Materiale og metoder

Vi utførte en retrospektiv studie for å undersøke antall ameloblastomer registrert i Norge i tiårsperioden mellom år 2000 - 2009. Alle laboratorier i Norge som utfører oralpatologiske undersøkelser, totalt 20 laboratorier, mottok en skriftlig henvendelse der de ble bedt om å rapportere alle pasienter som var blitt diagnostisert med ameloblastom i den aktuelle tiårsperioden. Informasjon som ble etterspurt var kjønn og alder på pasientene, lokalisasjon av tumor og om det var en primær tumor eller et residiv. Bare benigne ameloblastomer ble inkludert i vår studie, det var heller ikke registrert noen maligne ameloblastomer i Norge i denne tidsperioden. Et residiverende ameloblastom ble definert som et histologisk verifisert ameloblastom hos en pasient som tidligere har blitt behandlet for denne typen tumor.

Vi ønsket å undersøke sammenhengen mellom kirurgisk behandling og residivtendens på pasienter behandlet ved Kjevekirurgisk avdeling, HUS i perioden 2000 - 2009. Nitten pasienter ble behandlet for ameloblastom på HUS i denne perioden. Alle biopsier som blir tatt blir rutinemessig sendt til histopatologisk undersøkelse ved avdeling for patologi, Gades institutt, og registrert i det elektroniske journalsystemet. Vi utførte søk i dette systemet etter alle pasienter kodet M93100, som er koden for ameloblastom i «The Systematized Nomenclature of Medicine» (SNOMED). SNOMED er et system av helsefaglige begreper og søkeord utviklet av College of American Pathologists. For å kontrollere at ingen ameloblastomer var blitt feildiagnostisert og/eller feilkodet ble alle histologiske snitt undersøkt igjen av en erfaren oralpatolog. Vi gikk gjennom journalene til alle 19 pasienter behandlet ved HUS for å undersøke om det var høyere residivtendens hos pasientene som ble behandlet konservativt med kyrretasje i forhold til de som ble behandlet mer radikalt med reseksjon. Vi innhentet informasjon om hvilken type behandling pasientene hadde mottatt, om de hadde utviklet residiv av tumor og om ameloblastomene var uni- eller multilokulære på preoperative orthopantomogram (OPG) og computertomografi (CT) undersøkelser.

Regional etisk komité (REK) hadde ingen innsigelser mot utførelse av studien, da de anså det som en kvalitetssikring av etablert pasientbehandling.

Resultater

Alle de patologiske avdelingene vi kontaktet responderte positivt på vår henvendelse. I perioden fra og med år 2000 til og med år 2009 var det registrert 95 pasienter med ameloblastom i Norge. Alle pasientene hadde blitt behandlet kirurgisk, og hadde ikke fått noen annen tilleggsbehandling. Åttien pasienter hadde primær tumor (tabell 1), og 15 av disse ble også diagnostisert med tumorresidiv i den aktuelle perioden. Fjorten tumorresidiv med primærtumor før år 2000 var registrert (tabell 1). Insidensen av ameloblastomer i 10 årsperioden 2000 - 2009 var 1,6 tilfeller per million innbygger per år. Gjennomsnittsalder for primærtumor var 52 år, alderen på pasientene varierte mellom yngste registrerte pasient på 11 år og eldste 88 år. Totalt var det registrert 63 menn (66 %) og 32 kvinner (34 %) (tabell 1). Syttifire ameloblastomer (78 %) var lokalisert i mandibula og 21 i maxilla (22 %) (tabell 1).

På HUS ble 19 pasienter behandlet for ameloblastom mellom år 2000 og 2009. Seksten hadde primærtumor og 3 hadde residiv (tabell 2). Sytten pasienter ble initialt behandlet konservativt med kyrretasje. I løpet av tiårsperioden ble fire pasienter diagnostisert med tumorresidiv, en pasient utviklet multiple residiver (Fig 1a). Residivraten var 21 %. Kun en pasient ble behandlet med reseksjon og påfølgende rekonstruksjon etter sekundær tumor (fig 1b, 1c). To pasienter ble initialt behandlet med reseksjon, en med hemimaxillectomi og en med segmentreseksjon av mandibelen. Ingen av dem utviklet residiv. Tretten pasienter (68 %) hadde unilokulært ameloblastom på preoperative OPG og CT undersøkelser, mens seks pasienter (32 %) hadde tumor med multilokulært røntgenutseende (tabell 2). Vi fant en noe yngre gjennomsnittsalder blant pasientene med unilokulære ameloblastomer (50 år) sammenliknet med multilokulære ameloblastomer (51 år). Det var utviklet tannresorpsjon hos seks pasienter (32 %), men vi fant ingen signifikant forskjell i graden av tannresorpsjon mellom de to ulike røntgenmønstrene (tabell 2). Det var høyere frekvens av unilokulære ameloblastomer blant pasientene som utviklet residiv, tre pasienter (75 %) hadde unilokulært ameloblastom, mens én pasient (25 %) hadde multilokulært ameloblastom på de preoperative røntgenbildene.

Det ble ikke gjort noen subklassifikasjon basert på histopatologi. Siden bare deler av preparatet fra operasjonen ble undersøkt histologisk ble det ikke gjort noe forsøk på å differensiere mellom cystisk ameloblastom med intraluminalt vekstmønster og de med transmural vekstmønster eller invasiv vekst inn i bindevev (15).

Diskusjon

Det er gjort få studier på insidensen av ameloblastomer i Skandinavia. Norge og resten av landene i Skandinavia har gode kreftregistre og odontogene tumorer blir imidlertid sjelden rapportert, bortsett fra eventuelt i de ekstremt sjeldne tilfellene der tumorene utvikler seg malignt. Diagnostisering av ameloblastomer kan være utfordrende og krevende, feildiagnostisering kan derfor forekomme og føre til usikkerhet i materialet. Ved å kontakte alle patologiske avdelinger i Norge som driver med oral patologi tror vi at de fleste tilfellene av ameloblastom har blitt inkludert. Et annet problem er at ameloblastomene er saktevoksende og det er da mulig at en biopsi eller et kirurgisk preparat har blitt registrert på flere sykehus hvis pasienten har flyttet i løpet av tiårsperioden eller blitt behandlet flere steder. Siden vi ikke har personnummer på pasientene som ikke har blitt behandlet ved HUS, kan det ha forekommet dobbeltregistrering. Insidensen på 1,6 tilfeller per million per år som vi fant i denne studien er høyere enn det Larson og Almerén (13) fant i sin studie fra 1978. De fant en insidensrate på 0,3 tilfeller per million innbyggere per år i Sverige. For å undersøke innrapporteringen av ameloblastomer til det svenske kreftregisteret, noe som var påkrevd i Sverige på den tiden, sammenliknet forfatterne antallet ameloblastomer rapportert til kreftregisteret fra to store svenske sykehus med antallet pasienter diagnostisert med ameloblastom på de samme sykehusene i den aktuelle tidsperioden. De fant at kun 50 % av de diagnostiserte ameloblastomene var blitt innrapportert til kreftregisteret. Disse funnene indikerer at insidensraten av ameloblastomer i Sverige trolig liggere høyere enn oppgitt. Den mulige feilkilden med dobbeltregistrering i vår studie kan gi en falsk høy insidensrate. En annen mangel med vårt studiedesign er at ameloblastomdiagnosen har blitt stilt av ulike patologer over hele Norge.

Vi har ikke tilgang til de medisinske journalene til de pasientene som har blitt behandlet andre steder enn på HUS, og kun histologiske snitt fra pasienter ved HUS ble undersøkt på nytt for å kontrollere at det ikke har vært feildiagnostisering og/eller feilkoding. Vi har heller ingen informasjon om etnisiteten til pasientene som er blitt behandlet for ameloblastom andre steder enn ved HUS. Dette kan ha påvirket vår beregning av forekomsten i og med at det er kjent at det er høyere insidens av ameloblastomer blant etniske asiater og afrikanere. Shear og Singh (11) fant i en studie fra 1978 en årlig insidensrate på 1,9 per million per år for mørkhudede menn i Sør-Afrika, 1,20 for mørkhudete kvinner, 0,18 for hvite menn og 0,44 for hvite kvinner. Insidensraten på 1,6 tilfeller per million per år er derfor ikke nødvendigvis representativ for den innfødte norske populasjonen. En pasient som ble behandlet for ameloblastom ved HUS var av afrikansk opprinnelse. Han var kun 18 år og den yngste av pasientene som ble behandlet for ameloblastom ved HUS mellom år 2000 - 2009. Reichart et al. (16) rapporterte i sin studie fra 1995 at ameloblastomer forekommer i en yngre aldersgruppe i utviklingslandene.

Gjennomsnittsalderen på pasienter med primære ameloblastomer i vår studie var 52 år, dette sammenfaller med funn fra tidligere studier (1,10). Den generelle oppfatningen er at det ikke er noe forskjell i kjønnsfordeling av ameloblastomer, men enkelte studier har rapportert en mann- kvinne ratio på 2,4: 1 (17). Vi fant en mann- kvinne ratio på 1,97: 1. I forhold til anatomisk lokalisasjon av ameloblastomer er våre funn i tråd med eksisterende litteratur.

Tumorreseksjon med 1 - 2 cm margin er behandlingen som blir benyttet i de fleste publiserte studier. Den konservative behandlingsstrategien på HUS kan forklare den høye residivtendensen her. Tjueen prosent er likevel en langt lavere residivrate enn det rapporteres om i litteraturen ved behandling med kyrretasje. Residivrater mellom 70 - 85 % har blitt rapportert for ameloblastomer behandlet med kyrretasje, men Chapelle et al. (18) rapporterer i en studie fra 2004 om residivrater på 90 % for ameloblastomer i mandibula behandlet med kyrretasje, 100 % for ameloblastomer i maxilla og 13 - 15 % residiv for alle ameloblastomer behandlet med reseksjon. Ameloblastomer i maxilla er relativt sjeldne og har en dårlig prognose grunnet betydelig grad av infiltrasjon i det trabekulære benet (19). De bør derfor behandles radikalt. Det er like fullt rapportert om ameloblastomer i maxilla som er unilokulære på preoperative røntgenbilder, og som har blitt behandlet suksessfullt med kyrretasje (20). I vår studie ble to pasienter initialt behandlet med reseksjon: En med et mandibulært ameloblastom og en med et maxillært ameloblastom. Ingen av disse utviklet residiv. Antallet pasienter i denne gruppen er selvsagt svært begrenset med tanke på å vurdere residivraten ved radikal kirurgisk behandling.

Enkelte studier har rapportert at ameloblastomene strekker seg fra 2,3 - 8 mm forbi synlige radiologiske begrensninger, og de anbefaler derfor reseksjon med 1 - 2 cm marginer til klinisk friskt ben (14). Av denne grunn kan man ved konservativ behandling etterlate små tumorøyer i benet som senere kan være foci for residivutvikling (20). Konservativ behandling kan likevel være å foretrekke fremfor reseksjon, på tross av den høye residivtendensen (fig 1a). Behandling av ameloblastomer med reseksjon vil medføre stort ben- og bløtvevstap, noe som kan gi betydelige asymmetrier i ansiktet, nedsatt funksjon, og i enkelte tilfeller påvirke pasientens livskvalitet (20). Den økte residivtendensen ved konservativ behandling med kyrretasje kan på den andre siden gi behov for senere større radikal kirurgi. Det er anbefalt å unngå reseksjon hos pasienter som er i vekst selv om dette øker risiko for residivutvikling (3).

Pasienter som er behandlet for ameloblastom bør kalles inn til kontroller 1 eller 2 ganger i året i minst 10 år grunnet den høye residivtendensen, spesielt ved konservativ behandling. Mer enn 50 % av alle residivene oppstår de første årene etter kirurgisk behandling (16), men tumorresidiv har blitt observert så sent som 21 år etter primær behandling (21).

Konklusjon

Litteratur på insidens av ameloblastomer er mangelfull. Vi finner en årlig insidensrate på 1,6 tilfeller per million innbyggere i Norge i perioden 2000 - 2009. Ameloblastomer er oftest lokalisert i mandibula, og i molar/ramusområdet. Ulike behandlingsmetoder eksisterer; i litteraturen anbefales radikal kirurgisk behandling for å unngå residivutvikling. Residivraten på 21 % i vår artikkel ved konservativ behandling av ameloblastomer er betydelig lavere enn det som rapporteres i litteraturen. Vi mener kyrretasje bør vurderes hos pasienter som ikke er egnet for radikal kirurgi og ellers hos selekterte pasienter etter en helhetlig vurdering av alder, lokalisasjon, estetikk samt omfanget av og motivasjon for radikal kirurgisk behandling.