Materiale og metode

Litteratursøk: Det ble gjort et elektronisk søk ved hjelp av MeSH (Medical Subject Heading) med termene gingival recession (med subheadings; surgery og therapy) og gingivoplasty (med subheading; methods). Resultatet ble overført til PubMed og videre begrenset til Article Type: [Case Reports, Clinical Trial, Controlled Clinical Trial, Randomized Controlled Trial], Species: [Human] og Languages: [English]. Dette ga 873 treff.

Følgende kriterier ble satt for videre seleksjon av studier:

Inklusjonskriterier: Enkeltstående bukkale gingivale retraksjoner på tenner; Prospektivt studiedesign; Systemisk og lokalt friske deltagere; Miller klasse 1 eller 2; Minst 3 mm gjennomsnittlig retraksjonshøyde preoperativt, definert som avstanden fra emalje-sementgrensen til den apikale grensen av retraksjonen; Minst 5 års oppfølging; Maksimalt 30 % frafall av deltagere fra baseline til postoperative målinger etter minimum 5 år.

Eksklusjonskriterier: Miller klasse 3 og 4, eller studier hvor Millerklassifiseringen er uklar eller ikke er oppgitt; Studier hvor oppfølgningsperioden er oppgitt i intervaller hvor en eller flere deltagere kan ha oppfølgingstid på mindre enn 5 år.

Parametere for analyse og sammenligning av behandlinger: 1) Grad av rotdekning og/eller andel med komplett rotdekning; prosentvis dekking av eksponert rotoverflate opp til emalje-sementgrensen; 2) Endring i retraksjonshøyde; målt som avstanden fra emalje-sementgrensen til den apikale grensen av retraksjonen.

Seleksjonsprosessen ble manuelt utført (av JA) ut fra overskrifter, sammendrag og fulltekstanalyse (figur 4). Referanselistene i de selekterte publikasjonene, samt i et utvalg systematiske oversiktsartikler (20 - 23), ble sjekket for å fange opp mulige publikasjoner som ikke ble funnet direkte i det elektroniske søket.

Resultater

Tretten publikasjoner ble funnet som omhandlet behandling av GR med oppfølging minst?5 år. I henhold til inklusjonskriteriene ble fire behandlinger (studiearmer) i tre publikasjoner inkludert (17, 24, 25) og ti publikasjoner (26 - 35) ekskludert. De inkluderte behandlingene er presentert i tabell 1.

Pini Prato et al. (2011) dokumenterte effekten av KFL alene, med 56 % av GR med komplett rotdekning og en gjennomsnittlig reduksjon av retraksjonshøyden på 2,2 mm etter 14 år. De samme verdiene ble registrert etter 5 år.

Pini Prato et al. (2012) dokumenterte effekten av KFL alene, med 35 % av GR med komplett rotdekning og 2,3 mm gjennomsnittlig reduksjon av retraksjonshøyden etter 8 år. Ved 5 år var andelen med komplett rotdekning 36 % og 2,5 mm gjennomsnittlig reduksjon av retraksjonshøyden.

Paolantonio et al. (1997) dokumenterte 5 års oppfølging av KFL + ABG, med 85 % gjennomsnittlig rotdekning, 49 % med komplett rotdekning og gjennomsnittlig 2,8 mm reduksjon av retraksjonshøyden av GR etter 5 år.

Paolantonio et al. (1997) dokumenterte også effekten av FGG, med 53 % gjennomsnittlig rotdekning, 9 % med komplett rotdekning og 1,6 mm gjennomsnittlig reduksjon av retraksjonshøyden etter 5 år.

Diskusjon

Det viste seg å være få publikasjoner om behandling av GR med oppfølgingstid på minst?5 år. De fire behandlingene som litteratursøket i denne oversiktsartikkelen førte frem til, dokumenterte signifikant effekt av KFL, KFL+ABG og FGG fra baseline til 5 - 14 år postoperativt, men det beskjedne antallet og variasjoner mellom studiene begrenser mulighetene for videre sammenligning og konklusjoner.

Bare to studier med oppfølging >5 år ble inkludert (Pini Prato et al. (2011 og 2012), henholdsvis 14 og 8 år). Av de tretten publikasjonene funnet i litteratursøket med minst?5 års oppfølging, ble utvalget redusert av følgende inklusjonskriterier: Millerklassifisering (5 studier ekskludert (26, 30, 31, 33, 35)), prospektivt studiedesign (2 studier ekskludert (30, 31)), minimum 3 mm gjennomsnittlig retraksjonshøyde ved baseline (2 studier (27, 29) og 1 studiearm (24) ekskludert), og deltagerfrafall på maksimalt 30 % fra baseline til siste måling (4 studier ekskludert (27, 28, 32, 34)).

En svakhet knyttet til søkeprosessen er at det i litteraturen brukes flere synonymer og begreper for å beskrive GR. MeSH (Medical Subject Heading) ble benyttet for å inkludere studier bredest mulig. Referanselistene i artikler hvor sammendragene ble vurdert, samt i aktuelle systematiske oversiktsartikler (20 - 23), ble sjekket manuelt for å finne eventuelle studier som ikke ble oppdaget i det elektroniske søket.

En svakhet ved denne oversiktsartikkelen er at selv om det ble inkludert to randomiserte kliniske studier (RCT), så medfører eksklusjonen av en studiearm hos Pini Prato et al. (2011), og manglende kontrollbehandling hos samme pasient i de to gruppene hos Paolantonio et al. (1997), at verdien av randomiseringen i stor grad forsvinner. Følgelig kan det argumenteres for at behandlingene kan anses som kasusserier, på linje med Pini Prato et al. (2012). Kasusserier har en lavere evidensgrad enn RCT, blant annen på grunn av mangelen på en matchet kontrollgruppe, men de kan ha en verdi for å dokumentere effekten av en behandling. Dette gjelder spesielt når antallet pasienter er stort og inklusjonskriteriene er standardiserte og på nivå med RCTer som ser på de samme behandlingene. Særlig i tilfeller hvor behandlingen blir utført av samme operatør, og etter en standardiserte prosedyrer, vil kasusserier kunne ha en viss komparativ verdi. Dette er tilfellet for de to inkluderte studiene til Pini Prato et el. (2011 og 2012) og studien til Paolantonio et al. (1997).

Inklusjonskriteriene ble basert på Cochraneanalysen til Chambrone at al. fra 2009 (23). I tillegg ble det satt en grense på maksimalt 30 % deltagerfrafall fra baseline til siste måling etter minimum 5 år for best mulig å kunne fange opp alle typer behandlingsutfall, samt redusere andre statistiske feilkilder. Kvantitative inklusjonskriterier, som å sette en terskel på minimum 3 mm gjennomsnittlig retraksjonshøyde, medfører svakheter knyttet til gjennomsnittsverdier. Et eksempel er studien til Pini Prato et el. (2011) som både har en inkludert og ekskludert studiearm, og hvor eksklusjonen utelukkende er basert på en oppgitt gjennomsnittlig retraksjonshøyde på 2,91,0 mm. Det vil opplagt være deltagere i denne studiearmen som befinner seg over terskelverdien. Likeledes vil det kunne være deltagere i den inkluderte behandlingen som befinner seg under, siden inklusjonsgrensen i studien var vertikal retraksjon eller festetap på minst 2 mm. Et annet aspekt er at normale måleavvik og avrundinger vil kunne tippe verdier som ligger rett rundt grenseverdien mer eller mindre vilkårlig i den ene eller andre retningen. For eksempel ble målinger i samtlige av de inkluderte behandlingene avrundet til nærmeste halve millimeter. I denne oversiktsartikkelen er det valgt en terskelverdi på 3 mm ut fra et ønske om å se på GR av et visst klinisk omfang og relevans. For eksempel kan behandling av grunne retraksjoner med 1 - 2 mm retraksjonshøyde godt vise endringer som er statistisk signifikante, men som likevel estetisk og utbyttemessig sett er så små at endringene eller behandlingen ikke nødvendigvis er klinisk signifikante.

Selv om begge de inkluderte behandlingene til Pini Prato et al. (2011 og 2012) brukte KFL alene for å dekke GR, var det en forskjell i rotoverflatebehandlingen før koronalplassering av bløtvevslappen. Pini Prato et al. (2011) polerte med pussepasta, mens Pini Prato et al. (2012) scalet og rotplanerte (SRP). Begge behandlingene viste stabile resultater fra 5 år og til siste oppfølging, etter henholdsvis 14 og 8 år. Selv om andelen behandlede GR med komplett rotdekning var lavere for gruppen med SRP (35 - 36 %) enn for gruppen med polering (56 %), viste gruppen med SRP en noe større reduksjon av gjennomsnittlig retraksjonshøyde (0,3 - 0,5 mm). En forklaring på dette er at det var større site-variasjoner i poleringsgruppen, noe som videre kan skyldes at bare 9 pasienter ble fulgt opp, i motsetning til et vesentlig høyere antall (57 pasienter) i SRP-gruppen som bedre vil utjevne ekstreme variasjoner mellom sites og individer. Samme operatør utførte alle operasjonene i begge studiene, og de samme inklusjonskriteriene ble brukt. Det kan derfor argumenteres for at rotoverflatebehandlingen er den eneste vesentlige forskjellen mellom gruppene. Sammenligning av disse to behandlingene gir ikke grunnlag for å hevde at den ene rotoverflatebehandlingen er bedre enn den andre.

Paolantonio et al. (1997) viste ved behandling med KFL+ABG lignende resultater som Pini Prato et al. (2011 og 2012), med 49 % av GR med komplett rotdekning og en reduksjon i gjennomsnittlig retraksjonshøyde på 2,8 mm etter 5 år. Imidlertid hadde ikke studien oppfølging utover dette. Flere korttidsstudier har vist at KFL+ABG kan være minst like bra som KFL alene, og at det økte volumet ABG bidrar med, kanskje kan øke områdets motstandskraft mot residiv (36, 37). Det er derfor plausibelt at KFL+ABG kan ha fordeler i et langtidsperspektiv, men lite synes å være dokumentert.

Paolantonio et al. (1997) viste også effekt av FGG opp til 5 år, resultatene er vesentlig dårligere enn for KFL og KFL+ABG (andel GR med komplett rotdekning var 9 %, og reduksjon i gjennomsnittlig retraksjonshøyde 1,6 mm). Resultatene av FGG og KFL+AGB er sammenlignbare fordi de følger samme studieprotokoll, bortsett fra selve behandlingen. Imidlertid ville et split-mouth design kunnet gi enda bedre informasjon om forholdet mellom de to behandlingsmetodene. Selv om ikke studien med FGG viser like gode resultater som KFL og KFL+ABG i denne oversiktsartikkelen, er det likevel plausibelt at teknikken kan ha en verdi i et langtidsperspektiv i tilfeller hvor det ikke er tilstrekkelig keratinisert gingiva for KFL-prosedyrer, og/eller hvor ekstra gingival tykkelse er ønsket. FGG kan også inngå som første steg («forbehandling») i forbindelse med senere behandling med KFL ved å skape mer keratinisert og tykkere gingiva. Imidlertid synes det ikke å være noen publiserte langtidsresultater angående dette.

Det kan bemerkes at Pini Prato et al. (2011 og 2012), i motsetning til Paolantonio et al. (1997), bare inkluderte GR i overkjeve. Overkjevefortenner og premolarer er av anatomiske og tekniske grunner oftest enklere og mer forutsigbare å behandle enn for eksempel tenner i underkjevens front, hvor tynt bein og tynn gingiva og mukosa er en hyppig kompliserende faktor. Seleksjon av overkjevedefekter vil følgelig kunne gi bedre og mer forutsigbare resultater, og dermed bedre gjennomsnittsverdier i studier.

Felles for de inkluderte studiene var en hyppig oppfølging med fokus på profylakse og eventuell korrigering av reetablert/utvikling av traumatisk pusseteknikk. Alle pasientene fikk pusseinstruksjon som en del av forbehandlingen, og Paolantonio et al. (1997) bemerket spesifikt at traumatiserende pussing og bruk av hard tannbørste var fraværende innen operasjonen. For alle studiene var oppfølgingen særlig tett de første ukene/månedene postoperativt, og deretter ble pasientene satt på 3 eller 6 måneders innkallingsintervall. De stabile resultatene begge studiene til Pini Prato et al. (2011 og 2012) viste utover 5 år, kan indikere effekten av oppfølging på sikt. Dette er i samsvar med Leknes et al. (2005) (28), som etter oppfølging i 6 år etter behandling med KFL+membran versus KFL alene, bemerket at regelmessig oppfølging og periodevis reinstruksjon i atraumatisk pusseteknikk synes å være avgjørende for et godt langtidsresultat. Moslemi et al. (2011) (35), som så på effekten av KFL i kombinasjon med enten ABG eller allograft etter 5 år, sendte imidlertid pasientene tilbake til henvisende tannlege mellom 6 måneder og 5 år postoperativt uten et standardisert oppfølgingsregime. Resultatene viste markant reduksjon i andelen GR med komplett rotdekning og økt retraksjonshøyde for begge behandlingene (35 - 75 % endring). Andre forhold enn plakk og traumatisk pussing kan innvirke på langtidsprognosen, men fravær av disse to elementene synes uansett å være viktige prognostiske faktorer for opprettholdelse av et behandlingsresultat over tid. Pini Prato et al. (2012) konkluderte også med at keratinisert gingiva er en viktig prognostisk faktor for reduksjon av retraksjonshøyden, og jo mer keratinisert gingiva i utgangspunktet, jo større sjanse for mer reduksjon av retraksjonshøyden og opprettholdelse av dette over tid.

Operatørferdigheter og en optimalisert utførelse av behandlingen er også av vesentlig betydning. Cortellini et al. (2009) viste i en multisenterstudie at enkelte behandlere/sentre kan gi stabilt bedre resultater enn andre som utfører samme behandling (37). Operasjonstekniske aspekter relatert til sårtilheling og postoperativ blodforsyningen i bløtvevet over retraksjonsområdet synes å være av vesentlig betydning. Horisontal bløtvevstykkelse (38), graden av strekk i forflyttet vev (39) og arealet av vevet som dekker defektstedet (40) er dokumenterte innvirkende faktorer. Ved bruk av KFL-teknikker er det også viktig å mobilisere lappen godt nok slik at man optimalt sett kan plassere den 1 - 2 mm koronalt for emalje-sementgrensen for å kompensere for forventet postoperativ «krymping» i den første tilhelingsfasen (41).

Alle de inkluderte studiene viste større eller mindre grad av tilbakefall av utførte korrigeringer frem til siste oppfølging. Pini Prato et al. (2011) rapporterte en gjennomsnittlig økning av retraksjonshøyden på 0,3 mm fra 1 til 5 år for KFL, men det holdt seg deretter stabilt til 14 år. I motsetning viste Pini Prato et al. (2012) en gradvis og jevn forverring over hele perioden, kumulativt 0,2 mm økt retraksjonshøyde ved hver måling etter 1, 5 og 8 år.

Paolantonio et al. (1997) rapporterte ingen data postoperativt før etter 5 år for KFL+ABG og FGG, så det er ikke mulig å si noe om progresjonsmønsteret. Ut i fra stabiliseringen av gingivalranden Pini Prato et al. (2011) viste fra 5 til 14 år, kan det tenkes at videre negativ utvikling vil være mindre sannsynlig etter en viss tid med stabilitet, men det kan ut i fra foreliggende data ikke konkluderes med annet enn at samtlige beskrevne teknikker ble svekket over tid.

Behandling av GR er et fagfelt i konstant utvikling. KFL-teknikken har undergått flere foreslåtte modifikasjoner de siste tiårene (42, 43), og bruk av mikrokirurgiske teknikker med tanke på minimalt traume og optimal tilheling, bidrar ytterligere til forbedrede og mer forutsigbare behandlingsresultater (44). KFL+EMD er blant behandlingsprosedyrene som ikke ble inkludert i denne oversiktsartikkelen som kanskje kan vise lovende resultater i et langtidsperspektiv. McGuire et al. (2012) (34) viste ingen signifikante forskjeller angående grad av rotdekning mellom KFL+ABG og KFL+EMD for 9 av opprinnelig 20 pasienter etter 10 år. Nyere alternativer til ABG i kombinasjon med KFL er også potensielt lovende. Et xenogent bindevevsmatrixprodukt (Mucograft®, Geistlich AG) er vist å fungere tilsvarende ABG etter 6 og 12 måneder (45, 46), og fordelen synes først og fremst å være at pasienten slipper tilleggsoperasjonen for å hente ABG fra for eksempel ganen. Allogent acellulær dermal bindevevsmatrix har også vist tilsvarende egenskaper og mulig potensial (35). Flere studier med langtidsoppfølging av alternative behandlinger til KFL alene og KFL+ABG behøves for å verifisere verdien av disse teknikkene i et langtidsperspektiv.