Diagnostikk av tidleg mislukka implantatbehandling

I tida etter innsetting av eit implantat er det viktig å kontrollera sårtilhelinga. Opphovning, pussflod og lette smerter/ømheit er ofte symptom på infeksjon som kan resultera i manglande osseointegrasjon og eventuelt implantattap. Desse symptoma må ikkje forvekslast med ettersmerter i samband med ein akutt inflammasjonsreaksjon dei første dagane etter eit implantatkirurgisk inngrep (12). Akutt abscessutvikling og byrjande losning, tilseier at implantatet straks må fjernast. Står implantatet stabilt, men der røntgen syner uttalt beintap, er alternativet enten å fjerna implantatet eller å prøva regenerativ behandling for å oppnå re-osseointegrering (13).

Kasuistikk

Ein 45 år gamal mann, som har røykt omlag 5 sigarettar dagleg dei siste åra, fekk i perioden 2010 til 2012 heile tannsettet restaurert. Rotrestar i regio 36 og 46 vart fjerna i 2010 og erstatta med to 3-ledds bruer (35 - 37 og 45 - 47). Preoperativt røntgenbilete regio 14 viser to kariøse røter med apikal periodontitt (figur 1). Røtene vart fjerna i mai 2011 med ein enkel ekstraksjon. I journalnotatane kjem det ikkje fram om det vart utført sårtoalett med utskraping av alveolen.

Alternative erstatningar for 14 vart diskutert med pasienten og han bestemte seg for implantatforankra protetikk. Etter ein tilhelingsperiode på 5 månadar, vart implantatkirurgi utført i november 2011. Det vart sett inn eit 4.1 x 12 mm implantat (ITI/Straumann® TL) i regio 14 (figur 2 A og B). For å sikra god tilgang og innsyn til operasjonsområdet, vart det nytta ein standardisert kirurgiprotokoll med mobilisering av bukkal og palatinal mukoperiostlapp.

Pasienten fortalde at han like etter innsetting opplevde opphovning i operasjonsområdet. Etter kort tid gjekk opphovningen ned og vidare postoperativ tilheling gjekk normalt utan merknader. Etter ein tilhelingsperiode på om lag 3 1/2 månad vart det tatt avtrykk og framstilt ei krone som skulle skruvast på i april 2012. Under innprøving av permanent protetikk informerer pasienten om lett smerte ved samanbiting. Eit intraoralt røntgenbilete vert tatt og dette viste uttalt beintap ved implantatet (figur 3). Ved lommesondering kom det puss og blod frå alle flater, men implantatet var stabilt.

Basert på røntgenologiske og kliniske funn vart tilstanden diagnostisert som ein tidleg mislukka implantatbehandling, men utan mobilitet. Den protetiske behandlinga vart avbroten. Pasienten vart presentert for funn, diagnose og to ulike behandlingsalternativ; enten å fjerne implantatet eller gjera ein freistnad på å stoppa nedbryting av bein og stimulera til beinregenerasjon. Pasienten ville freista regenerasjonsbehandling.

Før det operative inngrepet, mai 2012, vart det tatt bakterieprøve for å analysera og resistensvurdera bakteriefloraen. Basert på prøvesvaret vart pasienten sett på ein kombinasjonskur av Amoxicillin og Metronidazol. Etter anestesi (Xylocain Adrenalin), vart ein bukkal og ein palatinal lapp mobilisert med hjelpesnitt mesialt 13 og distalt 15. Rikelege mengder granulasjonsvev og eit om lag 7 x 5 mm stort beinsekvester vart fjerna før implantatoverflata vart instrumentert med titankyretter, titanbørste (TiBrush) og vaska med 3 % hydrogenperoksid (figur 4 A og B).

Autogent bein vart hausta med beinskrape frå maxilla, processus zygomaticus og lagt i beindefekten rundt implantatet og deretter dekt med ein resorberbar membran (Bio-Gide®; figur 5 A og B). Den mobiliserte bukkale lappen vart så koronalforskyvd og stabilisert med enkle suturar. Pasienten fekk postoperativ informasjon om å skylja med klorheksidin 0,2 % fram til suturfjerning og ta eit smerte- og inflammasjonsdempande medikament (Ibux®) ved trong. Ved andre kontrollen 3 veker etter kirurgi vart det påvist at lappen over implantatet delvis hadde opna seg, men utan at membranen var eksponert. Pasienten vart tilrådd å skylja med klorheksidin i enno 3 veker. Tilhelinga 4 månader postoperativt viste fine kliniske tilhøve, men utan røntgenologisk påviseleg beinoppfylling.

Ved kontrollen i januar 2013 fortalde pasienten at han hadde tatt pause frå røykinga. Røntgenbiletet viste no teikn på beinoppfylling og det vart bestemt å skru på plass den ferdiglaga metall-keramkrona. Røntgenfunn ved ny kontroll april 2014, 23 månader postoperativt, indikerer beinoppbygging og marginal kondensering av beinlamellen rundt implantatet (figur 6).

Klinisk er det registrert rolege tilhøve ved implantatet (figur 7). Lommesondering syner inflammasjonsfrie forhold med lommer på 4 - 5 mm og utan bløding ved sondering. Klinisk er det ikkje mogleg å påvisa plakk/biofilm ved implantatet. Etter ein pause på om lag eitt år har pasienten byrja å røyka att.

Diskusjon

I dette kasuset vart det diagnostisert ein stor beindefekt ved implantatet i regio 14 allereie 5 månader etter implantatinnsetting og før krone skulle skruvast på. Beintapet ved implantatet er difor eit døme på ei tidleg mislukka behandling. Før innsetting, vart rotrestar fjerna og tannsettet førebehandla for orale infeksjonar. Pasienten informerte om at han dei siste åra hadde røykt om lag fem sigarettar dagleg. Røyking er ein negativ prognosefaktor og kan vera ein medverkande faktor til tidleg beintap (2, 4). Ei like truleg forklaring kan vera at det har oppstått varme under boring med påfølgjande «varmenekrose» i alveolarbeinet (3). Funn av eit nekrotisk beinsekvester under det kirurgiske inngrepet understøttar denne vurderinga. I overkjevens front er gjennomsnittleg bukkal og palatinal beinbredde målt etter ekstraksjon til høvesvis 1,0 og 1,2 mm (14). Bukkal beinvegg er i 87 % av ekstraksjonsalveolar målt til tynnare enn 1 mm og i berre 3 % til 2 mm eller meir. I dette kasuset gav kanskje ikkje morfologien etter tilhelt kjevekam høve til ei palatinal implantatplassering. Ei bukkal plassering vil kunne resultera i ein tynn beinvegg med svekka blodtilførsel og saman med varmgang under oppboring, kan dette vera er ei mogeleg forklaring på sekvesterfunnet og det tidlege beintapet.

Røntgenbilete regio 14 før implantatinnsetting viste to kariøse røter med apikal periodontitt. I journalnotatane kjem det ikkje fram om alveolen vart skrapa rein for granulasjonsvev og restinfeksjon etter ekstraksjonen. Retrograd periimplantitt er definert som ein periapikal lesjon rundt eit dentalt implantat som oppstår kort tid etter implantatinnsetting medan den marginale delen av implantatet har ein normal bein-mot-implantat-kontakt (15). Ein retrospektiv studie synte at dersom apikal patologi var til stades før tannekstraksjon, vart det diagnostisert retrograd periimplantitt i 13,6 % av kasusa. For kontrollgruppa utan periapikal patologi var den tilsvarande prosenten 2,1 (15). Sidan beintapet i det dokumenterte kasuset starta marginalt, utan røntgenologisk teikn til periapikal lesjon, er det lite truleg at dette er eit døme på ein retrograd periimplantitt. Den generelle tilrådinga ved ekstraksjon av tenner med apikal periodontitt, og særleg der tann/tenner skal erstattast med eit framtidig implantat, er å utføra ein grundig utreinsing av alveolen (15).

Komplikasjonar i form av inflammasjons- og immunreaksjonar mot implantatmetall er godt dokumenter i opp til 10 % av pasientar og førekomsten synest å auka (16). I ein artikkel vart det nyleg rapportert at titan i visse høve kan indusera ein toksisk eller allergisk reaksjon (17). Ein in vitro-studie har vist at titanpartiklar kan aktivere monocyttar og makrofagar til å frigje beinresorberande substansar som prostaglandin E2 og interleukin 1 (18). Det er også indikasjonar på at titanpartiklar i kombinasjon med ein Porphyromanas gingivalis-infeksjon kan bidra til peri-implantittpatogenesen ved å forsterka inflammasjonen i vevet rundt implantatet (19). Sidan dette kasuset syner eit godt korttidsresultat etter regenerasjonsbehandling av beindefekten, kan det tyda på at det tidlege beintapet ved implantatet neppe skuldast ein toksisk eller allergisk titanreaksjon.

Pasientrelaterte faktorar som diabetes, Crohns sjukdom, osteoporose, ulike infeksjonar og stor alkoholbruk vil, i tillegg til røyking, kunna påverka prognosen ved implantatinnsetting (4, 9, 20). Denne pasienten var utan generellmedisinske diagnosar, så heller ikkje kompliserande pasientrelaterte faktorar kan forklara det tidlege beintapet.

Utan behandling ville mest truleg implantatet ha gått tapt kort tid etter innsetting og såleis vore eit døme på tidleg tap. Kontrollen 2 år postoperativt viser stabile kliniske og røntgenologiske tilhøve. Ein lengre observasjonsperiode er naudsynt for å kunne seia noko om kor vellukka regenerasjonsbehandlinga er.

I ettertid er det naturleg å spørja seg om implantatbehandling var det beste protetiske valet for denne pasienten. Gevinsten med å spara tannsubstans på nabotenner, må sjåast opp mot historia med oppstått komplikasjon, eitt ekstra kirurgisk inngrep og usikker langtidsprognose for implantatet. Med restaureringar på nabotenner framstår ei konvensjonell tannforankra bru som eit betre behandlingsalternativ.

I Norge vert det sett inn fleire og fleire implantat per år, og dette medfører at mange tannlegar vil måtta bruka meir tid på diagnostikk og eventuell behandling av biologisk mislukka implantatbehandling. For å møta denne utfordringa, må kunnskap oppdaterast og formidlast. «Sein» mislukka behandling der etablert osseointegrering gradvis går tapt, ofte som følgje av peri-implantitt, er mykje omtala i odontologisk litteratur (10, 11), medan det vert skrive mindre om «tidlege» feilslag. Det dokumenterte kasuset indikerer at utføringa av det kirurgiske inngrepet er svært kritisk for å oppnå optimal osseointegrering og sårtilheling. Før påsetting av protetisk konstruksjon skal implantatet kontrollerast både klinisk og røntgenologisk. Ved tidlege feilslag der implantatet står stabilt, kan beinregenerasjon vera eit behandlingsalternativ.

Takk

Takk til Rune Haakonsen, fototeknisk laboratorium, Institutt for klinisk odontologi, UiB for ferdigredigering av figurane.