Publikasjonsskjevhet

Publikasjonsskjevheten er et stort problem for vurderingen av nye prognostiske markører. Nesten alle studiene viste et protein med en statistisk signifikant prognostisk verdi, dvs. at det var en sammenheng mellom uttrykk av et protein og pasientens prognose. Denne overveldende mengden av studier med signifikante prognostiske resultater er et generelt og bekymringsfullt problem innen kreftforskningen og representerer trolig en publikasjonsskjevhet (6). Fraværet av studier uten prognostisk verdi kan indikere en underrapportering av funn som ikke er signifikante. Dessverre er det slik at tidsskrifter generelt ønsker å publisere nye og signifikante funn, og dette kan fordreie virkelighetsbildet. Studier av markører uten statistisk signifikans, hvis de blir publisert, kommer gjerne fram som et bifunn i en artikkel om et annet prognostisk signifikant molekyl. Det finnes riktignok et par tidsskrifter som publiserer negative resultater («The All Results Journals» og «The Journal of Negative Results in BioMedicine»), men disse er ikke godt kjent, og ingen artikler fra disse tidsskriftene dukket opp i våre søk. Manglende kunnskap om eksisterende negative funn øker risikoen for at studier repeteres unødvendig og at det sløses med penger, tid og verdifullt pasientmateriale.

Tidsskriftenes krav og forskernes ønske om å publisere nye mulig prognostiske markører bidrar til at listen over molekyler som blir undersøkt i orale plateepitelkarsinomer stadig blir lengre. Ut fra et klinisk synspunkt ville det ha vært mye mer hensiktsmessig om tidligere studier ble repetert på et nytt pasientmateriale av andre forskningsgrupper. Først ved en slik fremgangsmåte kan man vurdere brukbarheten av en mulig ny markør.

Studiepopulasjon: størrelse og utvalg

Antallet orale plateepitelkarsinomer inkludert i de ulike studiene varierte fra 20 til 319. De fleste studiene inkluderte under 100 plateepitelkarsinomer. Det lave antallet av svulster kan sette begrensninger for den statistiske analysen og tolkningen av disse. For all biologisk forskning gjelder at statistisk signifikante funn ikke nødvendigvis har biologisk betydning. Ulike statistiske metoder krever at ulike forutsetninger er oppfylt for at de skal kunne gi pålitelige resultater, en spesialkunnskap som kan kreve bruk av statistiker. Dessverre ser det ut til at noen studier bruker statistiske metoder som krever større studiepopulasjoner enn det som er tilgjengelig i den aktuelle studien. Andre bruker uriktige metoder. For å forbinde molekyluttrykk med prognosedata, brukes i noen studier kun enkle sammenligninger istedenfor mer avansert overlevelsesanalyse som tar hensyn til tiden fra diagnosetidspunkt til pasienten enten får residiv eller dør av svulsten. På grunn av ukorrekt bruk av statistikk kan et statistisk signifikant funn være direkte galt. Derfor må man i prognostiske studier se med et kritisk blikk på valg av statistisk metode og tolkning.

For å vurdere en markørs prognostiske betydning, må man sørge for at andre forhold som kan påvirke prognosen minimeres. Ved studier av orale plateepitelkarsinomer er det best at svulstene er så like som mulig, for eksempel innen samme TNM-stadium. Dessverre fant vi at studiepopulasjonene ofte besto av en blanding av svulster med ulik TNM-inndeling og histologisk gradering. Vi mener at fremtidige studier fortrinnsvis bør gjøres på homogene grupper av svulster, og helst på små plateepitelkarsinomer, siden de ofte fjernes i sin helhet. For eksempel vil klinisk vurdering og behandling påvirke prognosen i mindre grad i små svulster enn i store svulster med spredning. Generelt har små svulster bedre prognose enn større og mer avanserte svulster. Siden prognosen til avanserte svulster lar seg påvirke i større grad av ytre faktorer, er det vanskeligere å identifisere en molekylær markør hvor innflytelsen på prognosen ikke overskygges av de andre ytre faktorene. Svulster har forskjellige størrelser, og for å sikre at det er markøren og ikke størrelsen på svulsten som gir prognostisk verdi, bør svulster som sammenlignes være i samme undergruppe (T-stadium).

Skåring av tumorvev

I de fleste studiene er det ikke beskrevet hvor i svulsten undersøkelsen/skåringen av molekyluttrykket er gjort. Bare noen få studier beskriver dette nærmere. De fleste svulster er heterogene, dvs. at kreftcellenes differensieringsgrad og egenskaper varierer gjennom svulsten. Dette kan påvirke uttrykk av molekylære markører. I noen områder av en svulst kan kreftcellene uttrykke markøren, mens den ikke uttrykkes i andre områder. Hvilken del av tumoren er det da riktig å undersøke? På grunn av det varierende uttrykket er det viktig at man gir en klar beskrivelse av hvordan skåringen gjøres, og hvilken del av svulstvevet som undersøkes (figur 4). Av samme grunn bør man vurdere å inkludere snitt fra flere og dypere lag av svulsten i analysen. Dette vil øke arbeidsbyrden, men vil trolig gi et riktigere bilde av molekyluttrykket i hver enkelt svulst enn om bare ett snitt er vurdert.

De hyppigst studerte molekylære markørene

Blant de molekylære markørene som er studert i perioden oktober 2006 til oktober 2012, er 25 % inkludert i mer enn én studie. De tre hyppigst studerte proteinene var proliferasjonsmarkøren Ki67 med 11 studier (7 - 17), tumor-suppressor-molekylet p53 med 11 studier (8, 10, 15, 16, 18 - 24) og epidermal vekstfaktor-reseptor (EGFR) med 7 studier (9, 16, 18, 19, 25 - 27). En oppsummering av studiene av Ki67, p53 og EGFR viste en tydelig mangel på standardisering. I disse studiene varierte antallet pasienter/svulster fra 28 til 198, de fleste studiene inkluderte under 100. Svært få studier spesifiserte hvor i vevet skåringen av markøren var utført. I tillegg manglet de fleste studiene optimale kontroller. Resultatene fra overlevelsesanalysene, i de studiene hvor analysen var inkludert, var svært sprikende. For eksempel kunne en markør forutsi god prognose i noen studier og dårlig prognose i andre studier. Konklusjonen blir at verken Ki67, p53 eller EGFR kan brukes som en prognostisk markør for orale plateepitelkarsinom pr. i dag.