Hur söker patienterna sin information?

Det vanligaste sättet att ta fram information är att använda en så kallad sökmotor. Google är den i dag största och mest använda sökmotorn. Google används även ofta av medicinskt utbildad personal (10). Enligt Google är deras sökmotor automatiserad och den söker efter resultat helt utan mänsklig påverkan. Rangordningen av resultaten sker bland annat genom att sökmotorn utvärderar hur många andra sidor som länkar till den aktuella sidan. Ju fler sidor som länkar till webbsidan, desto högre rankas den (11). Detta säger inget om vare sig kvaliteten på en sidas innehåll eller dess pålitlighet.

När patienter söker på internet använder de sökord, en så kallad söksträng. Användarna av sökmotorer har visat sig använda endast en väldigt kort söksträng, som inte modifieras eller ändras. De flesta tittar därefter endast som mest på de tio första träffarna som Google presenterar (12 - 14). Detta beteende leder i princip till att sökmotorn väljer vad patienten ska läsa via deras rankinglista. Många gånger hamnar kommersiella sidor på första plats, då deras sidor innehåller sökorden flertalet gånger och ofta har länkar från andra företag (15).

När patienterna därefter ska värdera om en webbsida har ett bra innehåll eller inte, utgår de bland annat från hur professionell designen på sidan är och inte så mycket från själva innehållet. Sidor som inte har «för mycket professionell terminologi» rankas också högt (16).

Är det rätt information patienterna hittar?

Inom det medicinska fältet finns en mängd studier som har visat att vårdrelaterad information på internet ofta är av tvivelaktig kvalitet och till och med kan vara farlig för hälsan (17 - 22).

Inom det odontologiska fältet finns det några få studier som kontrollerat om informationen på internet är korrekt. Ett exempel är en sökning gjord på «Tandskydd», där kvaliteten på innehållet varierar betydligt (23). Vid sökning på «Oral Cancer» fanns det en hög frekvens av webbsidor med allvarliga brister i innehållet (20). Det finns även exempel på att odontologisk information på internet kan vara direkt felaktig och ha negativ effekt på behandlingen (24).

Påverkar Internet relationen mellan tandläkare och patient?

Inom tandvården har tandläkaren traditionellt varit den informationskälla som patienten fått sin kunskap från. Patienten har fått förlita sig helt till tandläkarens monopolställning som kunskapskälla och tandläkarens information har inte blivit ifrågasatt i någon större grad av patienterna. Det sker nu ett skifte i denna balans. Patienterna börjar bli mer upplysta och ändrar sitt beteende. I en större enkätstudie från 2003 svarade en tredjedel av de tillfrågade som sökte medicinsk hälsoinformation på nätet att det påverkat valet eller beslutet om deras behandling (25). En annan studie visar att cirka elva procent av de tillfrågade har avböjt eller avbrutit en medicinsk eller odontologisk behandling på grund av information de hittat på internet (6).

Det är troligt att många av internetålderns patienter kommer till tandläkarkliniken med en egen uppfattning om sina problem och även med förväntningar formade av informationen de hittat. Forskning inom beteendevetenskap har visat att förväntningarna hos patienten är en starkt (dock ofta underskattad) bestämmande faktor för patientens belåtenhet med behandlingen (26). I många fall är patientens förväntningar viktigare för fastställande av hur nöjda de är med resultatet av behandlingen än själva behandlingen i sig. Detta har i synnerhet påvisats avseende behandlingar i samband med oral rehabilitering samt dentala implantat (26 - 28).

En välinformerad patient är en nödvändig del av en lyckad tandvårdsbehandling. Det finns risker med patienter som är felinformerade eller bara delvis informerade, patienter som är omedvetna om sitt specifika problem eller begränsningar och som har förväntningar som inte är relevanta för tillgängliga behandlingsmöjligheter.

I Wales har ungefär hälften av de tillfrågade tandläkarna diskuterat frågor som patienten tagit fram via internet. Dock sker detta fortfarande inte frekvent (29). De vanligaste frågorna som patienterna tog upp gällde kosmetisk tandvård, amalgam samt implantat. Många av tandläkarna upplevde att patienterna sannolikt missuppfattat informationen de fått och ansåg att patienterna begärt en icke adekvat behandling. Vissa av tandläkarna ansåg det vara en börda att behöva diskutera informationen som patienten tagit fram och nästan hälften menade att internet är ett hot mot «tandläkare-patient»-relationen. Några tandläkare såg dock internet som en resurs och hänvisade patienter till internet för att söka information (29).

Enligt en översiktsartikel av McMullan (3) hanterar hälso- och sjukvårdspersonalen patienternas nya kunskapsinhämtning på ett av tre sätt:

1. Personalen känner sig hotad av den information som patienten ger och svarar defensivt genom att hävda sitt «expertutlåtande».

2. Vårdpersonalen och patienten samarbetar med att ta fram och analysera informationen.

3. Vårdpersonalen guidar patienten till tillförlitliga webbplatser med hälsoinformation.

McMullans slutsats är att det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonalen inser att patienterna söker information och kunskap på internet och att de diskuterar informationen med patienterna samt vägleder dem till tillförlitliga och korrekta webbplatser med hälsoinformation. Det har också visat sig att patienternas tillfredsställelse ökar och att deras oro minskar om vårdgivaren diskuterar patienternas internetinformation (30).

Hur vet jag om en webbsida är tillförlitlig eller inte?

Att söka korrekt information på internet är en komplex och kunskapskrävande process. En bra sökstrategi, ett kritiskt tankesätt och kunskap om var det finns vetenskapliga databaser förenklar för yrkesutövaren att hitta det som söks (15).

Ett sätt är att granska webbsidan kritiskt. Detta genom att kontrollera om sidan har följande minimistandard (15, 31):

1. Finns kontaktinformation till författaren och är författaren tillgänglig?

2. Är informationen baserad på existerande forskning eller andra kontrollerbara källor? Referenser och källor för allt innehåll bör anges tydligt.

3. Har författaren en ställning eller intressen som kan påverka informationen? På webbplatsen bör tydligt redovisas om eventuell sponsring, finansiering eller annat stöd eller intressekonflikter förekommer.

4. Ett datum för publicering ska alltid finnas.

Ett annat sätt är att se om sidan är certifierad från något neutralt organ. Ett bra exempel på detta är den så kallade «HON-CODE» från «Health on the Net foundation» (HON). HON är en icke vinstdrivande ideell stiftelse vars system säkerställer vissa kvalitetsstandarder och transparens för den tillhandahållna informationen. Webbsidor ansöker om att få en «seal of approval» att bära «HON-CODE-sigillet» (figur II). Dessa sidor måste följa de åtta principerna för att få «seal of approval» (tabell 2). På www.hon.ch finns det en sökmotor där endast HON-CODE-sidor finns med.

Vilka sidor ska jag rekommendera mina patienter?

Det finns självklart mycket bra information och kunskap på internet (tabell 3). Den är dock inte alltid presenterad på ett snyggt och lättåtkomligt sätt. Medicinska databaser som PubMed och Cochrane är tänkta att användas av medicinskt utbildad personal som har viss träning och/eller erfarenhet av vetenskaplig metodik. De resurser som kan erbjudas patienten är till exempel Sjukvårdsrådgivningens hemsida, där det finns en länk till «Mun och tänder» som innehåller information om både tillstånd och behandlingar. En enklare «patientvariant» av MedLine finns i en version som heter MedlinePlus. På hemsidan för HON (se ovan) finns det en patientversion. SveMed+ är en databas som har referenser från skandinaviska tidskrifter, inklusive Tandläkartidningen och Tandlaegebladet.

Vad finns det för resurser för mig som tandläkare?

Det finns en hel del resurser på internet för tandläkaren. Ett bra exempel är Andreasens Dental Trauma Guide där tandläkaren kan beskriva sina kliniska och röntgenologiska fynd och därefter bland annat få behandlingsförslag och prognos (figur III). Andreasen har dessutom publicerat en artikel om sin webbsida i en vetenskaplig tidskrift (32).

Det kan ibland vara svårt för tandläkaren att veta vilket implantatsystem patienten fått. På internet finns det sidor där tandläkaren kan beskriva vilka karakteristika implantatet har och därefter få upp en lista med förslag på vilka implantat det skulle kunna röra sig om (figur IV, tabell 4).

Risker för yrkeskåren

En stor del av befolkningen, vare sig vi kallar dem generation X, Y eller Z, eller äldre, använder internet som en självklar plats för införskaffande av alla typer av tjänster. Det är helt naturligt att hälso- och sjukvårdstjänster inte kommer att vara ett undantag. Inom tandvården har flera affärsmodeller online tillämpats på dentala tjänster i många europeiska länder och dessa har ökat i popularitet.

Katalogmodellen

I början användes en enkel internetkatalog över tandläkare. Väldigt snart lades interaktiva funktioner till som uppmanar patienterna att betygsätta eller kommentera sin tandläkare. Denna anonyma återkoppling visas sedan som ett antal stjärnor, procentsatser eller röster intill tandläkarens namn. Vissa hemsidor går längre än så, de presenterar «topp tio-tandläkare i din region», «månadens tandläkare» eller liknande. Eftersom dessa sidor är sammansatta av allmänt tillgänglig information, är många av de visade och betygsatta tandläkarna inte medvetna om informationen och har kanske heller inte lämnat sitt samtycke till att vara del av sådan katalog (figur V).

Priset Är Rätt-modellen

Några av de ursprungliga katalogtjänsterna vidareutvecklade sina tjänster genom att, liksom försäkringsbranschens affärsmodell, erbjuda en prisjämförelse online. Genom att begära eller hitta prisinformation på bastandvård från ett antal tandläkare, kan de erbjuda jämförelser och länkar till «billigaste tandläkaren i din region». Det är inte en tillfällighet att sådana tjänster har blomstrat i länder där en stor del av tandvårdsbehandlingarna omfattas av försäkringsbolag, såsom Tyskland, men modellen sprider sig snabbt över gränserna till länder där tandvården främst är privat, som i till exempel Schweiz, eller andra länder med varierande system.

Online-budgivningsmodellen

Detta är förmodligen den mest kontroversiella av alla modeller; dessa hemsidor erbjuder internetbudgivning för odontologiska behandlingar (figur VI). Den typiska patienten kommer till exempel att efterfråga en behandling med rotfyllning på tand 21 och hemsidans registrerade tandläkare kan lämna bud på behandlingen. Tandläkaren med det billigaste budet vinner och får behandla patienten. En annan variant är att en tandläkare erbjuder en viss behandling, till exempel tandblekning för tio patienter till ett reducerat pris. Registrerade konsumenter får ta del av erbjudandet och kan anmäla sitt intresse. När tio patienter har anmält sig till erbjudandet får de behandlingen till det reducerade priset.

Matchmaking-modellen

Detta är en modell som liknar webbplatser för hotellbokningar (figur VII). I denna modell finns en webbplats som fungerar som en medlare mellan patienter och tandläkare. Webbplatsen lovar minskade behandlingskostnader för patienter som registrerar sig mot en mindre avgift. I förlängningen leder tjänsten patienterna till specifika registrerade tandläkare, som har gått med på att behandla patienter till reducerad kostnad.

Vissa tandläkare kan se detta som ett extra tillflöde av patienter och därmed gå med på att behandla dessa patienter till reducerade, eller till synes reducerade, priser. Dessa webbplatser hävdar ofta att de ingår i ett «försäkringssystem», vilket kan vara allvarligt missvisande eftersom de i de flesta fall inte har någon koppling till ett försäkringsbolag och inte heller är reglerade som sådana. Sidorna verkar främst hämta reducerade eller till synes reducerade behandlingspriser från tandläkare till vilka de kommer att förmedla patienter utan att erbjuda något annat.

Hur ska jag göra om det finns direkt felaktiga omdömen skrivna om mig?

Vi behöver vara förberedda på dessa internettjänster (33) då de kommer att bli allt vanligare i framtiden. Några tips för din klinik:

- Kliniken behöver ha en rutin för att då och då granska sidor med omdömen och se om något har skrivits.

- Om en direkt felaktighet förekommer, kan du kontakta upphovsmannen till sidan och be att de tar bort inlägget genom att sakligt motivera varför.

- På de flesta sidor kan du skriva ett svar på kommentaren. Se till att vara aktiv och både svara på positiva och negativa inlägg.

- Konsumenter och patienter har lättare för att uppsöka en sida och skriva när vi upplevt något negativt. Detta innebär att negativa omdömen lätt kan dominera. Inom andra tjänstesektorer är det självklart att efter avslutad tjänst be kunden skriva ett omdöme om hur de upplevt tjänsten. Kanske vi kan be våra kunder att skriva något om oss?