JIA i Skandinavia

En stor felles-nordisk undersøkelse fra 2003 (5) viste at insidensen av JIA i Skandinavia varierer mellom 7 og 23/100000 barn, lavest på Island og høyest i Nord-Norge. Prevalensen er 60 - 80/100000. Sykdommen har en median debutalder på 6,8 år (25 % og 75 % percentiler: 2,8 og 10,8 år). Det finnes dog store variasjoner mellom undergruppene. Gutt: Jente (G: J) ratio er 2: 3, hvis man ser samlet på JIA-gruppene; men med store variasjoner innenfor de forskjellige undergruppene. I så måte er G: J-ratioen 1: 1 for den systemiske formen, motsatt en 6: 1 G: J-ratio for barn med entesitt-relatert artritt (1, 5). Den hyppigste formen for JIA i Norge er den oligoartikulære formen, etterfulgt av den polyartikulære form (5).

Etiologiske faktorer

Som navnet juvenil idiopatisk artritt indikerer, er etiologien til sykdommen ukjent (6). De siste år har genetiske studier påpekt sterke assosiasjoner på en multigenetisk komponent, og genomic wide association-studier har påvist 237 gener som er overrepresentert i en JIA-populasjon (7). Andre triggere nevnt er infeksiøse agens (både bakterier og virus), røyking under graviditet, samt geografiske mønstre. En endelig forklaring på etiologi og patogenese er ikke funnet, men det er sannsynligvis snakk om en multifaktoriell årsakssammenheng hos et genetisk disponert individ (7, 8).

Generell diagnostikk og differensialdiagnostikk

Behandlingen av JIA-pasientene er en multidisiplinær oppgave som ivaretas av spesialister innen revmatologisk pediatri, oftalmologi, kjeveortopedi, radiologi, barneortopedi og fysioterapeuter. Det finnes ikke sikre karakteristika for JIA, så en grundig anamnese og objektiv klinisk undersøkelse skal sikre en korrekt diagnostikk samt utelukke differensialdiagnoser. Laboratorieundersøkelser kan bidra til å differensialdiagnostisere, men er ikke avgjørende for diagnosen, da kun ca. 5 % av JIA-pasientene har en positiv revmatoid faktor (9). Dette er i sterk kontrast til revmatoid artritt hos voksne hvor over 80 % har positiv revmatoid faktor. Denne forskjellen er veldig viktig, og noe som mange fastleger dessverre ikke er klar over. Det er derfor en del barn som blir undersøkt av fastlegene der disse avviser JIA-diagnosen fordi revmatoid faktor er negativ. Dette forsinker dessverre diagnosen og relevant behandling hos disse pasientene.

Generelle komplikasjoner og problemer

Hele bevegelsesapparatet, og spesielt de store leddene, kan være involvert, og smerter med generell nedsatt bevegelighet er en konsekvens av sykdommen. Videre er regnbuehinnebetennelse i øyet (iridoeyklitt) en risiko, og derfor er øyelegene involvert i kontrollundersøkelsene (9). Bivirkningene ved medisineringen er ofte omfattende. Barn med JIA undersøkes på de (barne)revmatologiske avdelinger i bl.a. Oslo, Bergen, Haugesund, Trondheim og Tromsø, hvor det tas stilling til sykdomsprogresjon og medisinering. Monitorering, blodprøver osv. foretas i noen grad hos egen lege eller nærmeste sykehus, og disse rapporterer så til de ansvarshavende på sykehusene hvis det er nødvendig.

Sykdommen kan være en invalidiserende tilstand. Ikke bare merkes symptomene fysisk, men manglende forståelse fra omgivelsenes er også et problem. Dette bygger på en uvitenhet fra pasientens sosiale nettverk. Et stort problem for pasientene er variasjonen av de fysiske symptomer som sees; det å være i stand til å være fysisk aktiv en dag, for dagen etter å være avhengig av en rullestol, er ikke uvanlig. På landsplan finnes blant annet en aktiv pasientforening (Barne- og ungdomsrevmatikergruppe (BURG)) for både pasienter og pårørende, som ut over sosiale arrangementer, forsøker å formidle opplysninger om JIA. Ønsker man ytterligere informasjon om hvordan det er å være JIA-pasient eller pårørende viser vi til deres hjemmeside (http://www.burg.no).

Behandling i legeregi

Behandlingen er palliativ og er primært rettet mot å dempe smerter og stivhet, samt forebygge skader på ledd og organer. Medisinsk anvendes oftest først non-steroide anti-inflammatoriske stoffer som naproxen og ibuprofen. Som lokal behandling av enkelte ledd brukes leddpunktur og intraartikulære (i.a.) steroidinjeksjoner i stort omfang, hvor leddet dreneres for overflødig synovialvæske. Drenasje av 20 ml eksudat fra et kneledd er ikke uvanlig. Initialt, men også på lengre sikt, har denne behandlingsformen en god virkning (10). I spesielt vanskelige tilfeller, blant annet ved den systemiske formen, eller ved alvorlige komplikasjoner av JIA som ved iridocyklitt, anvendes systemisk steroid.

For å dempe artritt-aktiviteten brukes «disease modifying anti-rheumatic drugs» (DMARDs). Lave doser av medikamentet methotrexat (et anti-folinsyrecytostatikum) har i mange år vært brukt som det foretrukne DMARD til tross for til tider betydelige bivirkninger.

Siden introduksjonen av immunmodulerende tumor-nekrosis faktor (TNF)-a-hemmere som etanercept og adalimumab eller interleukin-1 hemming med anakinra eller canakinumab for cirka 15 år siden har den medisinske inflammasjonskontrollen blitt mye bedre, og pasienten er klinisk mindre plaget av følgene av gikten. Det sees generelt god klinisk effekt av de biologiske preparatene, og de brukes i større og større omfang til pasienter som ikke har respondert på konvensjonell ikke-steroid antiinflammatorisk middel (NSAID), lokale steroidinjeksjoner og/eller methotrexat-behandlinger (9, 11, 12). Den systemiske formen for JIA har god respons på behandling med en interleukin-6 blokade med tozilizumab hvilket understreker at JIA ikke bare er én sykdom, men flere sykdommer med forskjellig etiologi, prognose og behandling (13). Til tross for aggressiv medisinsk terapi finnes dog ofte tegn til inflammasjon på kontrastforsterket MR-skanninger av kjeveleddene, og det har vært foreslått at kjeveleddet er mere behandlingsresistent enn andre perifere synovialledd (14). Hvorvidt disse diagnoser basert utelukkende på kontrastforsterket MR virkelig viser en sann inflammasjon debatteres i fagmiljøene, da det er mulig at det diagnostiseres for mange pasienter ved denne metode (15, 16).

Non-farmakologiske metoder som orto-, fysio- og ergoterapi spiller også en viktig rolle for å opprettholde musklenes og leddenes funksjon og mobilitet (9).

Prognose

Man har tidligere trodd at JIA «brenner ut» i slutten av ungdomsårene. Likevel sees bedring bare hos 23 - 70 % av JIA-pasientene. JIA-type, sykdomsvarighet og kjønn er parametre som influerer på den endelige prognosen. Best prognose sees ved persisterende oligoartikulær artritt og dårligst ved polyartikulær artritt med tidlig sykdomsdebut (17 - 19). Behandling av TMJ-artritt i barnealderen er ofte av lang varighet, og utfallet av behandlingen vil avhenge av mange faktorer.

Kjeveledsinvolvering

Articulationes temporomandibulares (TMJs) er synoviale ledd, og kan som resten av kroppens ledd også involveres hos pasienter med JIA. TMJ-involvering er hyppig, og ved konvensjonell radiologi sees patologiske forandringer av caput mandibulae i varierende grad mellom 30 - 62 % (20). Den samlede gruppen av pasienter med TMJ-involveringer er dog større enn 62 %, siden MR-skanninger med kontrast viser inflammatoriske forandringer opp mot 87 % av populasjonen (21). Det er dog vanskelig å fastsette presist hvor stor del av en pasientgruppe som har involveringer da seleksjonen av pasienter for de ulike studiene (gruppestørrelse, JIA grupper, alder, sykdomsvarighet osv. vil endre på prosentsatser), metodene anvendt til diagnostikk og follow-up tid vil influere kraftig på resultatene. I et langtidsstudie på 27 år av Arvidsson et al. fant de en forekomst på mellom 70 - 75 % (15, 22) og det tallet er nok mer korrekt enn tall fra de mindre studiene. Det er dog ikke alle disse pasientene som vil ha problemer med kjeveleddene. Videre viser undersøkelser at vekstforstyrrelser av mandibelen kan forekomme uten radiologisk synlige forandringer av selve kondylhodene (23, 24). Det sees flest TMJ-affiserte pasienter i den polyartikulære gruppen, og her forventes mest uttalt involvering av kondylhodene (20, 25). Tidligere blev de patologiske forandringene kaldt «erosjoner», men i dag er det mer oppfatningen at hos barn i vekst er det sannsynligvis ikke så mye erosjoner vi ser, men heller en endret vekst/utvikling. Dyreeksperimentelle studier har også foreslått dette (26).

Det er bare en svak korrelasjon mellom MRI-/radiologiske funn og kliniske symptomer for kjeveleddsinvolvering ved JIA. Derfor er bildediagnostikk veldig viktig for å få en korrekt diagnose. Symptomene er ofte manglende eller svake, og kun 20 - 30 % har symptomer og nedsatt gapeevne (27 - 29).

Hos cirka en tredjedel av pasientene med TMJ-affeksjon vil involveringen være unilateral (20, 30). Dette kan medføre en asymmetrisk vekst som er vanskelig å korrigere ved senere kjeveortopedisk og/eller kirurgisk behandling (20).

I de fleste tilfeller er JIA-diagnosen stilt av barnerevmatologen, men for tannlegen er det viktig å ha kjennskap til diagnosen hos pasienter med orofaciale symptomer, da TMJ kan være det første leddet som affiseres. Med cirka 1000 JIA-pasienter i Norge er det som tannlege ikke usannsynlig å ha slike pasienter blant sine andre pasienter. Omtrent 30 % av tenåringer har temporomandibulære dysfunksjoner (TMD) (31), så differensialdiagnostikk mellom «vanlig TMD» og orofaciale symptomer forårsaket av JIA kan være vanskelig. For TMD er muskelømhet og klikking/krepitasjon de vanligste plagene, mens smerter ved palpasjon av TMJ, samt nedsatt funksjon er uvanlig (31). Morgenstivhet i ledd generelt, hevet hudtemperatur over leddene, leddhevelser, smerter ved bevegelser samt nedsatt funksjon og asymmetrisk åpning av munnen kan alle være symptomer på JIA, og ved slike funn bør man alltid foreta en grundig anamnese samt en objektiv og subjektiv undersøkelse. Ved mistanke om en ikke-diagnostisert underliggende patologi, bør det henvises til lege med en beskrivelse av de kliniske funn, samt en tentativ diagnose. Pasienten bør også, om mulig, undersøkes av en tannlege med erfaring innenfor behandling av pasienter med JIA-involveringer av TMJ (32). Dessuten er det viktig kunnskap at JIA-pasienter i gjennomsnitt har en dårligere munnhygiene enn de sammenlignbare aldersgrupper (33, 34). Det anbefales derfor å kontrollere pasientene hyppigere og implementere et høyere profylaksenivå med blant annet ekstra motivasjon og instruksjon i munnhygiene, fissurforseglinger, fluorapplisering osv.

Konsekvens av TMJ-affisering

Craniofacial utvikling og vekst er et produkt av genetiske, epigenetiske og miljømessige faktorer, og enhver epigenetisk og miljømessig påvirkning kan endre normal utvikling. Barn med JIA-involvering av kjeveleddene opplever ofte vekstproblemer i det craniofaciale kompleks (20, 24, 35 - 38). Jo yngre barnet er ved sykdomsdebut, desto større er risikoen for at barnet utvikler TMJ-involvering gjennom sykdomsforløpet (23, 25, 36, 37). Skeletale og dentoalveolære forandringer sees mest uttalt for mandibelen, hvor det radiologisk sees involvering av caput mandibulae, reduksjon av posterior ansiktshøyde som følge av redusert ramushøyde, posterior mandibulær inklinasjon, mandibulær retrognati, øket kjevevinkel, benapposisjon i det angulusområde, anteriort åpent bitt (som kan kompenseres dentoalveolært hos pasienter i vekst om den foregår over tid), samt horisontalt overbitt. Resultatet av disse forandringene kan gi JIA-pasientene et karakteristisk retrognat «Bird-face»-utseende. Figur 1 viser resultatet av en langvarig unilateral TMJ-involvering i frontalplanet; her sees at midtlinjen i underkjeven har gått mot den affiserte side, ramus er tydelig kortere og okklusalplanet er skeivt opp til høyre side. En malokklusjon som denne er veldig vanskelig å korrigere, da vi fortsatt ikke kan forvente normal vekst og utvikling på høyre side. Det sees også at bløtvevene (muskler, fett og hud) til dels kompenserer den skeletale asymmetri idet asymmetrien lettere sees på conebeam-CT skanningen.

Maksillen viser kun i mindre grad forstyrrelser i veksten, men det er rapportert i litteraturen om en sekundær forminsket vertikal maksillær dimensjon (39). Endringene i maksillens vekst er fortrinnsvis av kompensatorisk karakter som følge av mandibelens endrede morfologi og funksjon.

Vekstforstyrrelsene menes å oppstå fordi en viktig mandibulær vekstsone er lokalisert intramembranøst på caput mandibulae og en inflammasjon i dette leddet vil derfor kunne påvirke denne sonen og forårsake en endret/redusert vekst. Denne intraartikulære plassering er unik for kjeveleddet og dermed forskjellig fra kroppens andre ledd, hvor vekstsonene er plassert utenfor leddkapslene, og i så måte oftest ikke er påvirket i samme grad av en intrakapsulær artritt. Den nedsatte muskulære funksjonen påvirker også mandibelens vekst ettersom mekaniske stimuli på brusk og knokler endres.

Ved Universitet i Oslo har det i mange år vært et kunnskapsrikt miljø omkring billeddiagnostikk innenfor TMJ-involvering ved JIA med professor Tore A. Larheim i spissen. Her har man opparbeidet et unikt pasientmateriale over mange år, og langtidsstudier derfra har vist at kjeveleddsinvolveringer er hyppige og at prevalensen økes med alderen, men også at det er en mulighet for forbedringer hos noen pasienter (15, 22). Dessuten er vekstforstyrrelsene meget individuelle, og selv om det har vært tidlig involvering kan det forekomme normal vekst (22). En årsak til dette kan være det store spennet som finnes i normalpopulasjonen, og derfor kan mindre avvik stadig være innenfor normalen. Studier som disse bidrar i stor grad til vår forståelse av konsekvenser av kjeveleddsartritt både for subjektive og objektive effektmål.

Spesialistens behandling

Som nevnt, er diagnostisering og tidlig oppstart av behandling av essensiell betydning for den langsiktige prognosen. Dette gir kjeveortopeden en mulighet for vekstadaptasjon i den juvenile vekstperioden, så de samlede vekstforstyrrelsene reduseres (initial behandling) (40). Dermed kan senere kjeveortopedisk og muligvis kombinert kjeveortopedisk/kirurgisk behandling (sen behandling) begrenses, eller til og med unngås (41). Det finnes ikke noe entydig svar på hvordan man best behandler JIA-pasienten med funksjonskjeveortopedisk apparaturer (42).

Ved pasienter med orofaciale smerter er smertelindring, som alltid, viktig da smertereduksjon normaliserer muskelfunksjonen, som er en forutsetning for normal vekst (43). Den farmakologiske behandlingen foregår i legeregi, mens kjeveortopeden har følgende individuelt tilpassede behandlingsmuligheter:

Skinnebehandling med en refleksfrigjørende stabiliseringsskinne (hard bittskinne) kan gis til pasienten i tidlig alder ved klager over muskulære symptomer. En hard bittskinne har vist varierende resultater spesielt mot hodepine- og muskelsymptomer, men med mindre effekt på leddsmerter (44, 45). Indikasjonen for denne behandlingen i JIA-regi er derfor primært å lindre muskelsymptomer, og samtidig oppnå en korrekt muskulær funksjon, noe som reduserer de funksjonelt betingede vekstforstyrrelser av mandibelen (46). Effekten av behandling med en hard bittskinne er vist å være tilsvarende som ved i.a. steroid-injeksjoner (46). Behandlingen er likevel langt fra perfekt, men er en billig behandling som alle tannleger kan iverksette.

Funksjonell behandling: distraksjonsskinne har vært brukt til JIA pasienter siden 1995 (36). Den viktigste effekten av skinnen er at den gir mulighet for å unngå dentale kompensasjoner av skeletale avvik, da det ofte er de spontane dentale kompensasjonene som senere krever store kjeveortopediske dekompensasjoner av okklusalplanet (med mulig kombinert ortognatisk kirurgi) i både sagittalplanet og koronalplanet. Det har tidligere vært postulert, at den virker ved å strekke leddkapselen og musklene, og dermed reduserer belastningen av TMJ. Dette kan gi en kontinuerlig distraksjonseffekt på leddet ettersom den posteriore skinne høyde gradvis økes. Dette vil så kunne stimulere kondylær vekst og dermed en øket ramushøyde samt en anterior rotasjon av mandibelen. Nyere forskning viser at det sannsynligvis er forhindring av dentale kompensasjoner som er den primære effekten av behandlingen (40).

Distraksjonen kan utføres både uni- og bilateralt alt etter TMJ-involveringen; en fullt normalisert vekst oppnås sjelden, men det er vist at det kan forventes å unngå ytterligere vekstforstyrrelser (40). Skinnen brukes døgnet rundt. Det er viktig at behandlingen igangsettes i pasientens vekstperiode, og før det forekommer kraftig forandring av kondylhodene. Når barnet når den pubertale vekstspurten, iverksettes en behandling med korreksjon og modellering av den craniofaciale veksten med mer vanlig funksjonell apparatur som aktivatorer eller Herbst/MALU-type apparatur, ofte etterfulgt av en periode med fast apparatur (24). Med disse metodene sees primært dentoalveolære kompensatoriske endringer, og ikke tydelig forbedrede basale forhold (42).

Intraartikulære steroidinjeksjoner brukes som tidligere nevnt flittig hos barnerevmatologene, men siden TMJ er forskjellig fra kroppens andre ledd med tanke på embryologi, beinformasjon, modning, type av brusk og mekanisk funksjon (41), bør erfaringer fra andre ledd ikke direkte overføres til TMJ for personer i vekst. Bruken av i.a. steroid debatteres flittig blant forskere innenfor JIA og TMJ. I.a. steroidinjeksjoner reduserer inflammasjonen i kjeveleddene (47, 48), men forholdet mellom bivirkninger og positive effekter av steroider er stadig uavklart for disse leddene (49). Dyreeksperimentelle studier har vist at det er mulig at behandlingen med i.a. steroid forverrer den craniofaciale veksten mer enn ubehandlet gikt (50, 51), og et nylig konferanseabstract (hvor artikkelskrivning er i gang) fra Zürich-gruppen av TMJ-JIA-forskere har også påvist en mindre vertikal utvikling av den posteriore ramushøyden hos pasienter etter steroid-injeksjoner (52).

Nylig har norske Heming Olsen-Bergem og medarbeidere vist at det er mulig at arthrocentese som utføres umiddelbart innen injeksjon av steroid, har like god effekt for kliniske forbedringer for pasientene som hvis det i tillegg gis steroid (53). De studier som til dato har vist resultater for behandling med i.a. steroid, er alle med lav evidens og varierende resultater, og det er ikke vist at steroid har en god effekt på lang sikt (49).

I litteraturen finnes positive resultater mellom fysioterapi og «vanlig TMD» (54), men det finnes ingen publikasjoner omkring fysioterapi og JIA i kjeveleddene. Fysioterapi kunne tenkes å ha en positiv effekt på leddmobiliteten og de muskulære symptomene, hvilket kan normalisere funksjonen av mandibelen og dermed også påvirke den craniofaciale utvikling.

Hvis JIA-diagnosen ikke er stilt i pasientens vekstperiode, eller den initiale behandlingen ikke er tilstrekkelig, er ortognatkirurgisk behandling en mulighet (55). En sen behandling har ofte store omkostninger, både for samfunnet og for pasientene. En nøye planlagt interseptiv behandling påbegynt før den juvenile vekstperiode avsluttes er derfor å foretrekke.

I Norge er kjeveortopedisk behandling forbundet med kostnader for pasientene. Ved kjeveleddsinvolvering ved JIA og behandling av disse kan pasientene plasseres i HELFOs takstgruppe 8-A2 (ervervet craniofacial lidelse) hvor der er en refusjon på 100 % av honorartakstene. Det vil likevel ofte være en utgift for pasientene i form av et mellomlegg mellom honorartakstene og den enkelte kjeveortopeds honorarer. Pasienter med JIA og malokklusjoner som ikke direkte kan relateres til JIA, vil bli plassert i HELFO-gruppene som andre pasienter.

For å undersøke effekten av behandlinger på inflammasjons-kontroll, symptomlindringer og mandibulær vekst er det satt i gang studier både nasjonalt i Norge (samarbeid mellom forskere og behandlere bl.a. Bergen, Oslo, Stavanger, Tromsø og Trondheim) og på internasjonalt plan. Forfatterne av denne artikkel er sammen med forskere fra bl.a. Oslo og Tromsø medlemmer av et internasjonalt nettverk (EUROtmJOINT) hvor det arbeides aktivt med multisenterstudier innen etiologi, diagnostikk og behandling av kjeveleddsinvolveringer ved JIA for å øke kvaliteten på forskningen. Dette nettverket ble initiert i Oslo i 2010 av professor Tore A. Larheim, kjeve- og ansiktsradiolog, professor Bjørn Øgaard, kjeveortoped og professor Tore Bjørnland, oralkirurg. Siden den gang har det vært holdt en rekke europeiske møter hvor det har vært arbeidet med å oppnå konsensus om behandlingsstrategier, og å måle effektene av disse behandlingene. Samarbeider som dette er helt essensielle for å imøtekomme kravene til evidensbasert praksis og good-clinical-practice innen kompliserte sykdommer og pasientforløp som dette. Derfor er en sentralisering av behandlingstilbudet, også for behandling av kjeveleddene, et viktig element i det å tilby pasientene best mulig behandling og oppfølging.

Oppsummering

JIA er en sykdom med multifaktoriel etiologi som potensielt kan ha store implikasjoner for utviklingen av det craniofaciale kompleks. Som behandler av kjeveledd ved JIA er det primære målet å holde pasientene smertefri, normalisere funksjonen i det orofaciale kompleks, og unngå dental kompensering av skeletale avvik som senere skal dekompenseres med større ortognat kirurgiske inngrep. Det er viktig at pasientene blir fulgt opp og at adekvat medisinsk behandling tilbys. Som allmenntannlege kan man i perioder med akutte funksjonsproblemer/symptomer tilby behandling med en hard bittskinne for symptomlindring, samt henvise til relevant lege eller annen spesialist for ytterligere behandling. Dessuten skal man være oppmerksom på at munnhygienen ofte er dårligere enn hos jevnaldrende, og derfor bør det være økt fokus på profylaktiske tiltak i Den offentlige tannhelsetjenesten.

Takk

Vi ønsker å takke tannlege, PhD, Trond Storesund (forskningskoordinator hos Tannhelsetjenestens Kompetansesenter Vest, avdeling Rogaland) for hjelp med oversettelse fra dansk til norsk, og språklig korreksjon.