Psykologi i klinikken

Enhver patientkommunikation og tandlægelig behandling har et psykologisk element i sig i form af empati, følelser, holdninger eller livskvalitet. Således skal tandlægen have forståelse for sine patienters lidelser (empatisk kommunikation), og patienten går til tandlæge på grund af smerte eller undgår at gå til tandlæge på grund af fobi (følelser). I den forebyggende tandpleje er patienternes tandplejevaner (holdninger) og vurdering af egen orale sundhed (livskvalitet) centrale emner. Hele den æstetiske del af tandbehandlingen omfatter både følelser, tanker og funktion. Endelig skal etiske overvejelser i beslutningen for en behandlingsplan også betragtes som en følelsesmæssig beslutning, til trods for at tandlægen vil give sine etiske overvejelser rationelle argumenter.

Psykologi og psykologiske problemstillinger kan anskues på tre vidt forskellige måder.

Ens egne personlige positive og negative oplevelser og erfaringer i omgang med sine medmennesker er et væsentligt forhold. Dette er et subjektivt udgangspunkt, der følelsesmæssigt giver et stærkt engagement, og for det enkelte menneske bliver det den «sande» psykologiske observation og opfattelse.

Et andet væsentligt udgangspunkt er det kulturelle, hvor ens vurdering er i overensstemmelse med eller stærkt påvirket af den kultur eller de sociale referencer, man tilhører eller er påvirket af (presse, medier og profession). Tilsammen er det disse to udgangspunkter, der giver os en «hverdags-psykologi» så vi kan omgås, forstå og hjælpe hinanden indenfor relativt små psykologiske variationer, og hver især får vi et feedback fra vore omgivelser - og vore patienter - der giver os opfattelsen af at være i besiddelse af gode psykologiske kompetencer. Sprogbruget og den anvendte terminologi er imidlertid upræcis og ikke-faglig.

Det sidste udgangspunkt er det faglige (akademiske), hvor observationer, tolkninger og (be)handlinger er tilknyttet velbeskrevne psykologiske teorier og skoler. Det er i dette perspektiv, at de sundhedsprofessionelle skal have deres faglige virke, så også patienter med større psykologiske udfordringer kan få en optimal behandling. Den forsknings- og undervisningsmæssige disciplin kaldes sundhedspsykologi og har i det odontologiske studium ved Københavns Universitet et fagligt spor gennem hele studiet benævnt som: sundhedspsykologi, kommunikation og etik (SKE) (2).

Kvalitative og kvantitative observationer

Registrering af psykologiske observationer og diagnoser kan ske enten kvalitativt gennem observation eller dialog (samtale og interview) eller kvantitativt via spørgeskemaer konstrueret som rating-scale, der enten kan være en selvrapportering eller via observatør. Skal data bruges til generelle udsagn såsom: epidemiologiske opgørelser, opstilling af hypoteser og forklaringsmodeller eller til økonomiske og sundhedspolitiske beslutninger, altså populationsorienterende data, da er de kvantitative registreringsmetoder bedst og lettest at anvende. Skal data derimod anvendes på individniveau i form af: diagnosebeskrivelse, behandlingsforløb eller prognosevurdering, da er det de kvalitative registreringer, der anvendes.

Det diagnostiske interview

En kombination af kvalitative og kvantitative observationer kaldes et diagnostisk interview og betragtes i dag som den mest valide registrering af psykologiske data, idet behandleren spørger uddybende ind til de anførte spørgsmål i et patientudfyldt spørgeskema eller efter en tjekliste.

Udviklingen og valideringen af psykologiske og psykiatriske registreringer via spørgeskemaer har i dag etableret sin egen videnskabelige disciplin kaldet klinisk psykometri og har væsentligt bidraget til en mere sikker diagnose og behandling af psykologiske test og psykiske lidelser (3,4).

Kommunikation

Oral livskvalitet

Begrebet oral livskvalitet dækker over den indflydelse, den orale status har på en persons liv, hvilket gør det til et emne, tandlægen dagligt skal forholde sig til. For at diagnosticere patientens problemer mest korrekt, og dermed optimere muligheden for at træffe beslutninger, der fører til den mest effektive behandling, bliver man nødt til at medinddrage patienten og dennes oplevelse af mundens og tændernes funktion i en social kontekst, altså den orale livskvalitet. Der findes forskellige måder at evaluere eller «måle» den orale livskvalitet, og typisk er det standardiserede spørgeskemaer. Det hyppigst anvendte og bedst testede er Oral Health Impact Profile (OHIP) spørgeskemaet (Tabel 1). OHIP er opbygget i syv dimensioner efter en dynamisk model, hvor første dimension omhandler spørgsmål vedrørende oplevede funktionsnedsættelse i forhold til tygning, tale, udseende, smag, fordøjelse m.m., og anden dimension vedrører smerter og ubehag fra tænder mund og kæber. Den tredje dimension vedrører psykiske gener i relation til det oro-faciale område. Herefter følger fjerde, femte og sjette dimension, der omhandler oplevede kompetencenedsættelser pga. oro-faciale problemer. Dette skal forstås som en egenvurdering af evnen til at klare sig i hverdagen hhv. fysisk, psykisk og socialt. Den syvende dimension vedrører den oplevede grad af handicap forårsaget af problemer i det oro-faciale område (7).

Sammenhængen mellem oral status og oral livskvalitet er ikke ligefrem proportionalt korreleret, idet personer med behov for større rehabiliterende behandlinger ikke nødvendigvis føler, at deres liv i større grad er påvirket heraf, mens små tandproblemer for andre kan fylde en stor del af den psykiske kapacitet. Et udfyldt OHIP-skema skal derfor ikke betragtes som et slutprodukt af en færdig tankerække, men som nævnt vil et diagnostisk interview ud fra eksempelvis OHIP kunne afklare, hvilke specifikke problemer der har betydning for den enkelte patient, og hvilken behandling der vil have den bedste effekt.

Angst og frygt

I moderne psykologiske angstteorier fremhæves, at frygt knytter sig til vort alarmsystem, der i aktuelle konkrete (perciperende) faresituationer skal mobilisere organismen til kamp eller flugt. Angst derimod knytter sig til forventninger om forestående og fremtidige (anticiperede) faresituationer, som individet derved har mulighed for at forberede sig på (9). Forskellen mellem angst og frygt kan også ses som en forskel i graden af kontrol og handlemulighed. Kamp eller flugt er reelle handlemuligheder fx ved akutte smertepåvirkninger og dermed forbundet med frygt, mens forestillingen om ikke at kunne undslippe (eller kontrollere) ubehaget mere forbindes med angst og bekymring (10). Overfor disse beskrivelser af angst og frygt viser biopsykologiske undersøgelser, at frygt er forbundet med mere intense fysiologiske aktiviteter end angst, som så til gengæld er forbundet med mere udtalte kognitive aktiviteter i form af ængstelige bekymringer over mulige faresituationer og udenfor øjeblikkelig kontrol (11). I Tabel 2 er de psykologiske og somatiske reaktioner ved angst og frygt sat over for hinanden.

I kommunikationen med den angstfulde patient er der både kognitive, sproglige og adfærdsmæssige reaktioner, som umiddelbart lader sig registrere. I Tabel 3 er anført en række sådanne reaktioner, som kan være mere eller mindre udtalte og hos den opmærksomme behandler direkte indgår i en angstdæmpende behandlingsstrategi.

En af de mest anvendte rating-scales til registrering af angst er Spielbergers State and Trait Anxiety Inventory (STAI), der både registrerer angsten kvalitativt (intensitet af her-og-nu-angst, State-anxiety) og kvantitativt (hyppighed af angst-symptomer over tid, Trait-anxiety). Items i skalaen illustrerer kompleksiteten i angstbegrebet, idet disse fordeles på 29 tilstande fordelt på fem domæner (Tabel 4). Det er disse tilstande, der skal spørges ind til, hvis man i klinikken ved en kvalitativ registrering (diagnostisk interview) vil vurdere intensiteten af patientens angstniveau. Brug af registreringsskema og angivelse af det kliniske angstniveau kan ud over en diagnosticering også være en væsentlig del af den angstdæmpende samtale i klinikken.

I den psyko-odontologiske litteratur betragtes det intense emotionelle ubehag i relation til tandbehandling ofte som en reel fare, og terminologien frygt («dental fear») bruges, mens de ubehagelige «imaginære» forestillinger og diffuse oplevelser benævnes som angst («dental anxiety»).

I den internationale klassifikation af psykiske lidelser (14) har frygt ingen selvstændig placering, men indgår i beskrivelsen af angsttilstande og fobier, og i den folkelige terminologi dækker ordet skræk over både angst og frygt.

Det skal fremhæves, at beskrivelser og diagnoser for angst, stress og depressive tilstande altid skal vurderes kritisk ud fra deres sociale og kulturelle kontekster. Forskelle i vurdering og beskrivelse af symptomer på angst er især store mellem de professionelle og lægmand, mellem befolkningsgrupper og mellem sprog og nationer (15).

Da det kræver en vis kognitiv udvikling og modning for at registrere angst, bliver børns reaktion på tandbehandling alene registreret ud fra adfærdsmæssige observationer, og man benytter ikke terminologien angst i skalabeskrivelsen (Tabel 5).

Odontofobi

Både i den psykologiske og psykiatriske litteratur findes der validerede og velbeskrevne kriterier for fobi. Odontofobi kan defineres og registreres enten kvalitativt efter WHO's kriterier (Tabel 6) eller kvantitativt med Corah Dental Anxiety Scale (CDAS) (Tabel 7).

Uden at definere ubehaget ved at gå til tandlæge som angst, frygt eller fobi kan intensiteten af ubehaget registreres ved blot at anvende en Visual Analoge Scale (VAS) (Fig. 2).

Holdninger

Holdninger er fagligt og forskningsmæssigt et kompliceret begreb, der omfatter både kognitive, emotionelle og adfærdsmæssige parametre, og når et individs holdninger skal vurderes og registreres, indgår både holdningens retning, intensitet, stabilitet, indflydelse på individet, påtagethed, integration og verificerbarhed mv. Dette kræver udvikling af et omfattende spørgeskema på baggrund af sofistikerede statistiske og matematiske analyser. Ofte er udgangspunktet 60 - 80 spørgsmål for at slutte med 20 - 30 spørgsmål - kaldet et item-batteri med en tilhørende Lickert-skala. Heroverfor står hverdagens brug af begrebet, hvor vi umiddelbart registrerer hinandens holdninger til forskellige individer, objekter, begreber eller situationer, uden at det kræver større refleksioner eller flertallige observationer.

Er de metodiske krav ikke opfyldt til opstilling og konstruktion af et item-batteri til registrering af holdninger, kaldes registreringen blot en vurdering, eksempelvis af tandlæger.

Et meget anvendt måleinstrument til registrering af holdninger til tandlæger er Dental Belief Survey (Tabel 8), der især bruges i relation til patienter med angst for tandbehandling, da en stor gruppe af disse patienter er karakteriseret ved at have mistro og mistillid til tandlæger (19).

Smerte

Det mest udbredte registreringsskema til måling af smertens kvalitet er McGill Pain Questionnaire (MPQ) (20,21), mens kvantiteten eller intensiteten oftest blot anvender en VAS-skala, der eksempelvis kan journaliseres som blot: «Smerte VAS-80» (Fig. 2). Denne registrering bruges bl.a. ved muskulære smerter i tyggeapparatet, og MPQ er blevet anvendt til at beskrive akutte orale smerter i relation til angst. Patienter med et lavt angstniveau bruger således især sensoriske ord (som: dunkende, jagende og murrende) til beskrivelse af deres smerte, mens patienter med et højt niveau især bruger affektive ord (som: pinefuld, modbydelig og frygtelig) (22).

Stress

Begrebet stress anvendes og beskrives på mange måder, og samfundsmæssigt er det behandlingsmæssigt og økonomisk et stort problem. I den odontologiske litteratur er stress beskrevet for hele det odontologiske team (23), og specifikke stressmodeller med kvantitative og kvalitative registreringer er udviklet (24). I klinikken møder tandlægen stress på tre forskellige niveauer: hos patienten, i klinikteamet og hos sig selv. Det er således relevant, at tandlægen er fortrolig med både at registrere og håndtere stress som behandler, som teamleder og som privat person. Instanser og institutioner, der registrerer den nationale sundhed, fører tilsyn med arbejdsmiljøet, behandler stresstilstande eller forsker i stress, har alle hver især deres egne udviklede spørgeskemaer, hvilket viser den mangeartede opfattelse af stress. I Tabel 9 er vist et valideret og meget anvendt enkelt spørgeskema, hvor item 3 ofte benyttes alene, som den mest enkle måde at registrere stress på, idet svarmuligheden blot er: Ja eller Nej.

Diskussion og konklusion

For at få den rette forståelse og udbytte af registreringen af emotioner og kognitioner skal man have kendskab til fejlkilderne. Disse kan groft inddeles i seks indre og ydre fejlkilder. De indre fejlkilder er: 1) - at man ikke kender sig selv nok til at give fyldestgørende svar, 2) - at man er i stadig ændring ved opbygning og nedbrydning af emotioner og kognitioner, 3) - at man har svært ved at «huske» emotioner og kognitioner i detaljer, hvis man ikke gør sig øjeblikkelige «notater». De ydre fejlkilder er: 4) - at man har svært ved at udtrykke emotioner og kognitioner, det være sig mundtligt og endnu vanskeligere skriftligt, 5) - at analyse og tolkning af registreringen er forbundet med meget store semantiske problemer og 6) - at tidsfaktoren er en væsentlig fejlkilde. I klinikken er det derfor vigtigt, at der lyttes og spørges ind til de relevante emotioner og kognitioner, hvad netop det diagnostiske interview foreskriver. Overfor patienten bruges spørgeskemaet som en slags struktur for det oplevede «kaos» i følelser og tanker, og overfor behandleren giver spørgeskemaet struktur på kommunikation og behandling. I relationen mellem patient og behandler skal skemaet være budbringer af professionelt nærvær, tillid og kompetence.

Det kan anbefales, at MDAS (Tabel 7) forefindes på klinikken til screening for angstreaktioner overfor tandbehandling hos nyindskrevne patienter og PSS-10 (Tabel 9) til screening for stress i klinikteamet. Af tandlægen må man forvente en umiddelbar klinisk parathed overfor registreringen af acceptgradueringerne af børn (Tabel 5) og af kriterierne for enkelfobi (Tabel 6). Tandlægen skal være fortrolig med at spørge ind til oral livskvalitet (Tabel 1) og angst (Tabel 4) og kunne aflæse og observere kvalitative angstreaktioner (Tabel 3) i klinikken herunder kunne tolke patientens mistro eller mistillid til tandlægen (Tabel 8). I kommunikationen med patienten skal empati og aktiv lytning til stadighed kritisk evalueres. En umiddelbar enkel registrering og journalisering af angst, smerte og stress er brugen af VAS (Fig. 2), der let kan administreres både i venteværelset og i tandlægestolen.