Materiale og metode

Resultater

Totalt responderte 264 av de tre fylkenes til sammen 394 aktive offentlige ansatte tannleger og tannpleiere (67 %). Fordelt på de to yrkesgruppene responderte 196 av 300 tannleger (65 %) og 68 av 94 tannpleiere (72 %). Av respondentene var 74 % tannleger og 26 % tannpleiere. Totalt antall skrevne vedtak i de tre fylkene og andelen tannbehandlingsrelaterte vedtak fremgår av tabell 3.

Diskusjon

Denne undersøkelsen viser at ca 20 % av respondentene (offentlig ansatte tannleger og tannpleiere) i de tre vestlandsfylkene ikke kjenner til eller har god nok kunnskap om pasient- og brukerrettighetsloven kap 4 A. Det må i tillegg være lov å anta at en del av de (33 %) som ikke har respondert på studien, trolig også har mangelfulle kunnskaper om lovverket. Dette kan bero på at lovverket ikke har vært kommunisert godt nok eller at de praktiske konsekvensene av loven er vanskelige å tolke.

Et tilsvarende antall (25 %) var ikke kjent med skjemaet som skal fylles ut når det skal gjøres vedtak om bruk av tvang. På samme måte er det bekymringsfullt at 15 % svarte nei eller unnlot å besvare spørsmålet om de gjør en vurdering av pasientens samtykkekompetanse. At henholdsvis 57 % og 30 % av de deltagende tannleger og tannpleiere i tillegg oppgir at de er usikre på om antallet vedtak de skriver er i samsvar med kravene i loven, understøtter funnene.

Trolig skyldes mye av usikkerheten fortolkningen av hva som regnes som tvang (17, 18). Holding av pasientens hender ble av 80 % av tannlegene og tannpleiere vurdert som tvang, mens 25 % av tannlegene og 11 % av tannpleierne svarte at overtalelse og ledelse/føring ved hånd er tvang. Loven er ganske klar på at alle tiltak som baserer seg på å omgå motstand, er tvang. Typiske eksempler er holding av hender og føtter ved stell, sengehest som hindrer en ønsket fri bevegelse, belter, låste dører, tvungen vasking eller bading og gjemming av medisiner i mat. Ledelse og føring av hånd kan føre til handling og vil normalt ikke betraktes som tvang, selv om pasienten gjør motstand - så lenge en unngår lukkede grep og bruker minimalt med krefter.

I odontologisk sammenheng vil tvang (av jurister ofte kalt «omsorgstvang») hovedsakelig være aktuelt i forbindelse med tannpuss eller fjerning av proteser; det vil si en situasjon som inngår i stellet. I disse tilfellene er det pleiepersonellet som skal gjøre vedtaket (19,20). Dette gjelder også vedtak i forbindelse med premedisinering dersom dette må benyttes for å tvinge pasienten av gårde til undersøkelse/behandling hos tannlege eller tannpleier. Kun 43 % av tannlegene og 35 % av tannpleierne definerer premedisinering som tvang. Men dersom bruk av reseptpliktige medikamenter benyttes for å overvinne motstand hos pasienten, skal dette alltid dokumenteres og vedtaksfattes. For tannleger eller tannpleiere (21) skal vedtakene kun gjøres i forbindelse med tvangsbruk ved undersøkelse eller behandling. Dette fordi et vedtak bare kan inneholde de elementene i gjennomføringen av helsehjelpen som den vedtaksfattende står ansvarlig for (det vil si som vedkommende selv skal utføre eller har myndighet til å delegere og instruere annet personell til å gjøre). En typisk situasjon er at pleiepersonellet (eventuelt fastlegen) vil stå ansvarlig for å gjennomføre premedisinering og transport, mens den behandlende tannlege eller tannpleier må fatte vedtak om den helsehjelpen som skal utføres. Dette vil innebære at det trengs to vedtak (22). Ordningen med vedtak er basert på etterfølgende kontroll, og vedtakene skal således ikke forhåndsgodkjennes. Men fylkesmannen gjennomgår alle vedtakene og kan oppheve dem etter en selvstendig vurdering (23).

Flertallet rapporterer at de har ansvar for behandling av pasienter med manglende samtykkekompetanse. Over 50 % av tannlegene svarte at de årlig er i en behandlingssituasjon der en må bruke tvang under tannbehandling, men færre oppgir at de skriver vedtak. Svarene etterlater dessuten en usikkerhet om hvorfor det skrives så få vedtak som informasjonen fra fylkesmennene tilsier (tabell 3). Forklaringen kan være at en unnlater å gjøre behandling ved motstand - eller at en utfører behandling under tvang, men unnlater å skrive vedtak.

Resultatene viser stor variasjon i bruk av tid på å skrive vedtak, med et gjennomsnitt på 42 minutter blant tannlegene. Kravene til å fatte et vedtak kan føles for omfattende i forhold til den behandling som skal utføres, og man kan fristes til «å hoppe over» prosedyren. Et slikt tidsforbruk har også en kostnadsside. Kanskje er dagens lovverk urealistisk krevende, noe som bidrar til underrapportering. På den annen side er hensikten med loven nettopp å beskytte pasientene mot unødig bruk av tvang. Det skal være absolutt siste utvei og ingen lettvint løsning. Sikring av helsehjelp samtidig som man ivaretar rettssikkerhet, er en balansekunst. Spørsmålet er om det er mulig å gjennomføre forenklinger. I tannhelsetjenesten foretas det regelmessige undersøkelser, med gjentagelser år etter år. Et vedtak kan ikke vare lenger enn ett år, og skal deretter fornyes. Enkelte pasienter uten samtykkekompetanse har en stabil funksjon over mange år, og i slike tilfeller kunne en kanskje vurdere å tillate en prolongering av vedtak. At eventuelle tvangstiltak skal journalføres, er en selvfølge.

Ved å sammenligne svarene fra tannleger og tannpleiere, viste det seg at tannlegene oftere vurderte samtykkekompetanse, skrev flere vedtak og i større grad henviste til narkosebehandling enn tannpleierne. Denne forskjellen kan skyldes at tannlegene er ansvarlig for de mer invasive behandlinger og derfor i de fleste tilfellene må påta seg ansvaret for vurdering, skriving av vedtak og eventuelle henvisninger til narkose. Videre viste undersøkelsen at kvinner fulgte lovverket i større grad enn menn. Samtidig hadde kvinner en større oppfatning av at de ikke tilfredsstilte kravene i loven enn menn. Det kan videre synes som om respondentene er mer kjent med kravet om vedtak når det henvises til narkosebehandling. Dette stemmer med opplysninger fra fylkesmennene i de respektive fylkene, som viser at de fleste vedtak som blir gjort i tannhelsetjenesten er vedtak som angår pasienter i narkosebehandling. Resultatene viste ellers en forskjell mellom aldersgruppene vedrørende definisjonen av tvang. De yngste hadde lavere terskel for å definere tiltak som tvang enn de eldste. Forskjellene mellom aldersgruppene viste også at de eldste respondentene var bedre kjent med lovverket. De fleste har svart at de ikke har fått tilbakemelding fra fylkesmannen på innsendte vedtak, noe som enten kan forklares med at fylkesmannen ikke har fulgt sine rutiner om å gi tilbakemeldinger etter tre måneder, eller at skrevne vedtak har vært engangsvedtak som ikke skal følges opp av fylkesmannen.

Undersøkelsen viser at det er mye usikkerhet og mangelfull lovanvendelse blant tannleger og tannpleiere på Vestlandet. En årsak kan være at den informasjonen som er formidlet hovedsakelig har blitt gitt av jurister uten særlig kjennskap til hvordan lovverket kan implementeres i den tannhelsefaglige virkelighet. Det er imidlertid høyst usikkert om funnene fra denne undersøkelsen er representative for alle tannleger og tannpleiere i Norge. På den annen side, så oppga en stor del av respondentene at de hadde fått kunnskap om emnet fra nasjonale kilder (NTF og Helsetilsynet).

Tannbehandling er en selvfølgelig og viktig del av helse- og omsorgsarbeidet for pasienter som ikke lenger klarer å se sine egne behov, og som er avhengige av andres hjelp for å ha et godt og verdig liv. Manglende behandling vil ofte føre til en negativ tannhelseutvikling, smerter og i mange tilfeller vedvarende infeksjoner. Behandleren blir derfor nødt til å avgjøre om en behandling bør utføres mot pasientens vilje. Slike avgjørelser kan være vanskelige, for eksempel å vurdere om pasienten har samtykkekompetanse eller ikke, grad av motstand, hvilke tillitsskapende tiltak som skal forsøkes, om undersøkelse og behandling er så nødvendig at bruk av tvang kan forsvares, om behandlingen i det hele tatt kan la seg gjennomføre og eventuelt hvilke tvangstiltak som skal benyttes. Lovverket reiser således utfordrende faglige, rettslige og etiske problem (23,24). Vilkårene for bruk av tvang er både skjønnsmessige og verdibaserte. Dette forutsetter en bred kompetanse fordi kompetanse gir faglig trygghet i handling og et grunnlag for etiske vurderinger.

Tvang berøver menneskers autonomi, virker krenkende og invaderende og truer verdighet - men kan vanskelig helt unngås. Denne studien viser mangler knyttet til kunnskap og forståelse av tvangsbruk. Dette innebærer at den odontologiske profesjonen i større grad må ta debatten om implikasjonene av lovverket og sørge for at grunnlaget for denne debatten er kjent for alle. Mens vi før gjerne lukket døren ved bruk av tvang, må vi nå nemlig åpne den - og være i stand til å rettferdiggjøre våre handlinger.