Materiale og metode

Spaltebredde

Ti ekstraherte molarer ble preparert for gullinnlegg etter kliniske prosedyrer ved Det odontologisk fakultet, Universitetet i Oslo. To og to av prepareringene ble utformet så like som mulig, ett av parene med cuspedekke. Gullinnleggene ble fremstilt av tanntekniker og støpt i Apollo 3 (Elephant Dental). Tilnærmet like innlegg ble sementert med sinkfosfatsement eller med resinsement (tabell 1). Valg av sement ble tilfeldig fordelt. Etter sementering ble tennene oppbevart i varmeskap (37 °C) først 10 minutter tørt, deretter 7 døgn nedsenket i fluoridløsning.

Tabell 1. Benyttede sementer

Parameter	Produkt/produsent	Sementtype
Spaltebredde	DeTrey®Zinc, DENTSPLY DeTrey GmbH	Sinkfosfatsement
	Rely-x Unicem aplicap, 3M Espe	Selvadherende resinsement
Utvasking og adhesjon	DeTrey®Zinc, DENTSPLY DeTrey GmbH	Sinkfosfatsement
	Multilink Automix, Ivoclar Vivadent	Resinsement med adhesiv
	Rely-x Unicem aplicap, 3M Espe	Selvadherende resinsement
	Smart Cem2, DENTSPLY Caulk	Selvadherende resinsement

Alle tennene ble spaltet med tynn diamantskive i aksial og buccolingual retning i midtre tredjedel av innleggene, slik at sementspalten ble eksponert (figur 1). Snittene ble vurdert i makroskop (Wild Photomakroskop M400, 320 x). Sementspalten ble målt tre steder (buccalt, okklusalt og lingualt) på begge snittdelene av hver tann og av begge forfatterne separat, totalt 120 målinger. Det var mulig å orientere snittene slik at de to operatørene kunne måle identiske lokalisasjoner.

Adhesjonsegenskaper

Det ble konstruert 6 koniske prøvelegemer og 6 prøvelegemer med helt flatt anlegg mot tann (figur 2).

Alle prøvelegemene ble fremstilt i en vanlig klinisk brukt gull-legering (Apollo 3 fra Elephant Dental). De retinerende flater ble sandblåst med 110 m silisiumpartikler og vasket i sprit før sementering.

For preparering i dentinet for de koniske prøvelegemene ble det fremstilt et bor med identisk form som prøvelegemene. Tennene ble preparert med boret i dreiebenk for identiske kaviteter. Tennene til flat sementering ble slipt ned til en plan flate med vannslipepapir nr. 500 slik at bare den marginale rand var i emalje, resten ren dentinflate. Etter preparering ble tennene skyllet godt i vannstråle og blåst tørre.

Prøvelegemene ble sementert med de samme fire sementene som i erosjonsforsøket (tabell 1) ifølge produsentenes bruksanvisninger og oppbevart i varmeskap (37 °C,) først 10 minutter tørt med 30 gram vekt, så tre døgn i vann uten vekt. Sementoverskuddet ble fjernet ved sandblåsing med 50 m silisiumpartikler. Det ble utført minst 6 strekkprøver av hver sement ved både konisk og flat sementering.

Adhesjon ble målt med Lloyd (308 - 22) med strekkhastighet 1,0 mm pr. minutt i intervallet 0 - 500 N. Strekkverdiene ble analysert med Students T-test i Excel (Microsoft Office 2010). P-verdier mindre 0,05 ble ansett som signifikant. Bruddflatene ble vurdert i lupe og bruddene karakterisert som kohesivt (brudd i sementen) eller adhesivt (brudd i sementens feste mot gull eller tann).

Resultater

Måling av spaltebredde for resinsement og sinkfosfatsement gav gjennomsnittlig spaltebredde på henholdsvis 61 m 26 m og 79 m 47m. Forskjellen var signifikant (p<0,05). Setter man opp antall målinger fordelt på 10 m intervaller, får man fordeling som vist i figur 3. De fleste målingene av spaltebredde for resinsementen er i området 30 - 70 m, mens målingene er tydelig mer spredt for sinkfosfatsement.

Resultatene av erosjonsforsøket med sinkfosfatsement og tre resinsementer nedlagt i melkesyreløsning er vist i tabell 2. Tap av materialtykkelse er angitt i prosent av full tykkelse som var 2 mm. Allerede etter første dag var det synlig forskjell. Etter 7 døgn var 1/3 av sinkfosfatsementen borte og etter 34 døgn var 2/3 borte, mens ingen av resinsementene ble målbart erodert på de 34 døgnene forsøket pågikk.

Resultatene fra måling av adhesjonskrefter ved sementering av gullinnlegg med fosfatsement og resinsementene er vist i tabell 3. For koniske innlegg var festet for resinsementene i gjennomsnitt 6 til 11 ganger bedre enn sinkfosfatsementen (p<0,05). Ved sementering av flate innlegg hvor det kun er rene adhesjonskrefter fra sementen som holder prøvelegemet på plass, var gjennomsnittsverdien 2 til 11 ganger høyere for resinsementene. Det var stor variasjon i strekkverdiene for Smart Cem2, og resultatene for denne sementen var ikke statistisk signifikant forskjellig fra sinkfosfatsement. For de øvrige to resinsementene var forskjellene til sinkfosfatsementen signifikant (p<0,05). Samtlige brudd var adhesive.

Diskusjon

Våre undersøkelser av sementspalte under gullinnlegg med resinsement og sinkfosfatsement ga entydige resultater. Gullinnleggenes suverene tilpasning ble ikke forringet av resinsementen (figur 3 og 4). Resultatene viste at spaltebredden ble i gjennomsnitt mindre for resinsement enn for sinkfosfatsement og variasjonen i spaltebredde ble også betydelig mindre med resinsement. Det er tidligere vist forskjeller i filmtykkelse og viskositet for ulike resinsementer og sinkfosfatsement (9). Men metodene som ble brukt var utviklet for vannbaserte sementer og ikke for resinsementer, og i tillegg var det andre resinsementer enn de som inngikk i vår studie. Den store variasjonen i sementspalten for sinkfosfatsement kan skylles at sement ble rørt ut manuelt som kan medføre varierende røreprosedyre og ujevne blandingsforhold pulver/væske. Resinsementen ble levert i kapsler og prosedyre og blandingsforhold ble identisk hver gang.

Målingene av erosjon ble utført etter en internasjonal standard (15). Erosjonsmetoden er utviklet for å simulere et oralt miljø, men akselererer erosjonen kraftig for å illudere lang tid i munnen. Resinsementene var helt annerledes, mer erosjonsresistente enn sinkfosfatsementen (tabell 2 og figur 5). Faren for utvasking langs fyllingens marginale begrensning blir betydelig mindre med resinsement. Forseglingen langs fyllingskanten vil kunne holde mye lenger og bedre med mindre risiko for retensjon av plakk med sekundærkaries tilfølge. Dette gjelder særlig i okklusalflater hvor det ellers ofte ikke vil være plakk tilstede. Man bør derfor i større grad kunne tillate seg å avslutte prepareringen i okklusalflaten ved bruk av resinsement og dermed unngå cuspedekke hvis forholdene ellers tillater det. Det er likevel grunn til å anta at sementspalten bør skjermes for direkte mekanisk slitasje fra antagonist. Det bør tas hensyn til okklusjon og artikulasjon, og det bør alltid være en form for kantskjæring for å skjerme sementspalten så mye som mulig mot mekanisk slitasje.

Prøvelegemene til adhesjonstestene ble laget i en vanlig klinisk brukt gullegering for å gjøre studien så klinisk relevant som mulig. Den ene typen prøvelegemer fikk konisk form for å gi et element av skjærekrefter slik vi finner i klinikken. Likevel ble legemene designet med svak retensjonsform for at forskjeller i sementenes hefteevne kunne komme bedre frem. Ved konvensjonell preparering med god parallellitet i motflatene fester tradisjonell sinkfosfatsement mer enn godt nok (4). Den andre typen prøvelegeme fikk helt flat anleggsflate for å se på forskjell i rene adhesjonskrefter mot dentin. Begge prøver viste at resinsement retinerer betydelig bedre enn sinkfosfatsement. Det bør kunne gi noe mindre behov for retinerende motflater og dermed mulighet for mer substansbesparende preparering. Det vil likevel være krav om noe mekanisk retensjon da det ikke er snakk om kjemisk binding mellom resinsement og gull.

For alle sementtyper ble bruddene karakterisert som adhesive, det vil si at det var sementens feste som var det svake punkt. Karakteristisk var at resinsementen løsnet mot gullet ved uttrekk, og satt fast på dentinet, mens sinkfosfatsement løsnet fra dentinet og satt igjen på gullet. Dette viser at det er store forskjeller i heftegenskaper til dentin for de to sementtypene (figur 6).

Man kan spekulere omkring kvaliteten på resinsementerte gullinnlegg kontra alternative fyllingsmaterialer som kompositt og bondet porselen. Festemekanismene til tannoverflaten vil være lik, og problemene med vannopptak og svekkelse av polymerstrukturen over tid den samme. Problemene med stivningskontraksjon vil være minimert ved gullinnlegg på grunn av den tynne sementspalten. Fordelen med gullinnleggene er materialstyrken. Gull antas også å være bedre til å ta opp og fordele tyggetrykk. Selv om sementen under blir svekket, vil ikke innlegget sprekke, noe man kan se ved bondet keram. Man kan derfor tillate seg mindre materialtykkelse i belastede områder, kanskje bare halvparten av den som kreves til bondet porselen, med tilsvarende substansbesparende preparering til følge. Det er forfatternes erfaring at pasientene uttrykker tilfredshet med gullinnlegg i posteriore tenner ved at innleggene oppleves glatte og lette å holde rene.

Konklusjon

Med respekt for at våre undersøkelser har begrenset observasjonstid gir de likevel holdepunkter for at den over 100 år gammel teknikken med støpte gullfyllinger kan moderniseres med bruk av resinsement. Ny sementeringsteknikk med resinsementer forringer ikke gullinnleggenes suverene tilpasning og kan forbedre retensjonen, forenkle prepareringsteknikken og gi mulighet for smekrere utforming av innleggene. Populært kan man kanskje si at vi har fått «ny» kompositt med kun én fillerpartikkel i gull, en «monofiller» (figur 7).