Datorstödd implantatplanering

Det senaste decenniets framsteg inom datorteknologi med tillhandahållandet av tredimensionell bild information avseende såväl anatomiska som protetiska parametrar med hjälp av datortomografi har tillsammans med speciellt utvecklade dataprogram möjliggjort preoperativ planering med virtuell implantatplacering i 3D-rekonstruktion (Figur 1) (6 - 8).

Innan den datorstödda implantatplaneringen startar behöver patienten en avtagbar protes som är optimerad vad gäller passform, ocklusion och estetik. Detta kan innebära rebasering, omflyttning/utbyte av proteständer, inslipning mm av en redan befintlig protes. Ibland krävs att en helt ny protes framställs. När detta är gjort tas ett käkregistreringsindex med protesen på plats. Patienten genomgår sedan en datortomografisk röntgenundersökning (CT) i aktuell käke med protesen på plats. Indexet används för att stabilisera protesen i det korrekta ihopbitningsläget vid röntgenundersökningen. I samband med detta genomförs även en separat CT av endast protesen. Med hjälp av röntgenkontrasterande markörer i protesen kan datorn sedan orientera protesen till rätt position i den avbildade 3D-rekonstruktionen av patientens käke som erhålls vid CT-undersökningen. I 3D-rekonstruktionen kan protesen «tas på» och «tas av» och implantaten virtuellt placeras i optimal position med hänsyn taget till såväl tillgänglig benvolym som proteständernas placering (vilket motsvarar planerad tandplacering i efterföljande protetik).

Statiska och dynamiska system

Med hjälp av CAD/CAM- (Computer-Aided Design/Computer-Assisted Manufacturing) teknik kan informationen från den datorstödda planeringen omsättas till kliniken genom att man med hjälp av fräsning eller 3D-printning (steroelitografi) låter framställa en borrmall (s.k. operationsguide) (Figur 2). Borrmallen som sedan används för att styra installationen av implantaten till de förplanerade positionerna är oftast slemhinnestödd (implantatinstallation med lambåfri operationsteknik) om det är frågan om helt tandlös käke, eller tandstödd (lambåfri operationsteknik) om det är fråga om partiellt tandlös käke. Ett index gör att borrmallen sitter stabilt i rätt position under tiden som den fixeras till käken med ett antal horisontella förankringspinnar som går genom mallen och in i käkbenet. Denna metod är statisk, d.v.s. implantatens placering är förutbestämda och kan inte ändras under operationen.

En annan metod för att med datorns hjälp placera implantaten bygger på användande av dioder och sensorer på både patient och kirurgiska instrument, s.k. navigeringssystem. Här kan man i realtid visuellt följa implantatinstallationen på en dataskärm med 3D-rekonstruktion av käken där de planerade positionerna finns utmärkta. Även med denna metod används lambåfri operationsteknik. Denna metod är dynamisk, d.v.s. beslut om implantatens placering kan ändras under operationen.

Direktbelastning med i förväg framställd implantatstödd bro

Syftet med den virtuella implantatplaceringen i 3D-rekonstruktion var från början att förbättra diagnostiken och planering av implantatens optimala placering i förhållande till tillgänglig benvolym och den efterföljande protetiken. De senaste årens utveckling inom området har lett till att ett flertal statiska system erbjuder hela behandlingskedjan, från datorstödd planering till guidad lambåfri kirurgi och direktbelastning med hjälp av i förväg framställd bro.

Genom att överföra implantatens placeringar i planeringsprogrammet till ett tandtekniskt laboratorium kan en implantatstödd bro, med hjälp av CAD/CAM-teknik, framställas så att den finns färdig till operationstillfället och kan skruvas på plats direkt efter att implantaten installerats (9 - 11).

Datorstöd inom implantatbehandling kan alltså inbegripa ett eller flera steg med alltifrån undersökning till färdig protetik (Figur 3).

Vetenskapligt stöd

Dessa nya tekniker kan erbjuda fördelar för såväl tandläkare som patient och koncepten har ibland lanserats som snabba, enkla, säkra och pålitliga med minimala postoperativa besvär. Det vetenskapliga underlaget för utvärdering av teknikerna är dock fortfarande begränsat.

När implantatbehandling introducerades för mer än 50 år sedan, genomfördes de under noga kontrollerade former där varje förändring först utvärderades i långtidsstudier innan några förändringar i behandlingskonceptet gjordes. Det var troligen en av de viktigaste faktorerna till att behandling med implantat visade så goda resultat och nådde stor framgång. Det är fortfarande viktigt att introduktion av nya tekniker föregås av klinisk forskning med hög vetenskaplig kvalitet. Det innebär att kliniska studier bör möjliggöra jämförelse med konventionella tekniker (kontrollerade kliniska studier). Den snabba teknikutveckling som sker idag leder snabbt till förändrade behandlingskoncept, som kontinuerligt måste utvärderas. Om inte, så kan implantatföretagens marknadsföring av nya tekniker leda till orealistiska kliniska förväntningar gällande såväl behandlingsresultat som användarvänlighet. Dessutom bör utvärderingar av ny teknik innefatta både kostnadsaspekter och patientrelaterat utfall.

I en nyligen publicerad översiktsartikel; 'Clinical advantages of computer guided implant placement: a systematic review' (12), genomsöktes all tillgänglig vetenskaplig litteratur inom området och resultatet kom att omfatta 28 studier där man använt sig av datorstödd implantatbehandling med guidad kirurgi (Tabell 1). Endast en tredjedel av dessa studier innehöll en jämförande kontrollgrupp. Endast studier som rapporterat kliniskt utfall av behandlingar baserat på minst 5 patienter inkluderades i översiktsartikeln. Implantat- och bro-överlevnad har beräknats på studier med minst 12 månaders uppföljning.

Tekniska och biologiska komplikationer

Komplikationer eller oväntade händelser i samband med implantatinstallationen och/eller utlämnande av förframställd bro uppstod i 15 av de 17 studier där detta rapporterades.

69 % av alla komplikationer/händelser rörde implantatinstallation («kirurgisk komplikation») medan 31 % rörde utlämnande av förframställd bro («protetisk komplikation»). Den vanligaste förekommande kirurgiska komplikationen var fraktur av borrmall (förekom i 6 studier) och den vanligaste protetiska komplikationen var bristfällig passform på bron (förekom i 8 studier) (Figur 4).

Implantat- och bro-överlevnad

18 av de studier som inkluderades i översiktsartikeln av Hultin och medarbetare (12) hade i medeltal minst 12 månaders uppföljning. Statiska system med borrmall användes i 17 av dessa medan endast en studie använde dynamiskt (navigerande) system. Implantatöverlevnad rapporterades i samtliga dessa studier och varierade mellan 89 och 100 % (medel 97 %) medan broöverlevnad rapporterades i endast 11 och varierade mellan 62 och 100 % (medel 93 %). Ingen skillnad i implantatöverlevnad kunde ses mellan implantatinstallation med datorstödd guidad kirurgi eller konventionell teknik. Fem studier med i medel minst 12 månaders uppföljning hade använt sig av kombinationen datorstödd guidad kirurgi och förframställd bro som lämnades ut vid samma tillfälle som implantatinstallationen. Dessa visade i medeltal på 96 % (89 - 100 %) implantatöverlevnad och 94 % (84 - 100 %) broöverlevnad (Tabell 2).

Patientrelaterat utfall

Sju av studierna i Hultin och medarbetares översiktsartikel (12) rapporterade om patientrelaterat utfall och i endast 3 av dessa ingick kontrollgrupp som genomgått konventionell implantatbehandling (Tabell 3).

Generellt så rapporterades mindre postoperativa besvär och smärta i de grupper där man använt lambåfri kirurgi i jämförelse med de som genomgått kirurgi med öppen lambå.

Precision vid datorstödd implantatbehandling

I en annan nyligen publicerad översiktsartikel; 'Accuracy of computer-aided implant placement' (22), genomsöktes all tillgänglig litteratur som berör precisionen(implantatens slutliga placering i relation till planeringen) vid datorstödd implantatbehandling med guidad kirurgi. Den omfattade totalt 19 studier varav 12 baserades på behandlingar utförda på levande människor, 5 på avlidna människor och 2 på modeller (Tabell 1).

För att mäta precision använder man sig av olika parametrar, bl.a. horisontell avvikelse vid coronala respektive apikala delen av implantatet, vertikal avvikelse vid coronala delen av implantatet och avvikelse när det gäller implantatets lutning mellan den planerade och verkliga implantatplaceringen (Figur 5). Vid en sammanställning, s.k. meta-analys, kom man fram till att den horisontella avvikelsen coronalt i medeltal var 1,0mm (min - max: 0 - 6,5mm) och apikalt var 1,2mm (0 - 6,9mm). Den vertikala avvikelsen coronalt var 0,5mm (-2,3 - 4,2mm) och avvikelser gällande lutning var 3,8° (0 - 24,9°). Värt att notera är att modellstudierna uppvisade de lägsta avvikelserna generellt, medan studierna baserade på patientbehandlingar hade högst avvikelser i 3 av de 4 mätparametrarna.

Tänkbara situationer där den datorstödda tekniken kan erbjuda fördelar

Konceptet med datorstödd implantatbehandling kan teoretiskt sett erbjuda ett flertal fördelar i individuella situationer;

- Genom att få information om käkbenets anatomi i relation till planerad protetik kan en optimering av implantatens placering göras (s.k. protetisk styrd implantatplacering), något som kan möjliggöra bl.a. förbättrad funktion, estetik och tal (t.ex. genom att få implantaten placerade över planerade tandpositioner och undvikande av ogynnsamma implantatlutningar, broskruvsgenomgångar mm) (23, 24).

- Det minimala kirurgiska ingreppet som den lambåfria operationstekniken innebär kan vara fördelaktigt för olika grupper av «sköra» patienter; t.ex. strålbehandlade eller när omfattande bentransplantationer har genomförts (25, 26).

- Den lambåfria tekniken kan också vara fördelaktig för patienter med uttalad tandvårdsrädsla eftersom metoden erbjuder kortare operationstid och mindre postoperativa besvär (17, 21).

- Genom att få tredimensionell information om käkbenet hos patienter med kraftigt resorberade käkar, kan behovet av bentransplantation minska eftersom implantaten kan placeras optimalt i tillgänglig benvolym (27).

Konklusion

Datorstödd implantatbehandling kan erbjuda fördelar för såväl tandläkare som patient. Utifrån det begränsade vetenskapliga underlaget som finns gällande dessa nya tekniker kan man konstatera att:

- Komplikationer (främst relaterade till själva borrmallen/operationsguiden) har rapporterats i samband med implantatinstallation.

- Guidad kirurgi ger god precision, men stora avvikelser (upp till 6mm) kan förekomma.

- Lambåfri teknik kan minska postoperativa besvär och smärta.

- Om den guidade kirurgin kombineras med direktbelastning med förframställd bro har komplikationer gällande framför allt bristfällig passform rapporterats.

- Ingen skillnad föreligger avseende implantatöverlevnaden på kort sikt (12 månader) mellan behandlingar utförda med datorstödd guidad kirurgi och behandlingar utförda med konventionell kirurgisk teknik.

- Tandläkare som arbetar med dessa tekniker bör ha minst lika mycket kunskap och erfarenhet som när konventionella kirurgiska och protetiska tekniker används.