Slimhinnebiopsi

Slimhinnebiopsier er blant de enklere kirurgiske inngrep en tannlege kan utføre. Vår erfaring er at allmennpraktiserende tannleger tar gode biopsier som gir et godt grunnlag for diagnose. De feilene vi tidvis ser er at biopsiene er for små i utbredelse eller at de tas for grunt (Figur 1). Dermed kan man histologisk gå glipp av viktig informasjon. Når man først tar en biopsi er det viktig at den er av god kvalitet.

Gingivale biopsier

Det er spesielle problemer både ved å ta og å tolke gingivale biopsier. I gingiva finner vi normalt en viss grad av betennelse og dermed vil det normalt være betennelsesceller i vevet. Ofte er det mange plasmaceller, og disse kan bidra til at det histologiske bildet ikke blir entydig. For eksempel karakteriseres det histologiske bildet av lichen planus/lichenoide forandringer av et båndformet lymfocyttinfiltrat. Forekomsten av plasmaceller i gingiva vil forstyrre dette bildet, og diagnosen lichen planus/lichenoid reaksjon blir dermed usikker. I situasjoner hvor man stiller diagnoser basert på betennelsesinfiltratets natur er det derfor ønskelig at biopsien tas et stykke vekk fra den marginale gingiva.

Utvekster på gingiva utgår ofte fra periodontalmembranen, og disse kan være vanskelige å fjerne i sin helhet. Derfor er residivtendensen stor. Vi ser i blant at tannleger ikke tar hensyn til dette og kun skjærer av den øverste og mest tilgjengelige delen av en utvekst. I tillegg til å risikere residiv, er det fare for at det histologiske bildet av biopsien ikke representerer hele forandringen. Som eksempel kan nevnes perifert ossifiserende fibrom. Denne svulsten er ofte ulcerert, og under ulcerasjonen ses et granulasjonsvev. Tumor inneholder også beindannelse eller brokker med mineralisert vev, men disse forandringene forekommer ofte relativt dypt i utveksten. Hvis bare den mest overfladiske delen av tumor fjernes er det fare for at en diagnose baserer seg på ulcerasjonen og granulasjonsvevet og ikke på mineraliseringen, og forandringen blir gitt en feil diagnose. Ved gingivale utvekster kan man vurdere henvisning til spesialist da det er viktig å skjære helt ned til beinet for å fjerne disse.

Spyttkjertelbiopsier

Spyttkjertler kan bli forstørret som følge av betennelse eller svulster. Store spyttkjertler er det kun erfarne kirurger som skal behandle. Biopsier fra små spyttkjertler kan tas av tannleger, men det anbefales ikke at allmenntannleger tar biopsier av svulster i ganen da behandlingen kan medføre spredning av tumor. I tillegg tar tilheling i ganen lengre tid da det etterlates et større sår som ikke kan sutureres (sekundær tilheling). Vær også oppmerksom på faren for nerveskade ved biopsitaking på leppen. Man bør derfor enten være erfaren eller henvise til spesialist. En nerveskade vil kunne påføre pasienten en permanent hypoestesi i området.

Når vi mottar spyttkjertelbiopsier fra overleppe og intraoralt, er det oftest med forespørsel om svulstutvikling. Fra underlepper mottar vi spyttkjertelbiopsier i forbindelse med mucoceler og som ledd i diagnostiseringen av Sjögrens syndrom. Mucoceler forekommer relativt hyppig, og vi ser enkelte ganger at tannleger skjærer et båtformet snitt av slimhinnen uten å få en representativ biopsi av mucocelen. I denne situasjonen er det unødvendig å fjerne den overliggende slimhinne. Det er nok å lage et snitt i den tynne leppeslimhinnen slik at mucocelen kan skrelles ut.

Ved innsendelse av biopsi for utredelse av diagnosen Sjögrens syndrom må vevsmengden være stort nok. Man må minst plukke ut fire-fem kjertler for at vevsmengden skal bli større enn 16 mm2. Ettersom det kan være krevende både å finne og å plukke ut et riktig antall spyttkjertler, bør man henvise pasienten til oralkirurg.

Biopsier av patologiske forandringer i kjevebein

De fleste biopsier tannleger tar fra beinvev kommer fra apikale oppklaringer, enten granulomer eller radikulærcyster. Ved innsendelse av cyster med nær relasjon til en tannrot er ofte informasjon om tannens vitalitet fraværende i den kliniske beskrivelsen. Radikulærcysten, som er en inflammatorisk cyste, utgår fra avitale tenner. Informasjon om en tanns vitalitet kan derfor hjelpe patologen til å skille mellom en radikulærcyste og en eventuelt annen odontogen cyste eller svulst som er sekundært infisert. Her kan for eksempel nevnes lateral periodontal cyste, keratocystisk odontogen tumor og unicystisk ameloblastom. Sekundært infiserte cyster og svulster med cystisk oppbygging, har betennelsesinfiltrat i bindevevsveggen slik man ser hos radikulærcysten. Betennelsen vil påvirke epitelbekledningen slik at karakteristiske trekk går tapt og cysten/svulsten kan derfor ligne en radikulærcyste. Vi ser også ofte at follikulærcyster er sekundært infiserte og at betennelsen endrer cystens histologiske bilde. Follikulærcysten ligger per definisjon rundt kronen på en retinert tann og er festet til denne. Det vil være til stor hjelp om tannleger oppgir dette ved innsendelse av en slik cyste. Uten eksakt informasjon om denne cystens lokalisasjon kan man ikke utelukke andre tilstander som sekundært infisert keratocystisk odontogen tumor eller unicystisk ameloblastom. Uten tilstrekkelig klinisk informasjon kan man ende opp med en uspesifikk og beskrivende diagnose, noe som er til liten nytte for tannlegen.

Tannbiopsi

Tannbiopsi er aktuelt for undersøkelser av misdannelser eller mineraliseringsforstyrrelser. For å kunne undersøke hardvev må vevet dekalsineres. Dette er en langsom prosess som kan øke svartiden. Misdannelser og mineraliseringsforstyrrelser kan gå tapt under en slik fremstilling av vevssnitt. Ofte følger ekstraherte tenner med biopsien når et granulom eller en radikulærcyste sendes inn. Bløtvevet blir alltid undersøkt, mens tennene som oftest blir skåret fra uten videre undersøkelse.

Fiksering

Etter biopsitakingen må vevet umiddelbart legges i fikseringsvæske. Dette gjøres for å stanse autolyse av vevet og hindre at cellenes morfologi endres (Figur 2). Vevsnedbrytning vil også kunne redusere kvaliteten av spesialfarging eller immunhistokjemisk farging av ulike molekyler i vevet og dermed vanskeliggjøre diagnostiseringen. Selv i hardvevsbiopsier er det viktig å kunne studere celler og fibre. Derfor er fiksering like viktig ved hardvevsbiopsier som ved bløtvevsbiopsier. Det har således liten hensikt å sende inn en tørr tann.

Ved fiksering av en biopsi dannes kryssbindinger mellom proteiner slik at cellens struktur stabiliseres. Fiksering gjøres ved å legge vevet i 10 % bufret formalin (4 % formaldehydløsning). Formalin er det samme som en 37 - 40 % formaldehydløsning, og en 10 % formalinløsning tilsvarer derfor en 4 % formaldehydløsning. Siden formalin har en pH-verdi mellom 3.0 og 4.0 og dermed er sur, vil den virke dekalsinerende (3). For å hindre dette bufres løsningen til pH-verdien ligger på rundt 7,0. Noen tannleger legger biopsier i alkohol. Det gir en viss fiksering, men vevet blir hardt, og vevssnittene blir av dårlig kvalitet og kan derfor være uegnet til diagnostisering. Legges en biopsi i fysiologisk saltvann eller i medium for bakterieprøver, vil vevet autolysere og dermed ødelegges fullstendig etter kort tid. Det er derfor svært viktig at man benytter riktig fikseringsvæske. Prøveglass med formalin til fiksering og container for sikker innsending kan rekvireres fra histologiske laboratorier. Bufret formalin kan også bestilles fra apotek. Riktig konsentrasjon av formalin er viktig ettersom en for høy konsentrasjon vil skade vevet og en for lav konsentrasjon vil gi dårlig fiksering av vevet.

For å hindre at store biopsier fortrenger fikseringsvæsken slik at denne renner over kanten på prøveglasset, er prøveglasset aldri fylt helt opp med formalin. Siden orale biopsier generelt er små, kan de hefte seg til veggen eller til korken på glasset som ikke er i kontakt med formalinen og dermed bli liggende tørt. Vev som ligger tørt autolyseres og skades, som tidligere nevnt. Det anbefales derfor at man sørger for at vevet ligger nede i formalinløsningen, men vær oppmerksom på at vevet kan flytte seg og bli liggende tørt under postgangen. Biopsien bør oppbevares i romtemperatur, og man bør også tilstrebe mest mulig jevn temperatur under videre transport av denne. Unngå for eksempel at en biopsi blir liggende i en utendørs postkasse i sterk kulde eller varme, da dette kan svekke kvaliteten på vevet.

Ved mistanke om inflammatoriske hud- og slimhinnelidelser som for eksempel pemfigoid eller lupus erythematosus, er det nyttig å benytte ferskt vev for å utføre immunfluoresensanalyse i tillegg til vanlig histologisk undersøkelse. Da tar en ut to vevsbiter hvor den ene legges i formalin til vanlig diagnostikk mens den andre vevsbiten legges i Histocon for å kunne nedfryses. Vevsbitens holdbarhet i Histocon er begrenset og forsendelse til laboratoriet må derfor skje raskest mulig. Der vil nedfrysning skje umiddelbart ved ankomst. Det er således svært viktig at remissen merkes tydelig med at immunfluoresens rekvireres.

Merking av prøveglass og utfylling av personalia på remisse

Det er viktig å merke prøveglasset med pasientens navn og fødselsnummer (Figur 3). Store laboratorier mottar mange biopsier hver dag, og et glass uten navn er umulig å identifisere. En diagnose kan dermed gå tapt, noe som kan være skjebnesvangert for pasienten. Sammen med prøveglasset sender man inn en ferdig utfylt remisse. Her skal pasientens navn, adresse samt fødselsnummer angis. Videre må tannlegen skrive på sitt eget navn og adresse slik at laboratoriet kan sende biopsisvaret tilbake til ham/henne. Forbausende mange tannleger oppgir ikke sitt eget navn og adresse. Dette fører til betydelig detektivarbeid inklusiv skriftgranskning, for å komme fram til hvem som er avsender. Laboratoriet vil eventuelt prøve å finne rekvirenten ved å kontakte pasienten, andre ganger får ikke tannlegen svar før vedkommende selv ringer og etterlyser biopsisvaret.

Kliniske opplysninger, tentativ diagnose og differensialdiagnoser

Det er av stor betydning for vår diagnostisering at tannlegen som sender inn en biopsi gir en god beskrivelse av pasientens symptomer, kliniske funn og eventuelt røntgenologiske funn samt opplysninger om inngrepets art. Flere tannleger sender inn kliniske bilder av tilstanden som det er tatt en biopsi av. Dette er verdifullt og gir nyttig informasjon om problemstillinger. Ofte kan også innsendte røntgenbilder være klargjørende og til god hjelp i diagnosearbeidet. I tillegg er det viktig at innsender angir tentativ diagnose eller ulike aktuelle diagnoser, såkalte differensialdiagnoser. Det er til stor hjelp for oralpatologen at disse er angitt og at diagnosen man har størst tro på fremheves. Mange tannleger er redde for at de skal dumme seg ut ved å foreslå feil diagnose. Derfor skriver de enten ingen diagnose/differensialdiagnose eller de skriver noe som er til liten nytte, for eksempel «slimhinneforandring» uten ytterligere presisering. Foreslått diagnose og differensialdiagnoser er med på å bidra til at patologen kan danne seg et klinisk bilde. Dette gir grunnlag for en bedre diskusjon av det mikroskopiske bildet hvor man kan angi i hvor stor grad de histopatologiske funnene passer med diagnoseforslagene.

Er det viktig med raskt svar på biopsien, krysser man av i CITO-rubrikken på remissearket, og tannlegens telefonnummer føres på slik at vi kan ringe og informere om diagnosen pr telefon for dermed å redusere svartiden. Ved sterk mistanke om malignitet bør en allmenntannlege straks henvise pasienten til nærmeste sykehusavdeling som behandler kreft i hode-halsområdet og ikke ta en biopsi selv.