Pasienter og metoder

Denne studien er godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). Pasientgruppen som er undersøkt er hentet fra journalarkivet på Avdeling for oral kirurgi og oral medisin ved Det odontologiske fakultet i Oslo, UiO. Fra journalen hentet vi pasientens navn og adresse, kjønn, alder, anamnestiske opplysninger, hvilken tann som ble frilagt, dato for operasjon og eventuelle komplikasjoner. Det ble sendt skriftlig forespørsel om deltagelse i studien til 230 pasienter operert for palatinalt retinerte hjørnetann/tenner frilagt med feste av sleper.

For å bli inkludert i studien måtte man ha en palatinalt retinert hjørnetann som var frilagt ved lukket fremføring og feste av sleper. Pasientene hadde enten unilateral eller bilateralt palatinalt retinerte hjørnetenner. Også pasienter med bilateralt retinerte hjørnetenner der en tann var lokalisert palatinalt og den andre buccalt, fikk forespørsel. Pasientene måtte være fylt 16 år innen 2012, og de måtte være operert i perioden 2006 til 2009. Eksklusjonskriterier var enten leppe-kjeve-gane spalte eller om retensjonen var en del av et syndrom.

Hver pasient operert ved Det odontologiske fakultet, UiO, hadde vært inne til en preoperativ separat konsultasjon der det ble gjort klinisk og røntgenologisk undersøkelse. Under konsultasjonen ble pasienten og foresatte informert om mulighet for peroral sedasjon før operasjon. Postoperativ informasjon ble gitt både muntlig og skriftlig. Ibuprofen eller paracetamol, eventuelt paracetamol/kodein for pasienter over 15 år, er standard postoperative analgetika anbefalt ved fakultetet.

For å studere den subjektive opplevelsen under og etter behandling av palatinalt retinerte hjørnetenner ved frilegging med feste av sleper, ble pasientene bedt om å fylle ut et tilsendt spørreskjema. Spørreskjema ble utarbeidet på Avdeling for oral kirurgi og oral medisin, UiO. De ble blant annet bedt om å svare på:

• Hvordan opplevde du operasjonen?

• Var du plaget av smerter etter operasjonen?

• Hvordan opplevde du hele prosessen med å få dratt frem hjørnetannen?

• Er du fornøyd med resultatet?

• Synes du det tok lang tid før behandlingen var ferdig?

Mange av pasientene som ble operert ved Det odontologiske fakultet, var henvist fra eksterne kjeveortopeder. Det var derfor nødvendig å innhente informasjon fra henvisende behandler for å kunne vurdere endelig behandlingsresultat.

Henvisende kjeveortopeder fikk forespørsel om å innhente journalopplysninger i sin praksis og å fylle ut et skjema for hver pasient. Informasjon vi ønsket var blant annet:

• Dato for feste av bracket på palatinalt retinert tann

• Dato for debonding

• Eventuelle komplikasjoner

Resultater

En oversikt over antall forespurte og antall responderende pasienter sees i Tabell 1. Totalt 85 pasienter som samtykket til å delta i studien kunne identifiseres. For disse var det aktuelt å innhente journalopplysninger fra fakultetet og henvisende kjeveortoped. Hvordan pasientene opplevde operasjonen og behandlingen etterpå er presentert i Figur 2 - 6.

Vi ønsket å innhente informasjon fra henviserene om de 85 pasientene som samtykket til å delta i studien og som vi kunne identifisere. Tabell 2 viser pasientdata fra undersøkelsen av disse 85 pasientene. Fem pasienter var henvist internt på Det odontologiske fakultet fra Avdeling for kjeveortopedi, UiO, mens 80 pasienter var henvist fra kjeveortopeder utenom fakultetet. Anamnestiske opplysninger om hver av disse pasientene ble registrert på fakultetet. I tillegg ble det notert om pasienten hadde fått sedativa preoperativt. Blant de 30 pasientene som ble premedisinert fikk 26 pasienter 1 mg Flunipam, 2 pasienter fikk 0,5 mg Flunipam og 2 pasienter fikk 10 mg Vival.

36 ulike kjeveortopeder og tannleger hadde henvist de 80 pasientene. Av praktiske grunner ble informasjon innhentet fra 18 kjeveortopeder. Internt fra fakultetet og eksternt fra kjeveortopeder fikk vi informasjon om tilsammen 53 pasienter. I tillegg inkluderte vi to pasienter uten å innhente opplysninger fra kjeveortoped. Disse pasientene fikk fjernet retinert tann etter mislykket forsøk på fremføring, og journalen på Avdeling for oral kirurgi og oral medisin, UiO, inneholdt tilstrekkelig informasjon om resultat av behandling. Totalt utgjorde dette 55 pasienter. En av pasientene hadde avbrutt sin behandling hos kjeveortoped, og vi kan derfor ikke si noe om komplikasjoner eller behandlingsperioden for denne pasienten.

Av 54 behandlede pasienter fikk 52 pasienter vellykket resultat etter frilegging av retinert hjørnetann. Hos to pasienter fikk man ikke fremført retinert tann og hos begge pasientene ble tannen fjernet. En pasient måtte fjerne tann på grunn av mislykket forsøk på fremføring og en pasient måtte fjerne tann på grunn av ankylose. Disse pasientene var jenter på henholdsvis 11 og 12 år. En av disse hadde astma og brukte daglig astmamedisiner, denne pasienten ble premedisinert med 1 mg Flunipam. Den andre hadde ingen anamnestiske anmerkninger og ønsket ikke premedisinering. 12 av 54 behandlede pasienter opplevde en eller annen form for komplikasjon i forbindelse med frilegging av tann ved lukket fremføring (Tabell 3). Komplikasjonene registrert inkluderer i tillegg fornyet frilegging og reliming ved reoperasjon, reliming av feste uten behov for reoperasjon, delvis pulpaobliterasjon og resorpsjon av lateralene på grunn av kjeveortopedisk behandling (Tabell 4). Ingen infeksjoner ble registrert.

Resultatet av tid fra operasjon til påliming av kjeveortopedisk bracket og debonding vises i Tabell 5. Pasientene som avbrøt sin behandling eller hvor forsøk på fremføring av tann var mislykket, ble ikke inkludert i denne delen av studien. Det manglet opplysninger om dato for påliming av bracket på to tenner hos to ulike pasienter. En pasient som fortsatt er under behandling ble ikke inkludert i beregning av tid fra operasjon til debonding. Totalt kunne opplysninger om 64 tenner fordelt på 51 pasienter inkluderes for beregning av tidsbruken fra operasjon til påliming av bracket. For beregning av behandlingsperiode fra operasjon til debonding ble 65 tenner fordelt på 51 personer inkludert.

Diskusjon

I denne studien har vi vist at pasienter er fornøyde med behandlingen av palatinalt retinerte hjørnetenner ved lukket fremføring med feste av sleper på Avdeling for oral kirurgi og oral medisin, UiO. Vi har i tillegg funnet at det oppstår få komplikasjoner, og at de fleste pasientene oppnår vellykket resultat etter behandling ved lukket kirurgi med feste av sleper.

Den subjektive opplevelsen til pasientene etter behandling av palatinalt retinerte hjørnetenner ved lukket fremføring ble vurdert ut fra svarene fra spørreskjemaet som ble sendt til den enkelte pasient. Vi har ikke funnet noen tidligere studier hvor spørreskjema er benyttet i evaluering av denne type behandling. 90 % av pasientene var fornøyde med resultatet etter behandling. Vår studie viser også at pasientene stort sett er fornøyd uavhengig om pasienten har opplevd smerte under eller etter operasjonen. 20 % av pasientene som oppga at det var svært smertefullt under operasjonen oppga at de ikke var fornøyd med resultatet mot kun 4 % av dem som oppga noe smerter under operasjon. Blant de pasientene som synes at hele prosessen med å få dratt frem hjørnetann var veldig ubehagelig, er det overvekt av pasienter som er fornøyd med resultatet. At 39 av 47 pasientene var fornøyde selv om de svarte at de synes det tok lang tid, gjør at man kan anta at lang behandlingsperiode heller ikke er avgjørende for om pasienten blir fornøyd.

I forbindelse med vevsskade, som ved et kirurgisk inngrep som dette, vil pasientene kunne oppleve sensorisk og emosjonelt ubehag. At 6 % av pasientene opplevde at det var svært smertefullt under en slik operasjon, kan tyde på at det vil være behov for mer fokus på smertekontroll under operasjonene. 21 % av pasientene synes det var svært smertefullt etter operasjonen. Vi ser det er mulighet for at de forespurte pasientene ikke bare har svart om de opplevde postoperative smerter i forbindelse med selve inngrepet, men også om de opplevde smerter i forbindelse med kjeveortopedisk drag av tannen. Ettersom den kjeveortopediske delen av behandlingen også er forbundet med smerte, ser vi at det er behovet for mer nyanserte spørsmål for å få klarhet i dette. Det er også viktig å understreke at dette er en retrospektiv studie, og at det for mange av pasientene er opp til 6 år siden behandling ble utført.

I vår undersøkelse har vi ikke undersøkt smerter hos pasienter operert ved åpen fremføring, men en studie av Gharaibeh og Al- Nimri (9) har vist at de postoperative smertene etter lukket- og åpen fremføring av palatinalt retinerte hjørnetenner er sammenlignbare, men ved lukket fremføring var smertene av kortere varighet.

Ved økt fokus på smertekontroll, vil muligens færre pasienter føle at opplevelsen av hele prosessen var veldig ubehagelig, noe som hele 22 % svarte. Her må man ta i betraktning at «opplevelsen av hele prosessen» gjelder både den kirurgiske og kjeveortopediske delen av behandlingen. Vi ser i denne studien at det gjennomsnittlig tar 2 år fra frilegging av tann til debonding. Det at over halvparten av pasientene synes at behandlingen tok lang tid, er derfor ikke et overraskende resultat. Fremføring av en palatinalt retinert hjørnetann er en tidkrevende behandling, og man kan ikke risikere negativt utfall av behandlingen bare for å oppnå kortere behandlingsperiode for pasienten. Om pasientene synes behandlingen tok lenger tid enn det de i utgangspunktet forventet, er usikkert. Det er viktig at pasienten er innforstått med den lange behandlingstiden de har i vente. Muligens er ytterligere informasjon til pasient og foresatte angående den forventede behandlingstiden, nødvendig.

Det er kjent at mange av utfordringene man møter i forbindelse med klinisk forskning er knyttet til innhenting av informert samtykke fra den enkelte pasient, særlig i retrospektive studier. Pasientens samtykke er viktig for å utføre etisk forsvarlig forskning, men det krever mye tid og ressurser. I tillegg vil dette ofte medføre at man får en mindre pasientgruppe enn det man ønsker, noe som kan gi mindre grad av evidens. Denne undersøkelsen er ikke et unntak i så måte. Problemet viser seg i form av den lave svarprosenten på 29, 1 % før purring og 42,2 % etter purring. Det gir en lavere deltagelse enn ønskelig og vil kunne påvirke resultatene i en slik studie (10). Andelen forespurte kvinner var i alt 61,3 %, mens andelen forespurte menn var 38,7 %. Denne kjønnsfordelingen samsvarer med studier der en har funnet at retinerte hjørnetenner forekommer hyppigere hos kvinner enn hos menn (3). Blant de 85 pasientene som samtykket til å delta og som kunne identifiseres var andelen kvinner 70,6 % og menn 29,4 %. Ut i fra disse tallene ser en at det er små forskjeller mellom kjønnene i forhold til deltagelse. Andre har i tillegg vist at pasientens motiver og personlighet er viktigere enn kjønnsforskjeller i forhold til postoperativ bearbeidelse. Dette indikerer at resultatene fra spørreskjemaene i liten grad er påvirket av at det er en høyere andel kvinner enn menn i studien (11).

Som nevnt tidligere vil det å forhøre seg om en pasients subjektive opplevelse etter en behandling som er utført for opp til 6 år siden, kunne gi usikre resultater. Det vil være usikkert om det man husker og svarer på skjemaet, faktisk stemmer med den opplevelsen man virkelig hadde. Positive og negative opplevelser vil ha ulik kognitiv innvirkning. En antar at negative opplevelser vil ha en større innvirkning på oss enn de positive opplevelsene, og at uoverensstemmelser mellom hukommelsen og den faktiske hendelsen er større for negative enn positive opplevelser (12, 13, 14).

Det at så mange som 36 ulike kjeveortopeder hadde henvist pasienter, gjorde det tidkrevende og vanskelig å innhente informasjon. Flere av kjeveortopedene hadde flyttet, gått av med pensjon eller kunne ikke lokaliseres. Noen tannleger i den offentlige tannlegehelsetjenesten hadde sendt henvisning på vegne av en kjeveortoped. Det er en svakhet i studien at det bare ble innhentet informasjon fra 18 kjeveortopeder.

Ved hjelp av informasjon fra journalene på Avdeling for oral kirurgi og oral medisin, UiO, og journalene fra henvisende kjeveortoped fant vi at hele 52 av 54 pasienter fikk vellykket resultat etter frilegging av retinert tann. Hos to av 54 pasienter ble forsøk på fremføring mislykket, og tannen måtte fjernes. Frekvensen av pasienter som opplevde komplikasjoner var 22 %, noe som viser at frekvensen av komplikasjoner etter behandling er forholdsvis lav. At bare 9,3 % av 54 pasienter trengte reoperasjon, enten i form av kirurgisk fjerning av tann eller fornyet frilegging, er i tillegg betydelig lavere enn tidligere studier har vist. Pearson et al. (15) sammenlignet lukket fremføring med åpen fremføring hos pasienter med palatinalt retinerte hjørnetenner. Av 52 pasienter operert ved lukket fremføring var det 30,7 % som trengte nytt kirurgisk inngrep. Årsaken til reoperasjon var enten fraktur av lenke, tap av feste mellom lenke og tann eller at tannen ikke erupterte. Til sammenligning trengte 15,3 % av 52 pasienter behandlet ved åpen fremføring reoperasjon. Årsaken til i reoperasjon hos denne pasientgruppen var enten overgrodd gingiva eller at tannen ikke erupterte (15). Våre resultater er altså betydelig bedre enten vi sammenligner med lukket- eller åpen fremføring, men det er mulig at både operasjonsteknikk er forbedret og at andre dentale materialer er tatt i bruk siden den forrige studien var utført.

Resorpsjon av incisiver som følge av fremføring av palatinalt retinerte hjørnetenner ble rapportert fra kjeveortopeder som komplikasjon hos tre av 54 pasienter. Linge og Linge (16) har vist at forekomsten av rotresorpsjon av incisivier er høy ved behandling av maxillære retinerte hjørnetenner med fast apparatur. Antagelig har dette å gjøre med den axiale kraften som påføres incisivene når man utsetter hjørnetennene for drag (16). Disse tilfellene ble rapportert som komplikasjon etter kjeveortopedisk behandling. Dog er det mulig at resorpsjon kan være tilstede allerede før kjeveortopedisk behandling ettersom resorpsjon av lateralene er en vanlig komplikasjon ved ektopisk frembrudd av hjørnetenner (3).

Mislykket erupsjon og ankylose kan sees dersom det ikke utøves stor forsiktighet under inngrepet og man unngår å skade periodontalligamentene og rotoverflatens cement. Når drag påføres en tann med skadet periodontalmembran er det fare for at ben dannes mellom roten og alveolarprosessen gjennom pressindusert nekrose. Faren for ankylose som følge av behandling er noe man skal ta med i betraktning. Likså er det viktig å gjøre oppmerksom på at en tann også kan være ankylosert før man starter behandling (6, 17, 18). Ankylose ble rapportert som komplikasjon hos en av pasientene inkludert i studien. Det er i tidligere studier funnet assosiasjoner mellom ankylose og kirurgisk teknikk, alder og hvor alvorlig retensjonsgraden er (19).

Ut i fra denne studien ser vi at tidsperioden både fra operasjon til feste av bracket på fremført tann og tidsbruk fra operasjon til debonding varierer veldig. Det er vanskelig å trekke noen klare resultater ut fra disse funnene ettersom det er en liten pasientgruppe. Ofte behandles pasienter for annen malokklusjon samtidig som det utføres behandling av palatinalt retinert hjørnetann. Dette fordi behandlingen ofte starter i det alle eller nesten alle permanente tenner er frembrutt (20). Det gir store sprik i forhold til hvor lenge en pasient er under behandling. Henvisende kjeveortopeder rapporterer at grad av kooperasjon mellom pasienten og behandlende kjeveortoped også gir store variasjoner i tidsbruk.

Konklusjoner

Studien viser at pasienter som har gjennomgått behandling av palatinalt retinerte hjørnetenner ved lukket fremføring med feste av sleper er fornøyde med resultatet. At de er fornøyd med resultatet er stort sett uavhengig av om de har opplevd smerter under eller etter operasjon. I tillegg ser det ut til at de fleste pasientene som synes behandlingsperioden er lang, likevel er fornøyde med resultatet. Også blant pasientene som syntes hele prosessen med å få fremført en tann var ubehagelig er en overvekt av pasientene fornøyde.

Vår studie viser at resultatet er vellykket for de fleste pasientene behandlet ved lukket fremføring med feste av sleper. I tillegg har vi vist at frekvensen av komplikasjoner er lav etter behandling. Likeså er det behov for mer kunnskap om type komplikasjoner og frekvensen av komplikasjoner etter lukket fremføring av palatinalt retinerte hjørnetenner.

Takk

Stor takk til alle pasienter og kjeveortopeder som svarte på undersøkelsen. Takk til tannlege Siv Forsberg Hansen, Avdeling for oral kirurgi og oral medisin, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo for utlån av klinisk bilde.