Materiale og metode

Studien er en klinisk studie av pasienter med nerveskader etter fjerning av 3. molar i underkjeven. Operasjonslistene fra 2013 ble gjennomgått for å registrere alle pasienter som hadde fått fjernet visdomstenner i underkjeven i perioden 01.01.13 til 31.12.13 og som møtte til etterkontroll minst en gang, vanligvis en uke etter operasjonen. Det ble hentet ut journalopplysninger fra Institutt for klinisk institutts journalsystem (SALUD). De pasientene som hadde fått nerveskade ble inkludert i undersøkelsen. For disse pasientene ble det registrert ulike variabler i et avkrysningsskjema: Pasientens alder, kjønn, dato for operasjonen, hvilken tann som ble fjernet (38/48), operatørens erfaring (spesialist, spesialistkandidat, tannlegestudent), hvordan tannen ble fjernet (med benfjerning uten spalting eller med benfjerning og spalting), type og mengde anestesi, komplikasjoner peroperativt, eventuell postoperativ nevrosensorisk dysfunksjon og til slutt om pasienten var informert om risikoen for nerveskade på forhånd. I samtlige tilfeller hvor det ble funnet opplysninger om en eller annen form for NSD, ble det innhentet ny informasjon etter hver postoperativ pasientkontroll, der det ble registrert om pasienten fortsatt hadde nedsatt følelse eller om følelsen hadde kommet tilbake. Observasjonstiden etter registrert nerveskade var opptil 9 måneder.

Det radiologiske materialet bestod av 8 OPG-undersøkelser av pasienter med kliniske funn på postoperativ NSD og 22 OPG-undersøkelser, tilfeldig valgt ut fra pasientlister over visdomstannoperasjoner i 2013. OPG-undersøkelser fra hver 15. operasjon ble inkludert. Følgende radiologiske funn ble registrert i et standardisert skjema: 1) angulering; horisontal, vertikal, distovertert, mesiovertert, 2) antall røtter; 1, 2 eller flere, 3) rotmorfologi (rett/distal-/mesialbøyd), 4) relasjon til canalis mandibularis (direkte relasjon/ingen direkte relasjon). Visdomstannen ble registrert som direkte relatert til canalis mandibularis hvis ett eller flere av fire røntgenologiske tegn på en visdomstanns nære beliggenhet til kanalen var til stede (5). De fire tegnene som ble vurdert var: formørking av roten, utvisket øvre kortikale begrensing av kanalen, avbøyning av kanalen og forsnevring av roten (figur 1). Ved fravær av disse tegnene ble det registrert som ingen direkte relasjon mellom tannen og canalis mandibularis (14).

OPG-undersøkelsene ble gransket av to uavhengige observatører med 2 års erfaring i å tolke OPG-undersøkelser. Alle undersøkelsene ble gransket under standardiserte betingelser; i samme rom, på samme PC-skjerm og med like lysforhold (dempet belysning). Rekkefølgen på hospitalnumre og tilhørende OPG-undersøkelser ble randomisert slik at ingen av observatørene visste om det var en pasient med eller uten postoperativ NSD. Hver røntgenundersøkelse ble gransket to ganger av hver av de to observatørene med et tidsintervall på fire måneder mellom granskingene. En tredje observatør (spesialist i kjeve- og ansiktsradiologi) gransket OPG-undersøkelsene med nerveskade. I et konsensusmøte gransket de tre observatørene undersøkelsene sammen og kom fram til enighet med hensyn til den preoperative røntgenvurderingen av de 8 pasientene med postoperativ NSD.

Prosedyren for fjerning av visdomstenner i underkjeven ved Avdeling for oral kirurgi og oral medisin, Universitetet i Oslo, består i første omgang av en god klinisk og røntgenologisk undersøkelse. OPG brukes som standard røntgenundersøkelse for å vurdere relasjonen til canalis mandibularis, tannens angulering og rotmorfologi, og videre behandlingsplanlegging. Informasjon til pasienten på forhånd om røntgenfunn og risiko for NSD i forbindelse med operasjonen anses som viktig. Avhengig av tannens posisjon og vanskelighetsgrad fjernes den med eller uten benfjerning og med eller uten spalting. Etter operasjonen er det standard prosedyre å legge antibiotikaveke med Terramycin - Polymyxin B i alvolen. Deretter sutures det etter behov. Pasienten kommer tilbake en uke etter inngrepet for fjerning av sutur, veke og kontroll (figur 2).

Resultater

Materialet bestod av 507 visdomstenner som ble fjernet på Avdeling for oral kirurgi og oral medisin ved Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo, i en 1-års periode f.o.m. 1.1.2013 t.o.m. 31.12.2013 og som møtte til rutinemessig etterkontroll en uke etter operasjonen. Det ble gjennomført 506 operasjoner (en pasient fikk fjernet 38 og 48 i samme seanse), og av disse operasjonene var fordelingen 296 kvinner og 210 menn. 417 av pasientene var under 30 år, og 89 pasienter var 30 år eller eldre. Det ble i flertallet av operasjonene benyttet Xylocain Dental adrenalin® og ved et lite antall av operasjonene Citanest Dental Octapressin® som lednings- og infiltasjonsanestesi. Alle som hadde følt en eller annen form for nedsatt sensibilitet umiddelbart etter operasjonen, ble registrert. Det ble i alt registrert 8 pasienter med NSD (prevalens 1,6 %). Det var seks skader på NAI (1,2 %) og tre skader på NL (0,6 %). En pasient hadde skade på begge nervene. Resultatene er presentert i tabell 1 og 2. De seks skadene på n. alveolaris inferior ble rapportert som nedsatt følelse (hypoestesi) mens de tre skadene på n. lingualis var en hypoestesi og 2 ble rapportert som anestesi.

Tabell 2 viser at seks av åtte pasienter som fikk NSD var kvinner under 30 år. De to øvrige pasientene var menn over 30 år. Tre av operasjonene ble utført av spesialister i oral kirurgi og oral medisin, fire ble utført av spesialistkandidater i oral kirurgi og oral medisin og en pasient ble operert av student. Ved fire av operasjonene ble det registrert peroperative komplikasjoner (tabell 2). I alle tilfeller med skade på NAI ble minst ett av fire radiologiske tegn på nær relasjon til canalis mandibularis registrert (tabell 2).

Ved avdelingen er det standard prosedyre at man tar inn pasienten på en kontroll én uke etter fjerning av visdomstann i underkjeven. Hvis pasientene ved denne kontrollen gir uttrykk for nedsatt sensibilitet i leppe og/eller tunge blir de satt opp på flere kontroller og fulgt opp videre. Av åtte pasienter med NSD fikk fem pasienter tilbake normal følelse i løpet av den første måneden etter operasjonen. Hos én pasient ble NSD normalisert ved 6-måneders kontroll. Hos de resterende to pasientene, som begge hadde skade på n. lingualis (en hadde skade på både NAI og NL), så man ingen spontan tilheling. Disse ble tilbudt softlaserbehandling og merket en bedring innen 5 måneder (9 behandlinger) og 9 måneder (14 behandlinger) etter operasjonen, henholdsvis pasient nr. 7 og pasient nr. 6 (tabell 2). Fra at det var full anestesi på ene siden av tungen, beskrev pasientene en subjektiv bedring og dette ble verifisert ved hjelp av to målemetoder som benyttes ved avdelingen; to-punkts diskriminering og press med tynne monofilamenter som bøyer seg ved ca. 2 grams press.

Diskusjon

Denne studien viste at prevalensen av NSD, ved Avdeling for oral kirurgi og oral medisin, Universitetet i Oslo, i perioden 1.1.2013 - 31.12.2013, var lav sammenlignet med andre studier. I 2007 - 2008 ble det gjennomført en sammenliknbar studie ved samme avdeling (3), som viste at prevalensen for skader den gang (1,2 %) var litt lavere enn nå (1,6 %). En av årsakene til dette kan være at materialet fra 2013 var noe mindre enn ved den første studien, der det over en 2-års periode ble fjernet 1220 visdomstenner og registrert 15 nerveskader, hvorav 9 var permanente skader.

Noen studier har funnet at alderen til pasienten ved operasjonstidspunktet er avgjørende for sannsynligheten for en permanent postoperativ NSD (3, 15), mens andre studier ikke har funnet noen klar sammenheng (16). I vår studie fant vi at seks av åtte pasienter som fikk NSD var kvinner under 30 år, og to var menn over 30 år. Tilhelingen skjedde spontant hos seks av pasientene innen 6 måneder. De to siste pasientene trengte mer oppfølging, behandling og tid før de merket en bedring. Begge disse pasientene hadde skade på nervus lingualis, hvorav en av pasientene også hadde skade på nervus alveolaris inferior. Av disse var én av pasientene over og én under 30 år.

Sammenhengen mellom operatørens erfaring og postoperative komplikasjoner er mye diskutert i litteraturen. Noen studier har vist en sammenheng (1), mens andre studier ikke har funnet noen tydelig sammenheng (17). Der det forelå en NSD i vår studie var fire operasjoner utført av spesialistkandidater i oral kirurgi og oral medisin. Tre av operasjonene var utført av spesialister i oral kirurgi og oral medisin og én operasjon der man fikk skade av NL var utført av student. Det at flere spesialistkandidater enn spesialister fikk pasienter med nerveskade kan være en naturlig følge av at de fleste visdomstenner som fjernes ved avdelingen blir fjernet av spesialistkandidater.

Våre resultater viste at man fant ett eller flere radiologiske tegn på en nær relasjon til canalis mandibularis på røntgenundersøkelsen på alle NSD-pasienter med NAI-skade der det var utført en preoperativ OPG-undersøkelse. Dette resultatet bekrefter andre undersøkelser som også har funnet at radiologiske tegn på en visdomstanns nære beliggenhet til mandibularkanalen er en risikofaktor for at det kan oppstå en nerveskade på NAI. Det vil si at når man oppdager radiologiske tegn på nær beliggenhet til canalis mandibularis kan det være ekstra viktig å informere pasienten om at dette er en kompliserende risikofaktor som kan medføre en NSD (5). Man må vurdere om det er nødvendig å informere alle pasienter før en visdomstannoperasjon om en potensiell risiko for nerveskade i forbindelse med operasjonen eller om det er tilstrekkelig å informere de pasientene som har tydelige radiologiske tegn på en nær relasjon til canalis mandibularis.

OPG-undersøkelsen kan gi tannlegen informasjon om tannens anatomi og beliggenhet før kirurgisk fjerning av retinerte visdomstenner i underkjeven som er tilstrekkelig for de fleste pasienter. I tilfeller hvor det foreligger flere radiologiske tegn på at tannen ligger nær kanalen og hvor operatøren trenger mer informasjon om tannens anatomi og nærhet til omliggende strukturer for å ta en beslutning vil CBCT (Cone Beam Computer Tomografi) være en god tilleggsundersøkelse.

Flere studier viser til at NSD med en varighet over 6 måneder anses som en permanent skade (3, 15). Våre funn viste at prognosen etter en NSD er god. De to pasientene som ikke fikk spontan tilheling hadde skade på NL (en med skade på både NAI og NL) og fikk softlaserbehandling. De følte bedring etter henholdsvis 9 og 14 behandlinger, men hadde fortsatt hypoestesi ved 9 måneders kontroll. Dette resultatet kan være en indikasjon på at softlaserbehandling kan ha en effekt på nerveskader, men det mangler studier i litteraturen der man har evaluert effekten av softlaserbehandling på NL skader etter visdomstannoperasjoner. Man har forsøkt kirurgisk reparasjon både av NL og NAI, men det er vist at man også kan få spontan regenerering (7, 15, 18, 19) Det er rapportert at skader på nervus lingualis kan være reversible og avhengig av type skade kan man se normalisering i opp til 87 % av skadene (20). Årsakene til nerveskadene kan i tillegg til den kirurgiske teknikk, operatørens erfaring og beliggenheten av rot i forhold til nervene også skyldes anestesien, uten at vi i denne studien kan bekrefte eller avkrefte at anestesien var årsaken til nerveskadene. (7, 16, 20).

Mulige årsaker til at prevalensen på nerveskader var lav i denne studien kan være knyttet til indikasjonstillingen for fjerning av visdomstenner. Avdeling for oral kirurgi og oral medisin, UiO, velger vanligvis ikke å fjerne visdomstenner som har flere radiologiske tegn på en nær beliggenhet til kanalen hvis pasientene ikke har symptomer. Retningslinjene man følger går blant annet ut på at symptomfrie tenner ikke skal fjernes dersom det ikke er kommunikasjon til munnhulen og delvis frembrutte tenner fjernes fortrinnsvis i 18 - 30 årsalder. Det er vist i en studie at tilheling etter NSD er hyppigst hos pasienter under 30 år (3).

Hovedhensikten med denne studien var å vurdere hvordan rutinene ved fjerning av retinerte visdomstenner ved Avdeling for oral kirurgi og oral medisin ved Det odontologiske Fakultet, UiO, fungerer. Man kan anta at prosedyrene og rutinene ved avdelingen fungerer tilfredsstillende da resultatene viste en meget lav prevalens av nerveskader, og de fleste av nerveskadene var reversible innen 6 måneder. Resultatene fra denne studien og annen litteratur viser at sannsynligheten for en permanent nerveskade etter fjerning av en visdomstann i underkjeven er veldig liten. Når det er indikasjon for å fjerne en underkjevemolar anbefales det at man gjør en grundig klinisk undersøkelse, en preoperativ radiologisk vurdering av røttenes anatomi og beliggenhet i forhold til mandibularkanalen, identifiserer risikofaktorer og følger gode kirurgiske prosedyrer.

Takk

Takk til Det odontologiske fakultet som tildelte Lene Wennevik Langlie og Silje Anette Solbakk Moen sommerstipend for å utføre studien. Takk også til Petter Wilberg for utlån av bilder fra en operasjon (figur 2) og Avdeling for kjeve- og ansiktsradiologi for OPG (figur 1).