Inflammation i pulpa og caries

Ved en ekstern irritation af pulpa aktiveres en vifte af biologiske systemer (7), der her meget kort skal omtales. Allerede ved påvirkning af den ydre dentin kan der opstå en neurogent induceret kardilatation, som fører til de første vaskulære reaktioner i forbindelse med inflammation i pulpa. Ved denne tidlige stimulering kan der videre ske en forgrening af de sensoriske nervefibre, herunder en produktion af neuropeptider, som udover at virke vasoaktivt kan stimulere til vækst af flere celletyper, fx hårdtvævsproducerende celler, fibroblaster samt immunokompetente celler (8 - 10). Ved den egentlige bakterielle transmission af affaldsstoffer gennem dentinkanalerne aktiveres det innate immunsystem, hvor antigen-præsenterende celler såsom den dendritformede celle modnes og transporteres via lymfekar til de regionale lymfeknuder, hvor de aktiverer de antigen-specifikke T-lymfocytter. Man omtaler ofte dette som værende det primære immunrespons. Via blodet kan de aktiverede T-celler returnere til pulpa, hvor de kan deltage i et sekundært immunrespons, igen aktiveret af antigen-præsenterende celler. Denne del af immunresponset udgør den adaptive og patogenspecifikke immunitet (8 - 10). Flere typer af inflammationsceller medvirker til at bekæmpe bakterierne samt deres affaldsprodukter; et af de kritiske irreversible elementer i inflammationsprocessen opstår, når inflammationscellerne ophobes og efterfølgende medvirker til degradering af pulpavævet (8). De lokale områder af nekrose kan nu give mulighed for invasiv bakteriel vækst i pulpakammeret, og vejen mod apikal inflammation og synlige periapikale forandringer på røntgenbilledet er lagt.

Siden Brännströmm og Linds undersøgelse i 60''erne (11) har man været opmærksom på, at pulpa kan reagere tidligt i forbindelse med caries. Selv under en klinisk synlig emaljelæsion kan cellulære ændringer samt pulpale hårdtvævsdannelser registreres som tegn på tidlig inflammation og odontoblaststimulering (12). Heraf følger, at jo dybere et cariesangreb er, jo mere udtalt er den pulpale reaktion. Ofte vil patienten ikke opleve smerter ved dybe stadier af caries, og problemet bliver nu, at en klinisk pulpadiagnose, som bl.a. stilles ud fra tilstedeværelse af smerter eller ej, ikke altid er sammenfaldende med den pulpale histologiske diagnose. Eksempelvis ved den kliniske diagnose pulpitis irreversibilis kan man observere flere forskellige histologiske billeder gående lige fra meget få inflammationsceller til udtalt inflammation samt egentlig nekrose (13,14). Det kan bl.a. skyldes, at caries kan udvikles i forskellige progressionshastigheder; ikke mindst skal progressionen vurderes i forhold til personens alder. Mange af de første histopatologiske studier omhandlende caries og pulpa uddyber ikke dette aspekt (13). Dvs. jo mere man ved om den kliniske situation omkring cariesangrebet, jo mere kvalificeret kan man stille en tentativ pulpadiagnose, men det er fortsat kun et klinisk gæt, og hvad der reelt sker i pulpavævet i forbindelse med forskellige progressionshastigheder af caries, er langtfra afdækket.

Radiologisk guideline for profund caries

I den kliniske verden er diagnose og klassifikation af pulpas tilstande baseret på subjektive og objektive fund i klinikken og af parakliniske hjælpemidler såsom røntgen. På denne baggrund klassificeres de pulpale tilstande ganske groft som sund pulpa, reversibel og irreversibel pulpitis, samt hyperplastisk pulpitis, nekrose og tidligere behandlet pulpa. Hårdtvævsreaktionerne kan inddeles i resorptioner, tertiær dentin eller andre intrapulpale calcifikationer (7). I det følgende foreslås en radiologisk guideline for profund caries.

Hvis caries fortsætter med at progrediere, er dannelse af hårdtvæv i sig selv ikke et tegn på succes. Et klassisk studie har vist, at når der er bakteriepenetration ind i den tertiære dentin, vil pulpa histologisk være irreversibelt inflammeret (15). En klinisk fortolkning af dette er, at den radiolucente zone (demineraliserede dentin) på et røntgenbillede skal være meget tæt på pulpakammeret, før man med rimelig sikkerhed kan sige, at pulpa er vanskelig at bevare. En radiologisk grænse for det profunde cariesangreb, hvor man samtidig kan forvente, at pulpa kan hele, bør derfor som minimum have en synlig radiopaque zone mellem pulpa og den demineraliserede dentin. En yderligere praktisk definition af det profunde cariesangreb er styret af risikoen ved at lave perforation til pulpa ved én færdig ekskaveringsprocedure. Baseret på majoriteten af en gruppe tandlægers vurdering af denne grænse så ligger den i den inderste fjerdedel af dentinen (16). For at undgå risiko for irreversibel inflammation skal der samtidig kunne ses en radiopaque hårdtvævszone imellem pulpa og den cariøse demineraliserede dentin. Et eksempel på et cariesangreb, hvor sandsynligheden for irreversibel inflammation er høj, er gengivet (figur 1A), samt et eksempel hvor man kan forvente, at pulpa vil kunne hele (figur 1B).

Behandlinger af profund caries med formål at undgå perforation til pulpa

Inden for de seneste par år har der været en række oversigtsartikler og kommentarer (3,4,17,18), som har vurderet kliniske undersøgelser vedrørende ekskavering af caries. Ekskaveringer, som har haft til formål at undgå perforation til pulpa. Alle oversigtsarbejderne har anført, at der fortsat mangler randomiserede kliniske forsøg. Der er for nylig tilkommet et par af disse ønskede randomiserede kliniske undersøgelser, som begge evaluerer cariesbehandling med henblik på at undgå dels overekskavering, dels pulpaperforation. I den første kliniske undersøgelse (6) er det gradvis ekskavering (testbehandlingen), der sammenlignes med én konventionel ekskaveringsprocedure (kontrolbehandlingen) blandt voksne patienter (~ 28 år). I den allernyeste undersøgelse (19) er det partiel ekskavering i én seance (testbehandlingen) over for gradvis ekskavering (kontrolbehandlingen), men udført i en gennemsnitligt yngre population (~ 17 år).

I det første studie er der signifikant forskel på forekomst af pulpaperforation til fordel for gradvis ekskavering. I gruppen med konventionel ekskavering udvikles næsten dobbelt så mange mislykkede behandlinger som i gruppen med gradvis ekskavering. Efter 1 1/2 års kontrol er det primært stadig forekomst af pulpaperforationer, der udgør forskellen mellem behandlingerne. Dvs. uanset type af ekskavering er der ikke yderligere forskel ift. udvikling af uudholdelig smerte, nekrose eller apikal parodontitis. Kun individer med caries i den inderste fjerdedel af dentinen og med tilstedeværelse af en radiopaque zone af hårdtvæv mellem pulpa og caries blev inkluderet i denne undersøgelse. En nylig rapport (20) omhandlende 3 - 5 års opfølgning fra nærværende studie viste, at forskellen mellem de to behandlinger er opretholdt til fordel for gradvis ekskavering, med en reduktion i risiko på omkring 11 %. Forskellen synes fortsat at ligge i forekomsten af de perforationer, der opstod i tilknytning til selve behandlingerne (6).

I det andet og nyeste studie (19), hvor gradvis ekskavering fungerer som kontrol over for testbehandlingen partiel ekskavering, er inklusionskriterierne ikke identiske med førstnævnte forsøg; halvdelen af dentinen er involveret eller mere, og gennemsnitsalderen er som nævnt noget lavere (~ 17 år). Formålet her er primært at undersøge, om caries kan efterlades. Sammenlignes gruppen med gradvis ekskavering (88 %) med gruppen med den partielle ekskavering (91 %), er der ingen signifikant forskel i succesraten. Hertil skal det nævnes, at i 40 % af tilfældene færdiggøres gradvis ekskavering ikke korrekt, idet patienterne ikke kom retur til endelig ekskavering. Prognosen for succes i denne gruppe er meget lav (13 %).

Vi skal bygge vores kliniske rekommandationer på de bedste tilgængelige data og stræbe efter det højeste evidensniveau. Vi nærmer os en situation, hvor det meget vel kan tænkes, at den partielle ekskavering kan være tilstrækkelig på en yngre population med en cariesdybde svarende til halvdelen af dentinen og videre ind mod pulpa. Vi har endnu ikke svaret på, hvad der sker, hvis det udføres på et voksenklientel og svarende til dyb caries som defineret i nærværende artikel. Det kan i øvrigt undre, hvorfor det gik så dårligt med gruppen med den ikke færdiggjorte gradvise ekskavering (13 % succes) - det burde jo have været det samme resultat som med partiel ekskavering. I det aktuelle studie anvendtes ZnO/Eug. som temporær fyldning, og dette kan forklare problemet. Et ældre forsøg (21) har tidligere bekræftet ovenstående og fandt ZnO/Eug. kontraindiceret. Der er således al mulig grund til at anvende et højkvalitetsprovisorium som glas-ionomer eller plast ved gradvis ekskavering (16). Af samme grund har Danmark i over 10 år haft denne anbefaling indarbejdet som en sygesikringsoverenskomstbaseret ydelse, når gradvis ekskavering udføres.

Problemet med en utilstrækkelig forsegling i relation til efterladt carieret dentin er illustreret i figur 2 og 3. Ved et kombineret okklusalt-approksimalt primært cariesangreb (figur 2A), hvor kun undermineret emalje fjernes, frilægges der hurtigt en stor mængde carieret dentin (figur 2B). En aflukning af kaviteten uden yderlig ekskavering af dentin medfører - selv inden for én uge - ændringer, der kendetegner en standset carieret dentin. Dvs. en mørkere og mere tørt udseende carieret dentin (figur 2C). Er det her, vi skal afslutte vores partielle ekskavering og applicere en permanent restaurering?

På en tilsvarende tand ses det kliniske billede efter seks mdr. (figur 3A) af samme skønnet mængde efterladt carieret dentin som vist i figur 2C. Udtørringen er udtalt, og den efterfølgende fjernelse af det carierede mørkere væv med en håndekskavator er en relativt nem procedure, fordi grænsen til den underliggende hypermineraliserede dentin er meget tydelig. Den gradvise ekskavering kan færdiggøres uden perforation (figur 3B). Det er tvivlsomt, om mængden af efterladt carieret dentin (figur 3A) ud fra mekaniske betragtninger ville have været optimal under en permanent fyldning uden afsluttende ekskavering. Et eksempel på et «worst-case-scenario» viser en situation, hvor en fyldning er faldet ud (figur 4A), og hvor efterladt caries har fortsat sin progression med tydelig underminering af emalje til følge (figur 4B). Resultatet af denne mislykkede behandling er en meget større præparation, og med en tættere relation til pulpa er langtidsprognosen tillige forringet (figur 4C).

På baggrund af ovenstående kliniske eksempler er det tydeligt, at man kan godt inaktivere ganske meget aktivt carieret dentin, men samtidig undergår den carierede dentin så store ændringer i form af udtørring og skrumpning, hvilket potentielt kan kompromittere underlaget for en permanent restaurering. Dette problem er formodentlig mest kritisk i en approksimal læsion, hvor dentin og restaurering har kontakt helt ud til det orale miljø. Følgende eksempel belyser dette forhold. Svarende til en præmolar i overkæben med caries okklusalt og approksimalt vises en testekskavering, hvor den indledende frilagte dentin er meget blød og disintegrerer umiddelbart ved berøring med en sonde (figur 5A, B). I modsætning til eksemplet i figur 3 fjernes her den superficielle og demineraliserede dentin. Tillige laves en markering med en sonde gingivalt i den ikke-renekskaverede perifere del af kaviteten for at visualisere overfladekonsistensen (figur 5C). Efter et behandlingsinterval på seks mdr. ses kaviteten efter fjernelse af den temporære fyldning. Den velkendte mørkere og udtørrede efterladte demineraliserede dentin kan ses som udtryk for nedsat cariesprogression. Sondemærket er tillige blevet mere synligt (figur 5E), og den demineraliserede dentin er krakeleret (som spalter i en udtørret jordskorpe). Igen kan det diskuteres, om denne kavitetsbund er optimal for en permanent restaurering, og motiverer samtidig den klassiske perifere ekskavering, der tilsigter en optimal ydre grænse for den efterfølgende restaurering. Det er selvfølgelig vigtigt at understrege, at dette var en testekskavering, som også udfordrer emnet vedrørende partiel ekskavering. I den virkelige kliniske situation er den perifere ekskavering selvklart en procedure, der udføres under den indledende ekskavering. Der er ingen fare for perforation til pulpa, og man opnår en optimal kavitetsbund for den efterfølgende fyldning (figur 5F).

Hvorvidt mængden af efterladt dentin, som ses i figur 5F, kan efterlades permanent, er endnu ikke understøttet systematisk på profund caries svarende til et voksent klientel, hvorfor det fortsat ikke kan anbefales i klinisk praksis.

Kliniske undersøgelser omhandlende pulpaeksponering ifm. caries

Direkte overkapning på ikke-carierede tænder har en dokumenteret bedre prognose (92 %) end pulpaeksponering på carieslæsioner (33 %), og i begge situationer behandlet med calciumhydroxid (22). I forhold til profund caries har man tidligere anvendt en mere radikal overkapningsprocedure, kaldet partiel pulpotomi (23). Rationalet skulle være, at en eventuel pulpal inflammation i det cariesnære område ville blive fjernet, og samtidig skabes en bedre retention for calciumhydroxidcementen (23). Teknikken har vist gode resultater på unge individer uanset valg af bunddækning (24). I et nyere randomiseret studie på voksne individer var det dog ikke muligt at vise forskel mellem en direkte overkapning og en partiel pulpotomi, og nok så væsentligt - behandlingerne gik dårligt i begge grupper. I syv ud af 10 tilfælde kom patienterne retur med smerter inden for det første år (6), svarende til en pulpaoverlevelse på samlet godt 34 %. Mulige grunde til dette kan være, at når hårdtvævsbarrieren brydes og pulpa er inflammeret, er det kritisk, hvad angår heling. Alderen spiller imidlertid også en rolle for prognosen af disse behandlinger; jo yngre individer, jo bedre prognose (25). En anden grund kan være ekskaveringsteknikken. Er vi i stand til at ekskavere uden at implementere fragmenter af infektiøs dentin? Endelig kan overkapningsmaterialet fortsat diskuteres; er calciumhydroxid det bedste valg i dag, hvor flere og flere studier viser fordele ved anvendelsen af Mineral Trioxid Aggregat (MTA), herunder dannelsen af en tættere forsegling?

På linje med studiet af Mejare & Cvek (23) er MTA blevet anvendt på dybe stadier af caries på unge individer (26). Et eksempel på en direkte overkapning af et profund cariesangreb er vist i figur 6 med anvendelse af MTA. Bemærk, lagtykkelsen af MTA er betydelig sammenlignet med applikation af en calciumhydroxidbaseret cement. I figur 7 ses en MTA pulpaoverkapningsbehandling, hvor man klinisk normalt ville have vurderet, at konventionel rodbehandling var den eneste mulighed. Caries på røntgenbilledet har direkte kontakt til pulpakammeret (= ekstremt dyb caries). Ovenstående eksempler viser helingspotentialet selv ved så udtalte cariesangreb og rykker ved den klassiske opfattelse (15) af, at pulpa er irreversibelt inflammeret. Det skal bemærkes, at begge disse behandlinger er udført under mikroskop. En klinisk forstørrelse af ekskaveringsfeltet kan måske medvirke til at mindske en implementering af cariøse dentinfragmenter i pulpa. I dette lys aktualiseres behandling af ekstremt dybe cariesangreb.

Protokol for overkapning på ekstremt dybe cariesangreb på yngre individer

Den specifikke procedure for overkapning omtalt ovenfor er endnu ikke understøttet af andre randomiserede undersøgelser som værende den bedste, men gengives her punktvis svarende til den publicerede procedure (26), og bemærk restriktionerne.

Protokol for gradvis ekskavering samt partiel ekskavering

Afslutningsvis opstilles punktvis de to procedurer, som i dag er understøttet af den højeste evidens ifm. behandling af dyb caries. Dels på voksne individer (> 18 år), hvor perforation forebygges under anvendelse af gradvis ekskavering i to besøg, dels på en yngre population (< 18 år), hvor over-ekskavering forebygges ved partiel ekskavering i ét besøg. Bemærk de begrænsninger, der indgår i de to protokoller.

Taksigelse

Specialist i endodonti Dr. George Bogen, Los Angeles, Californien, USA takkes venligst for anvendelse af billedematerialet vedrørende pulpaoverkapning med MTA på dybe cariesangreb.