2.1 Spontan smärta

Patienter med posttraumatisk eller «idiopatisk», möjligen neuropatisk smärta anger ofta att smärtan pågår kontinuerligt, i stort sett oavbrutet, och inte påverkas väsentligt av försök till smärtlindring. Smärtans kvalitet varierar men beskrivs ofta som brännande, molande eller värkande med måttlig till hög intensitet. Eftersom orsaken återfinns i nervsystemet, är utbredningen vanligen unilateral och följer ett dermatom, men smärtspridning över tid kan uppstå till följd av central sensitisering. Utöver spontan smärta förekommer ofta stimulusframkallad smärta, dvs smärtförstärkning vid mekanisk eller termisk påverkan; ökad smärta vid tuggning, tandborstning, kall väderlek etc.

Vid trigeminusneuralgi har smärtan en annan karaktär och intensitet; huggande och skarp samt episodiskt förekommande och med mycket hög smärtintensitet (se 3.1).

2.2 Avvikande känseluppfattning och förändrad retbarhet för stimuli

Det är vanligt med avvikande känselförnimmelser i smärtområdet. Sådana förnimmelser kan vara t ex en känsla av tryck eller tyngd, pirrande/surrande, domning (parestesi) eller obehagsförnimmelse (dysestesi). Allodyni betecknar smärta utlöst av ett normalt icke-smärtsamt stimulus, t ex vid beröring eller måttlig kyla, och är vanligt förekommande. Dessa fenomen representerar kvalitativa förändringar i känselfunktion, och har sin förklaring i patologiska förändringar på perifer och central nivå inom det somatosensoriska systemet.

Andra kvalitativa förändringar är avvikelse i temporal (t ex eftersensationer eller latens) eller spatial uppfattning (t ex radiation/utstrålning eller fellokaliserad känselförnimmelse). Wind-up eller smärtsummation innebär kraftigt förstärkt smärta vid upprepade, lätt smärtsamma stimuli (t ex stick) som tyder på ökad retbarhet och kvarstående aktivitet i sekundära neuron och indikerar central påverkan. Nya undersökningar antyder vidare att patienter med traumatiska neuropatiska orofaciala smärtor ofta har en perceptuell distortion: det smärtande ansiktsområdet upplevs förändrat i storlek, oftast i form av svullnad, utan att detta kan bekräftas kliniskt (4). Även kvantitativa känselförändringar är vanligt förekommande, antingen i form av nedsatt känslighet eller ökad sådan, eller en kombination (hypo- eller hyperestesi: minskad/ökad känslighet för beröring och temperatur, och motsvarande för normalt smärtsamma mekaniska eller termiska stimuli: hypo-/hyperalgesi). Dessa till synes paradoxala fynd representerar troligen ett komplext engagemang av olika neurala mekanismer, och stor variation förekommer inom de flesta neuropatiska tillstånd (5).

Känselförändringar kan påvisas genom somatosensorisk undersökning, dels med enklare teknik syftande till att påvisa sidoskillnader mellan frisk sida och smärtsida (chairside- eller kvalitativ undersökning), och dels med tröskelmätning, s k kvantitativ känselundersökning (Quantitative sensory Testing QST). Kliniska tecken på störd nervfunktion är av stor vikt vid diagnostik av neuropatisk smärta, varför utredning av misstänkt neuropatisk orofacial smärta bör innefatta känselundersökning i någon form (6). Ändrad nervfunktion kan ytterligare utredas med neurofysiologiska tekniker, såsom nervlednings- och reflexundersökningar (7,8).

3.1 Trigeminusneuralgi (TN)

Trigeminusneuralgi karakteriseras av attackvis uppträdande, intensiv smärta i episoder om sekunder till minuter, som återkommer flera gånger per dygn. Mellanliggande perioder är ofta symptomfria men dov molande smärta förekommer. Diffus smärta från tänder och käkar kan även föreligga en tid före debut av de mer karakteristiska attackerna, och feldiagnosticeras lätt som dental smärta. Smärtan utlöses vid lätt beröring/tryck eller vibration i ett hud- eller slemhinneområde (triggerzon) inom den affekterade nervgrenens utbredning, t ex vid födointag, tal, ansiktstvätt, rakning, tandborstning eller exponering för vind och kyla/värme. Vanligen drabbas en av trigeminusnervens grenar, företrädesvis N maxillaris eller N mandibularis, som regel unilateralt. Utöver smärtan förekommer ofta en reflexmässig muskelspasm i motsvarande område, s k tic doloreux (9).

Trigeminusneuralgi kan vara primär (klassisk, idiopatisk, genuin) eller sekundär (symptomatisk) till bakomliggande orsak, såsom multipel skleros (MS), hjärnstamsinfarkt eller tumör. I en del fall av primär TN kan en mekanisk orsak påvisas i form av kompression av nervroten av t ex en kärlslynga, som antas orsaka demyelinisering av nerven. En felaktig impulsöverledning från beröringsneuron till smärtneuron kan då uppstå, vilket kan förklara den typiska smärtbilden. Vid sekundär TN kan progression av den bakomliggande sjukdomen medföra en mer komplex symptombild. Prevalensen för primär TN är c: a 0,3 med omkring 6 nya fall/100 000 årligen, och tillståndet är ungefär dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män med en typisk debutålder kring 50 år (10).

Vid misstanke om TN remitteras patienten till neurolog för vidare utredning. Farmakologisk behandling med läkemedel som dämpar retbarheten i nervsystemet och/eller faciliterar segmentell smärtinhibition ger god smärtlindring i de flesta fall (11). Antikonvulsiva (karbamazepin) är förstahandsmedel, ibland med tilläggsmedicinering med antiepileptika eller tricykliska antidepressiva. Vid behandlingsresistens kan neurokirurgisk behandling (mikrovaskulär dekompression) övervägas, vilket ofta har god prognos (10).

Ett liknade, mer sällsynt tillstånd med smärta i svalg, tungbas och öra är glossofaryngeusneuralgi, som på likartat sätt drabbar N glossopharyngeus (9). Behandlingsmöjligheterna överensstämmer med trigeminusneuralgi.

3.2 Postherpetisk neuralgi (PHN)

Postherpetisk neuralgi (PHN) innebär kvarstående smärta efter utläkning av hudblåsor vid lokal varicella zoster-infektion (herpes zoster, bältros, helviteseld). Tillståndet är vanligast hos äldre och c: a 10 - 40 % av patienterna (även här med betydligt högre frekvens hos äldre individer) får en långvarig smärtproblematik (12). I ungefär 1/4 av fallen förläggs smärtan till dermatomet för N ophthalmicus (13), vilket innebär att tandläkaren kan träffa på dessa patienter. Dock är innervationsområdena för N maxillaris och N mandibularis sällan involverade. Adekvat läkemedelsbehandling under infektionens akutfas minskar risken för bestående smärtproblematik med c: a 30 % (11). Smärtbilden är komplex och innefattar en konstant värkande, molande eller brännande smärta i nervens utbredningsområde; en återkommande paroxysmal, skärande smärta, och för c: a 2/3 dessutom beröringsallodyni, ibland köldallodyni och stark klåda (14). QST visar abnorm känseluppfattning i 100 % (5). Funktionen hos alla sensoriska fibertyper är vanligen påverkad och smärtan anses relaterad till perifera såväl som centrala förändringar. Histologiskt ses en minskad täthet av epidermala nervändslut i dermatomet och bortfall av centrala neuron (15,16). Diagnos ställs vanligen utifrån anamnes och klinisk smärtpresentation. PHN är ofta långvarigt och relativt terapiresistent. Det finns starkt vetenskapligt underlag för att antiepileptika (gabapentin, pregabalin) har en god effekt vid postherpetisk neuralgi (11), och många har även positiv effekt av tricykliska antidepressiva (17).

3.3 Traumatisk neuropatisk orofacial smärta

En vanlig orsak till neuropatisk smärta är skada på en perifer nerv vid olycksfall eller vid t ex ett kirurgiskt ingrepp. Den skadade nerven kan tillbakabildas, alternativt läka på ett onormalt sätt, och därvid få förändrad struktur och funktion. Postoperativ smärta efter normal läkningstid (ofta 3 - 6 månader) är en relativt vanlig komplikation (2 - 10 %) efter kirurgi generellt sett (18). Sådan kronisk smärta anses vara huvudsakligen av neuropatisk karaktär, men de exakta mekanismerna är relativt okända. I det orofaciala området är prevalensen osäker; tecken på abnormal nervfunktion (vanligen bortfallssymptom) förekommer betydligt oftare än smärta, se Tabell 1. I litteraturen finner man rapporter om smärtdebut efter invasiva ingrepp, t ex maxillofacialkirurgi, implantatinstallation och tandextraktion, som mer eller mindre tydligt kan härledas till en nervskada. Injektion av lokalanestetikum kan medföra såväl mekanisk som toxisk nervpåverkan och orsaka kvarstående smärta. Speciell uppmärksamhet bör riktas mot den relativt höga frekvensen nervskador vid implantatkirurgi eftersom det är en vanlig behandling och ett stort antal ingrepp utförs. Även efter mindre omfattande vävnadsskada, i synnerhet vid endodontisk behandling men även tandpreparation, kan ihållande långvarig smärta uppträda (se 3.3.1).

För att smärtorsaken ska kunna fastställas som definitivt neuropatisk krävs att den tidigare beskrivna algoritmen (Figur 1) leder till denna slutsats; i fall av lägre säkerhet får smärtan betraktas som troligen neuropatisk. Konsensus och tydliga kriterier för fastställande av orofacial neuropatisk smärta saknas ännu, men bör generellt följa internationellt accepterade kriterier för neuropatisk smärta (2) samt kriterier enligt International Headache Society (IHS) (19).

3.3.1 Atypisk odontalgia

Atypisk odontalgia (AO) - i litteraturen även benämnt idiopatisk tandsmärta, fantomtandsmärta, ihållande dentoalveolär smärta (PDAP), ihållande idiopatisk orofacial smärta (PIFP) etc - innebär måttlig till svår smärta lokaliserad till en tand eller ett område där en tand extraherats (29). Debut anges ofta efter tandbehandling, i synnerhet rotbehandling, och inte sällan avslöjar anamnesen att ett flertal tandläkarbehandlingar utförts med låg eller ingen effekt på smärtan. En typisk sjukhistoria har tidigare beskrivits (30). Kliniska fynd som perkussionssmärta, ömhet vid palpation av apikalområdet etc förekommer hos en stor andel av patienterna, sannolikt som uttryck för sensitisering i området, och detta försvårar korrekt diagnos. I många fall saknas ett tydligt trauma (31). Smärtbilden överensstämmer i huvudsak med vad som beskrivits ovan för traumatisk neuropatisk smärta.

Differentialdiagnos från inflammatorisk tandsmärta (pulpit, apikal parodontit) sker genom noggrann anamnes och avsaknad av kliniska och röntgenologiska fynd som kan förklara smärtan (32). Refererad smärta från tuggapparaten (TMD-smärta), trigeminusneuralgi, trigeminalt betingad migrän (och annan huvudvärk), liksom refererad smärta från patologi utanför närområdet (sinuit, tumörsjukdom, kardiovaskulär sjukdom etc), är andra tillstånd som bör uteslutas vid utredning (28,33). Majoriteten av patienterna saknar patologiska fynd vid CBCT (34) samt tecken på lokal inflammation i käkbenet vid MR (35).

Känselförändringar förekommer hos 85 - 96 % (36 - 38). En övervägande andel patienter erhåller ingen eller svag smärtlindring av lokalanestesi i området (39), vilket kan betyda att smärtmekanismerna är övervägande centrala och därmed kvarstår oberoende av lokala åtgärder. Utan en tydlig och säker diagnos som motiverar ett odontologiskt ingrepp bör sådana, i synnerhet irreversibla (endodontiska, kirurgiska), därför undvikas då utsikten till smärtlindring är liten och risk finns för ökade symptom. Patienter med AO har ofta även annan kronisk smärta liksom en tydlig psykosocial funktionsnedsättning överensstämmande med andra svåra kroniska smärttillstånd. En behandlingstrappa innefattande farmakologisk lokal behandling med lidokain- och/eller capsaicinsalva i läkemedelsskena, systemisk behandling med antidepressiva och antiepileptiska preparat och psykologisk rådgivning har föreslagits (33). Det vetenskapliga underlaget för att bedöma behandlingseffekt är måttligt (11,40,41). En långtidsuppföljning av ett mindre antal patienter visar att ungefär en tredjedel upplever väsentlig förbättring, men mycket få blir helt smärtfria (42).

3.4 Tung- och munsveda (burning mouth syndrome BMS, glossodyni, stomatodyni)

Tillståndet kännetecknas av måttlig till svår brännande/stickande smärta i tunga bilateralt och vanligen anteriort (ibland även läppar, gom och svalg). Kliniska tecken på patologi saknas, munslemhinnan förefaller normal och en bakomliggande lokal eller systemisk orsak som kan förklara symptomen kan trots omfattande utredning inte påvisas (19). I utredningen är det viktigt att särskilja BMS från andra tillstånd med liknande symptombild, såsom vitamin B12/järnbrist, diabetes, nedsatt salivation, candida-infektion och orala parafunktioner (43). BMS förekommer betydligt oftare hos kvinnor >40 - 45 år, och prevalens i befolkningen är c: a 1 - 15 %. Mekanismerna bakom tillståndet är väsentligen okända (44). Känselförändringar förekommer hos c: a 3/4 av patienterna (45). Biopsi visar ofta morfologiska axonförändringar och minskad täthet av epiteliala nervfibrer i affekterade områden (46) vilket stöder en neuropatisk orsak. Förändring i salivation och i smakuppfattning förekommer frekvent. Patienterna upplever ofta stark påverkan på psykosocial funktion (47) och BMS har tidigare länge ansetts vara främst psykologiskt betingat. Många former av lokal och systemisk farmakologisk behandling (topikala bensodiazepiner, systemiska antidepressiva, antiepileptika, analgetika, hormonersättningsmedel mm) används, dock ger behandlingsstudier inga entydiga rekommendationer. Bäst evidens finns f n för kognitiv beteendeterapi (47,48).

Utöver de ovan beskrivna tillstånden förekommer neuropatisk smärta i det orofaciala området som en följd av lesioner i centrala delar av det somatosensoriska nervsystemet, t ex vid stroke eller tumörsjukdom. I regel uppträder då smärta i kombination med neurologiska bortfallssymptom.

Postoperativ smärta och kronisk smärta

Varför fysiologisk smärta efter vävnadsskada (t ex postoperativt) i vissa fall övergår i ett kroniskt smärttillstånd är inte känt. Vid traumatiska nervskador är det vanligt med bestående bortfall av känsel i det berörda området, i de allra flesta fall utan smärta. Omorganisation och anpassning av inåtledande smärtbanor, s k neuroplastiska förändringar, uppkommer som följd av smärtretning även vid vävnadsskada av relativt ringa omfattning. Följden blir perifer sensitisering; en lokalt ökad retbarhet av perifera neuron (primär hyperalgesi) samt central sensitisering; en förstärkt smärtsignalering medierad av sensibiliserade postsynaptiska neuron (sekundär hyperalgesi). Dessa mekanismer träder i kraft inom timmar efter en vävnadsskada och förstärks av inflammation. Spontan smärta och ökad reaktivitet i smärtsystemet är normalfynd, men efter läkning återgår status oftast till det normala. När smärtan kvarstår längre än förväntat - och längre än andra tecken på vävnadsskada - kan förändringarna ha blivit mer etablerade, ibland irreversibla. Likaledes förändras kroppens endogena smärtkontrollerande system, och det kan förekomma strukturella förändringar i delar av hjärnbarken.

Utifrån ett förebyggande perspektiv vore det värdefullt att veta vilka patienter som löper ökad risk att utveckla kronisk smärta. Många pre-, intra- och postoperativa faktorer har föreslagits vara av betydelse, men det vetenskapliga underlaget är ännu osäkert. Genetiska faktorer framstår alltmer som betydelsefulla, då man kunnat identifiera varianter av «smärtgener» som är överrepresenterade vid hög smärtkänslighet (49). Delvis genetiskt betingade psykologiska faktorer som personlighetstyp, benägenhet till katastrofiering, stresstålighet etc har också framhållits som bidragande orsaker (50).

En samvariation finns för en rad idiopatiska smärttillstånd, vilket kan tyda på att en individ med annan kronisk smärta löper ökad risk att utveckla ny sådan (51). Bristande analgesi före, under och efter kirurgiska ingrepp kan medföra en ökad risk (18,52), vilket talar för att tandläkaren bör tillhandahålla bästa möjliga smärtlindring. Svår och långvarig smärta pre- och postoperativt tycks också innebära en ökad risk för kronisk smärta (53). I dag finns dock ingen metod att säkert identifiera riskpatienter.

Kliniska konsekvenser av trigeminal neuropati och smärta

Kronisk smärta i trigeminusområdet, liksom i övriga kroppen, är förknippat med negativ påverkan på fysisk såväl som emotionell funktion och därmed livskvalitet (31,54,55). Det vardagliga livet påverkas ofta i hög grad, och smärtan och dess konsekvenser upplevs som begränsande och handikappande. Patienter med långvarig orofacial smärta kan uppleva en emotionell sårbarhet, hjälplöshet och bristande kommunikation i kontakten med tandläkaren (56). I de fall problematiken är svårdiagnosticerad är det vanligt med upprepat vårdsökande (31,57).

Patienter med såväl neurologiska bortfallssymptom som neuropatisk smärta i ansikte och mun har ofta en komplex och svårtolkad symptombild. En lämplig strategi för allmäntandläkaren kan därmed vara att i möjligaste mån utesluta odontologiska åkommor (samt avstå från behandling på osäkra indikationer), identifiera tillståndet som ett möjligt neuropatiskt tillstånd, och därefter remittera patienten till specialisttandläkare eller universitetsklinik inom orofacial smärta, alternativt neurolog för vidare utredning och hantering. Oklara smärtor i trigeminusområdet bör utredas med CT och/eller MR av caput/ansikte för att utesluta allvarlig patologi. När neuropatisk smärta väl konstaterats är det ofta patientens primärvårdsläkare som har det övergripande ansvaret för vårdplaneringen. I svårare fall med terapipresistens kan multidisciplinärt omhändertagande vid tvärfacklig smärtklinik vara aktuell.