunnlag av det begrensede materialet er det likevel ikke mulig å trekke noen generelle konklusjoner angående dette. Det er imidlertid trolig at tannslitasje vil utgjøre en risikofaktor for fraktur.

Alle frakturene startet cervikalt i kronens approksimalområde. Dette har inntil nylig ikke vært dokumentert systematisk og kasuistikker har vist noe ulike resultater (6,13,15). Ved okklusal belastning vil trykkrefter kunne resultere dimensjonsendringer i tannens cervikalområdet (16). Tannen komprimeres noe og vil dermed bule litt ut cervikalt, omtrent som en gummipropp vil bule ut når en legger på trykk på toppen. Dette vil øke tannens cervikale omkrets og skape strekk i kronekanten. Når disse strekk-kreftene virker på kronen vil dette potensielt kunne initiere en fraktur i området. Ulik belastningsretning gir varierende grad av strekkrefter cervikalt, eksempelvis er det funnet at skråbelastning mot buccale cusp ga mest stress på tannens cervikalområdet (16). Ut fra dette er det rimelig å anta at horisontalrettet okklusjonsbelastning vil initiere større grad av frakturer cervikalt enn det en vil forvente seg ved vertikale kraftvektorer. Ved ugunstig bittforhold eller parafunksjon vil en kunne få en stor andel av slik belastning og dette kan tenkes å være en risikofaktor for frakturer i keramiske konstruksjoner.

Videre er kroner ofte utformet slik at de blir ekstra sårbare for en slik type strekkbelastning. Dette skyldes blant annet at prepareringsgrensen ofte går opp i en bue approksimalt, noe som gir et stresskonsentrasjonspunkt (6). En kan tenke seg at dette kan utbedres ved å legge prepareringsgrensen rettere, uten å heve den unødig midt approksimalt. Flere studier er gjort på betydningen av utformingen av prepareringens marginale avslutning. Whitton et al. fant blant annet i sin studie at en lang og tynn prepareringsavslutning som ved svært høye kliniske kroner og svært grunn preparering vil gi stort stress på kronen cervikalt ved okklusal belastning (17). En planpreparering vil dermed være ugunstig for stressfordelingen, mens en dyp chamfer kan tenkes å være mer gunstig. Ofte vil det imidlertid ikke være mulig å redusere mer i dette området, grunnet nærhet til pulpa samt fare for fraktur av tannen, noe som resulterer i at en ikke får tilstrekkelig materialtykkelse. I slike tilfeller kan en vurdere å utelate dekk-keram og heller ha synlig kjernekeram cervikalt, tilsvarende et gullbånd. Dette vil sikre tykt nok kjernekeram, gi større styrke til konstruksjonen, uten at estetikken påvirkes nevneverdig. I visse tilfeller vil det være indisert å fremstille kroner kun bestående av kjernekeram, eksempelvis fullkontur zirkonia. Dette kan være aktuelt hos pasienter med parafunksjon (bruxister), ved stor belastning posteriort og ved korte kliniske kroner, både i forbindelse med hygienisk utforming av hengeledd og for å spare tannsubstans.

Det er imidlertid flere in vitro-studier som indikerer at prepareringsgrensens utforming har liten eller ingen betydning for frakturstyrken på helkeramiske kroner (14,18,19). Disse studiene viser imidlertid som regel andre typer frakturmønstre enn det som er observert i denne studien og i andre studier av kliniske brudd, slik at det kan stilles spørsmål ved om de har god nok klinisk relevans (20,21). Det er imidlertid ikke dekning i tilgjengelig litteratur for å si om den ene prepareringsformen er bedre enn den andre for å forebygge tidlige, kliniske brudd.

Når en videre skal ta med seg kunnskap fra frakturanalysen inn i klinisk virksomhet, er det flere forhold som en som operatør bør ta hensyn til. For å forebygge fraktur av helkeramiske konstruksjoner, er det viktig at retningslinjer for valg av type keram til anbefalt indikasjon følges. Manglende kjennskap til de ulike keramtypenes egenskaper og egnet sement kan være en indirekte årsak til frakturer. Når det gjelder operatørens håndtering av keramkonstruksjoner, bør man unngå å skape overflatedefekter ved bearbeiding av keramet (2,22). Ved innsliping i okklusjon og artikulasjon bør man benytte nye finkornede diamanter med høy hastighet og rikelig vannkjøling. Det er også viktig at konstruksjonen poleres godt etterpå for å unngå slitasje på antagonist. Den okklusale utformingen på krona er viktig for å unngå stresskonsentrasjoner/stresspunkter, og dette må tas hensyn av både av tekniker og tannlege. I tillegg er det viktig at en ved innprøving av helkeramiske konstruksjoner må unngå å presse disse på plass, da dette vil initiere stress på konstruksjonen. På samme grunnlag er det viktig at kronen er løstilpasset slik at sementen får mulighet til å unnvike uten for stort press. Det er også uheldig med for lav konvergensvinkel da dette kan gi stort trykk ved sementering, da sementen ikke får plass til å unnvike. Midlertidig sementering bør unngås ved helkeramiske konstruksjoner, både med hensyn til risiko for sprekkdannelse ved løsning og eller ved fjerning før permanent sementering. Den midlertidige sementen er også elastisk og da keram ikke er fleksibelt kan dette indusere stress og sprekkvekst. Det er imidlertid lite vitenskapelig dokumentasjon som viser hvilke faktorer som er av størst betydning for å unngå frakturer.

Konklusjon

Frakturanalyse er en god metode for å identifisere frakturens startpunkt og retning. Samtlige av de undersøkte eksemplarene hadde frakturer som startet cervikalt i approksimalområdet. Ved hjelp av frakturanalyser fant vi at mulige årsaker til frakturmønstrene kunne skyldes faktorer som ugunstig strekkbelastning, kronens utforming approksimalt og feilaktig behandling av materialene. Ulike tiltak for å styrke konstruksjonen cervikalt i approksimalområdet, korrekt materialhåndtering samt nøye vurdering av belastningsforhold, kan bidra til å minke antallet frakturer i helkeramiske konstruksjoner i fremtiden.

Takk

Studien hadde ikke vært mulig uten hjelp fra tannlegene ved Bakke Tannlegekontor som sendte oss eksemplarer til frakturanalysen. Vi tar gjerne imot flere. Takk til Egil S. Erichsen ved Det matematisk-naturvitenskaplige fakultets felleslaboratorium for hjelp i forbindelse med SEM-mikroskopering.