Bakgrunn for stikkskadedirektivet

Bakgrunnen for direktivet er at to arbeidslivsorganisasjoner, EPSU (The European Federation of Public Service Unions) og HOSPEEM (The European Hospital and Healthcare Employers' Association) 17. juli 2009 inngikk en rammeavtale der formålet var å redusere omfanget av stikkskader ved bruk av kanyler som for eksempel ved blodprøvetaking og vaksinasjoner og ved annen medisinsk pasientbehandling som kan medføre skader gjennom hud. Et vesentlig argument var å redusere smitterisikoen fra pasienter med forskjellige virulente infeksjonssykdommer.

«Recapping» er spesielt nevnt i stikkskadedirektivet fordi den ble ansett av de nevnte arbeidstakerorganisasjoner til å være en av hovedårsakene til stikkskader.

CDC (Centers for Disease Control and Prevention), Atlanta, USA, estimerte i 2011 at 385 000 sykehusrelaterte stikkskader, dvs. penetrasjon av hud med forskjellige instrumenter, forekom per år (4). Data fra EPINet (Exposure Prevention Information Network) som hvert år samler detaljert informasjon fra 32 deltagende sykehus i USA viste i 2011 at engangssprøyter utgjorde 37,4 % (250/668) av de rapporterte stikkskadene hvor 40,7 % (n= 283/696) skadene oppstod under bruk av forårsakende objekt, mens «recapping» forårsaket 2,7 % (19/696) av stikkskadene. Leger, uansett funksjon, pådro seg til sammen 161 av 706 stikkskader (22,8 %), medisinstudenter 18 (2,5 %), mens sykepleiere pådro seg 296 stikkskader (41,9 %) (5). Selv om resultatene er fra et begrenset antall sykehus og er påvirket av helsepersonellets forskjellige roller er det meget interessant å legge merke til profesjonsrelaterte forskjeller i forekomsten av stikkskader.

Data om stikkskader i odontologisk praksis i Norge er vanskelig tilgjengelig, men publiserte data fra en ikke-europeisk tannlegeskole viste at 26 % (32/53) av stikkskader i løpet av et år skyldtes «recapping» (6). På et sykehus i Litauen fikk paradoksalt nok 51 % (19/37) av utdannede sykepleiere stikkskader, mens 18 % (14/78) av sykepleiestudentene fikk stikkskader som følge av «recapping» i løpet av ett år (7). Det er ikke urimelig å anta at disse tallene varierer betydelig etter personellets grad av pasienteksponering, opplæringsnivå og ikke minst klinisk erfaring.

Stikkskadedirektivet og odontologisk behandling

Selv om det er gode og velbegrunnede årsaker til at stikkskadedirektivet foreligger, så kan problemet med smitterisiko ved stikkskader sees fra to forskjellige vinkler.

Den ene er i forhold til spesielt utdannede fagpersoner som leger, tannleger og tannpleiere som utøver en mer avansert form for injeksjon under pasientbehandling over tid, herunder gjentatte injeksjoner av lokalanestesi med samme sprøyte.

Den andre er til sykepleiere og annet medisinsk hjelpepersonell som setter engangsinjeksjoner eller tar blodprøver, og ikke minst hjelpepersonell som rydder vekk brukte sprøyter og transporterer risikoavfall til avfallsdepot eller destruksjon. Det er svært lett å se at det er hensynet til den sistnevnte gruppen som har vært dominerende i utformingen av stikkskadedirektivet selv om et generelt argument er at direktivet skal ta hensyn til alle relevante helsearbeidere.

En rigid tolkning av forbud mot «recapping» skaper imidlertid store utfordringer i odontologisk praksis hvor en er avhengig av gjentatte injeksjoner av lokalanestesivæske i sylinderampuller. I England påpekte odontologiske fagmiljøer dette problemet rett etter innføringen av direktivet (8, 9). Det er av praktisk/kliniske årsaker meget utfordrende i en odontologisk behandlingssituasjon ikke å tillate noen som helst form for «recapping». Dette har flere nasjonale helsemyndigheter fornuftig nok tatt innover seg. Det er kommet nærmere spesifisering av hvordan forbudet mot «recapping» skal tolkes. Department of Health, Social Services and Public Safety i Nord-Irland sier; «It (stikkskadedirektivet) prohibits the practice of «re-capping» except where required to control risk and where the risk to the employee is controlled by means of special equipment» (10). Health safety Executive i Storbritannia sier mer eksplisitt; «Needles must not be recapped after use unless the employer's risk assessment has identified that recapping is itself required to prevent a risk (eg to reduce the risk of contamination of sterile preparations). In these limited cases, appropriate devices to control the risk of injury to employees must be provided. For example, needle-blocks can be used to remove and hold the needle cap and so allow safe one-handed recapping» (11).

Den danske Sundhedstyrelsen har via Dansk Tandlægeforening informert om at «tandlægerne skal være særligt opmærksomme på er, at recapping (påsætning af hætte på brugt kanyle) nu kun er tilladt med hjælpemidler, mens det ikke længere er tilladt at holde hætten i hånden ved påsætning af hætten. Hjælpemidler kan f.eks. være en særlig holder (kanylebeskytter), som hætten kan stå i, eller i mangel af en sådan, et hjørne på et kasettelåg». Det antas at Arbeidstilsynet i løpet av 2014 vil komme med en nærmere presisering av hvordan stikkskadedirektivet skal forstås. Det vil overraske fagmiljøene meget om Arbeidstilsynet vil skille seg vesentlig ut fra andre nasjonale myndigheters tolkning av stikkskadedirektivet med hensyn til injeksjon av lokalanestesi med kanyler.

I Norge er det etter innføringen av stikkskadedirektivet et sterkt kommersielt påtrykk for å få tannleger og tannpleiere til å kjøpe tilleggsutstyr eller nye sprøytesystemer. For de fleste tannlegepraksiser vil det være kostnadskrevende å skifte ut hele sitt utstyr for injeksjon av lokalanestesi. Dette gjelder ikke minst for de som har investert i automatiserte injeksjonssystemer.

I det følgende finnes noen eksempler på kommersielt tilgjengelig utstyr til bruk ved lokalanestesi som oppfyller forbudet mot «recapping». Det presiseres at valg av hjelpemidler også er et spørsmål om sikkerhet og lønnsomhet ut fra størrelse på klinikk og den faglige kompetanse som brukerne har. For større institusjoner som for eksempel offentlige klinikker over en viss størrelse og utdannelsesinstitusjoner, er det også en avveining mellom økt belastning for en sterilavdeling ved bruk av flergangsutstyr kontra engangsutstyr. I tillegg kan det være avgjørende om flergangsutstyret kan steriliseres eller desinfiseres. Det kan være stor forskjell mellom en mindre odontologisk praksis og en stor institusjon, men stikkskadedirektivet er klart uansett størrelse og kompleksitet.

Utvalget av utstyr som er vist i denne artikkelen som gjør at odontologisk lokalanestesi oppfyller stikkskadedirektivet er gjort kun for å vise prinsippene som kan benyttes. Steriliserbart flerbruksutstyr som gjør at allerede eksisterende lokalanestesiutstyr kan benyttes, er sannsynligvis mest prisgunstig i en vanlig odontologisk praksis. Figur 2 viser en type tilleggsutstyr som holder plasthylsen som beskytter kanylen på tradisjonelle sprøytetyper fast i vertikal stilling. Man støtter metallholderen med den ene hånden når man tar sprøyten løs fra plasthylsen med den andre og bruker kun én hånd når man setter den på plass igjen. Figur 2 viser en sprøyteholder av typen Miramatic® Holder plus (Hager & Werken GmbH, Duisburg, Tyskland). Ash Jenker Needle Guard (Dentsply, Weybridge, Surrey, Storbritannia) er en lignende type (ikke vist).

En lignende sprøyteholder er (CONTA-GUARD, Rønvig Dental AS, Daugaard, Danmark) med to fikseringsvinger for å holde plasthylsen fiksert ved oppløfting av sprøyten. Ved bruk av denne føres først sprøyten med plasthylsen igjennom en bøyelig klebefolie som holder plasthylsen fast over kanylen og samtidig lukker kanyleenden som stakk inn i sylinderampullen (figur 3).

Det finnes også sprøytesystemer til engangsbruk (Ultra Safety Plus, Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Frankrike). Hver sprøyte må settes sammen før bruk og den har en plastsylinder som kan føres over kanylen når den ikke er i bruk (figur 4). Et lignende system med plasthylse som føres over kanylen, men med flerbrukskomponenter er inSafe Safety Syringe (Astek Innovations Ltd., Altrincham, Cheshire, Storbritannia). Dette systemet har også en samleboks for brukte nåler med en egen kanylefjernemekanisme som overflødiggjør kanylehåndtering med fingrene.

Det finnes også utstyr som fungerer som rene kanylefjernere. Dette er apparater hvor kanylen skrus ut automatisk (Safe-Point®, Blackwood, South Wales, Storbritannia) eller manuelt, eller der kanylen mekanisk brekkes av (Dandent® Danylen kanylbortagare, Danderyds Snickeri AB, Täby, Sverige).

Konklusjon

Det finnes mange forskjellige tilbud fra kommersielle aktører som kan oppfylle forbudet mot «recapping». Noen er mer praktiske enn andre. En bør derfor stille følgende spørsmål før en endrer lokalanestesirutiner i henhold til Forskrift om utførelse av arbeid:

1. Har jeg innarbeidede og dokumenterte rutiner som gjør at jeg allerede i dag oppfyller forskriftens forbud mot «recapping»?

2. Finnes det tilleggsutstyr som gjør at allerede eksisterende utstyr kan oppfylle forskriftens forbud mot «recapping»?

3. Er utstyret prisgunstig og lett å bruke under en odontologisk pasientbehandling i en travel hverdag?

4. Har jeg en odontologisk praksis som både omfatter typer av pasienter og personellkompetanse som gjør at jeg bør skifte til bruk av engangsutstyr?

En slik vurdering vil gjøre valgene lettere for å finne den lokalanestesirutinen som både oppfyller Forskrift om utførelse av arbeid og at tannlegens virksomhet kan utføres på en praktisk gjennomførbar måte.

Ingen forfattere har noen interessekonflikter.