Materiale og metode

Et elektronisk spørreskjema ble sendt til alle tannleger i Den offentlige tannhelsetjenesten i Møre og Romsdal, Oppland, Oslo, Sør-Trøndelag og Telemark i 2012. Det ble purret to ganger. Fylkestannlegenes lister over ansatte tannleger ble benyttet ved utsendelsen. Spørreskjema ble sendt til 305 tannleger. Totalt 193 tannleger, 63 %, besvarte spørreskjemaet. Svarprosentene i fylkene var som følger; Møre og Romsdal 59 % (38 av 65 tannleger), Oppland 74 % (37 av 50 tannleger), Oslo 46 % (30 av 66 tannleger), Sør-Trøndelag 71 % (61 av 86 tannleger) og Telemark 72 % (27 av 38 tannleger).

Spørreskjemaet inneholdt spørsmål om tannlegenes bakgrunn, rutiner ved bitewing-opptak av 5-åringer, forekomst av dyp karies, tannlegenes behandling og tannlegenes holdninger og vurderinger ved dyp karies i primære molarer.

Tannlegenes bakgrunn ble kartlagt ved spørsmålene om hvilket fylke de arbeidet i, kjønn, eksamenssted, antall år siden de tok odontologisk embetseksamen, antall år de hadde arbeidet i Den offentlige tannhelsetjenesten og hvor stor del av arbeidstiden de benyttet til behandling av barn og ungdom i alderen 0 til 18 år.

Tannlegene ble spurt om hvor ofte bitewing ble tatt av 5-åringer på deres klinikk. Svaralternativ var «som oftest», «av og til,» «sjelden» og «aldri».

Dyp karies ble i denne undersøkelsen definert som karies i indre tredjedel av dentin. Forekomst av dyp karies ble kartlagt ved spørsmål om hvor ofte tannlegene observerte barn med dyp karies i primære molarer i klinikken og hvor ofte de utførte akuttbehandling på grunn av karies. Svaralternativ var «ukentlig eller oftere», «månedlig» og «sjeldnere eller aldri».

Behandling av dyp karies ble kartlagt ved spørsmål om behandlingsteknikker. Tannlegene rapporterte hvor ofte de utførte overflateanestesi før lokalanestesi, lokalanestesi, sedasjon, henvisning for narkose, ingen behandling, fyllingsterapi, delvis ekskavering, trinnvis ekskavering, teksjon, partiell pulpotomi, pulpotomi, stålkrone og ekstraksjon. Svaralternativ var «ukentlig eller oftere», «månedlig» og «sjeldnere eller aldri».

To kliniske situasjoner ble beskrevet og tannlegene rapporterte hvilken behandling de vanligvis ville velge dersom barnet var henholdsvis 6 og 9 år. Situasjon 1 var et barn med en andre primære molar i underkjeven med tidvis symptomer der det ved ekskavering ble det konstatert en liten perforasjon med lys rød blødning. Situasjon 2 viste et bitewing-opptak av tann 85 med kaviteter mesialt og distalt uten andre kliniske eller røntgenologiske funn. Behandlingsalternativ var «ingen behandling», «trinnvis ekskavering», «teksjon», «partiell pulpotomi», «pulpotomi» og «ekstraksjon».

Tannlegenes holdninger til behandling av karies i primære molarer ble kartlagt ved at de ble bedt om å ta stilling til 5 utsagn relatert til behandling i primære tenner. Svaralternativ var «enig», «delvis enig», «delvis uenig» og «uenig».

Data ble analysert ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS, versjon 20 (IBM SPSS Statistics 20). Resultatene er beskrevet og presentert i krysstabeller og statistisk testet ved bruk av kji-kvadrat. Forskjeller med p-verdi mindre enn 0,05 ble betraktet som statistisk signifikante.

Regional komite for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk, Sør-Øst-Norge (REK Sør-Øst) vurderte undersøkelsen som et kvalitetssikringsprosjekt som ikke falt inn under fremleggingsplikten. Undersøkelsen ble meldt til Personvernombudet for forskning, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD).

Resultater

Bakgrunn og arbeidserfaring til tannlegene som deltok er beskrevet i tabell 1. To tredjedeler av tannlegene hadde tannlegeutdannelse fra Norge, og nær to tredjedeler av tannlegene var kvinner. Nesten halvparten av tannlegene hadde arbeidet mer enn 10 år i Den offentlige tannhelsetjenesten, og over halvparten av tannlegene brukte mer enn 50 % av arbeidstiden til behandling av barn og ungdom.

Tabell 2 viser fordelt etter fylke og totalt hvor ofte tannlegene rapporterte at bitewing av femåringer ble tatt på klinikken, hvor ofte tannlegene så dyp karies i primære molarer, hvor ofte tannlegene utførte akuttbehandling forårsaket av dyp karies i primære molarer og om det var retningslinjer for behandling av karies i primære tenner i eget fylke. Variasjonen mellom fylkene var statistisk signifikante på alle disse områdene.

Nærmere halvparten av alle tannlegene, 43 %, rapporterte at det som oftest ble tatt røntgenbilder av femåringer, andelen varierte fra 77 % i Sør-Trøndelag til 11 % i Oppland (p < 0,01). Totalt 9 % av tannlegene oppgav at de aldri tok bitewing av 5-åringene. Nesten halvparten av tannlegene, 43 %, rapporterte å se dyp karies i primære molarer ukentlig eller oftere, 22 % rapporterte å utføre akuttbehandling på grunn av dyp karies i primære molarer ukentlig eller oftere. Andelen tannleger som rapporterte å se dyp karies ukentlig eller oftere varierte fra 90 % i Oslo til 24 % i Oppland (p < 0,01), og andelen tannleger som utførte akuttbehandling ukentlig eller oftere varierte fra 73 % i Oslo til 0 % i Telemark (p < 0,01). Totalt rapporterte nær halvparten av tannlegene at det eksisterte retningslinjer for behandling av karies i primære tenner i eget fylke. Andelen som oppgav at fylket hadde retningslinjer varierte fra 84 % i Oslo til 26 % i Telemark (p < 0,01) (tabell 2).

Tabell 3 viser hvor ofte tannlegene rapporterte å benytte overflateanestesi, lokalanestesi, oral sedasjon samt henvisning til behandling i narkose i forbindelse med behandling av dyp karies i primære molarer. Over halvparten av tannlegene oppgav at de ukentlig eller oftere benyttet overflateanestesi før lokalanestesi (54 %) og lokalanestesi (61 %) ved behandling av dyp karies i primære molarer. Størstedelen av tannlegene, henholdsvis 72 % og 97 %, rapporterte at de sjelden eller aldri benyttet sedasjon eller henvisning for behandling i narkose.

Tabell 3 viser hvor ofte tannlegene benyttet forskjellige behandlingsteknikker ved dyp karies i primære molarer. Halvparten av tannlegene rapporterte ukentlig eller oftere å utføre fyllingsterapi på grunn av dyp karies i primære molarer. Pulpabehandling på grunn av dyp karies; både teksjon, partiell pulpotomi og pulpotomi ble sjelden utført i primære molarer, og stålkroneterapi ble ikke benyttet. Totalt rapporterte 20 % av tannlegene å utføre ekstraksjon på grunn av dyp karies i primære molarer ukentlig eller oftere.

Tabell 4 viser tannlegenes behandlingsvalg i en klinisk situasjon med karies med pulpakommunikasjon i andre primære molar i underkjeven. Både dersom pasienten var 6 og 9 år oppgav flest tannleger å velge teksjon, henholdsvis 50 % og 36 %, mens andelen som valgte ekstraksjon økte fra 3 % ved 6 år til 33 % ved 9 år.

Figur 1 viser tannlegenes behandlingsvalg ved et asymptomatisk dypt kariesangrep i 85 hos et barn. Ved 6 års alder ville mange tannleger, 57 %, utføre trinnvis ekskavering, mens ved 9 års alder ville 34 % ikke utført noen behandling og 30 % ville utført trinnvis ekskavering.

Tannlegenes holdninger og vurderinger ved behandling av dyp karies i primære molarer er illustrert i figur 2. Av tannlegene var en varierende andel, 34 til 76 % helt enig i utsagnene at de alltid behandlet dyp karies i primære molarer, at det var nødvendig å behandle karies uten symptomer, at de hadde tid til å gjøre faglig optimal behandling, at det var viktig å behandle kares og at de utførte den behandling de mente var best for barnet. Få tannleger, 1 til 7 % var helt uenig i utsagnene.

Diskusjon

Formålet med undersøkelsen var å studere behandling av dyp karies i primære molarer ved å kartlegge offentlig ansatte tannlegers oppfatninger av forekomst og valg av behandling ved dyp karies i primære molarer. Dyp karies i primære molarer ble diagnostisert månedlig eller oftere av 87 % av tannlegene. Det var stor variasjon i hvor ofte tannlegene benyttet ulike behandlingsteknikker. Gitt standardisert informasjon var det også stor variasjon i hvilke behandlingstyper tannlegene valgte.

Spørreundersøkelsen ble gjennomført i fem norske fylker. I undersøkelsesfylkene varierte gjennomsnittlig karieserfaring hos 5-åringene mellom 0,5 og 1,3 dmft i 2012, landsgjennomsnittet var 0,7 dmft i 2012. Det er ingen grunn til å tro at tannhelsesituasjonen i undersøkelsesfylkene avviker fra resten av Norge. Resultatene var basert på anonym selvrapportering. Det kan likevel ikke utelukkes en viss underrapportering av behandlingstyper som ikke har vært undervist ved de odontologiske læresteder.

Av tannlegene rapporterte nesten halvparten at det som oftest ble tatt bitewing av 5-åringene på deres klinikk. Bitewing-opptak er et nyttig hjelpemiddel ved kariesdiagnostikk, men medfører at pasienten utsettes for røntgenstråling. Norske nasjonale retningslinjer krever en indikasjon for radiologisk undersøkelse. En undersøkelse fra Akershus viste at hvis røntgenologisk undersøkelse kun foretas av 5-åringer med fylte tenner eller klinisk registrerbare karieslesjoner, vil approksimal dentinkaries overses hos 3 til 4 % av 5-åringene, og approksimal emaljekaries hos en tilsvarende andel (2). I en barnepopulasjon med lite karies vil de fleste approksimale karieslesjoner bli registrert hvis man gjør røntgenundersøkelse kun av dem med klinisk registrerbar karieserfaring. Det er derfor rimelig å stille spørsmål om det er indikasjon for rutinemessig røntgenundersøkelse av 5-åringer uten klinisk registrerbar karies.

Helsetilsynets omtale av røntgenopptak når det gjelder barn lyder: «Det er ofte unødvendig å ta røntgen for å påvise karies i melketannsettet» (16). I retningslinjene til den europeiske pedodontiforeningen, European Academy of Paediatric Dentistry, anbefales at bitewing-opptak vurderes på 5-åringer og utføres dersom det har betydning for nødvendig behandling (17). Av fylkene som deltok i denne undersøkelsen hadde Oslo, Møre og Romsdal og Sør-Trøndelag skriftlige retningslinjer for røntgenopptak, mens Oppland og Telemark ikke hadde slike retningslinjer (personlig meddelelse fra fylkenes ledelse). Fylkene med retningslinjer anbefalte røntgenopptak av alle 5-åringer. I denne undersøkelsen rapporterte tannlegene røntgenopptak hyppigere i fylkene som anbefalte røntgenopptak av alle (77, 63 og 21 % av tannlegene) enn i fylkene uten retningslinjer (15 og 11 % av tannlegene) Dette tyder på at tannlegenes rutiner til en viss grad var påvirket av fylkenes retningslinjer.

Til tross for betydelig reduksjon av kariesforekomsten hos barn i Norge de siste 30 - 40 årene viste denne undersøkelsen at en del barn fremdeles hadde dyp karies i primære tenner. Nærmere halvparten (43 %) av tannlegene i fylkene rapporterte at de observerte dyp karies i primære molarer minst ukentlig og en femtedel rapporterte at de utførte akuttbehandling på grunn av dyp karies ukentlig. En liten del, 17 %, av 5-åringene hadde dentinkaries i 2013, men med økende alder er det rimelig å anta at både antall og alvorlighetsgrad av karieslesjoner øker frem mot felling. Dette kan forklare at halvparten av tannlegene rapporterte å se dyp karies ukentlig eller oftere. De betydelige variasjonene mellom fylkene når det gjaldt hvor ofte tannlegene rapporterte å se dyp karies og hvor ofte de utførte akuttbehandling av dyp karies er overraskende. En mulig forklaring er at dette avspeiler ulik behandlingspraksis av primære tenner hos de yngre barna. Tannlegene i Oslo rapporterte mer dyp karies og oftere akuttbehandling enn andre tannleger. Dette kan ha sammenheng med høy andel innvandrerbarn i Oslo. Det er veldokumentert at barn med innvandrerbakgrunn har mer karies i primære tenner enn barn med norsk bakgrunn (18, 19).

Fire av fem fylker hadde generelle retningslinjer for behandling av karies og anbefalte ikke spesifikke behandlingstyper, dette gjelder også de norske nasjonale retningslinjene (16). En del av tannlegene (20 %) hadde ikke kjennskap til om deres fylke hadde retningslinjer eller ikke.

Behandling ved dyp karies i primære molarer medfører smerte. Over halvparten av tannlegene rapporterte at de benyttet overflateanestesi før lokalanestesi og lokalanestesi minst ukentlig ved behandling av dyp karies i primære molarer. Ved Avdeling for pedodonti og atferdsfag, Det odontologiske fakultet i Oslo er det i studentundervisningen rutine med anestesi ved kariesbehandling. Smertekontroll er viktig for en optimal behandling og for å unngå utvikling av vegring mot tannbehandling. Det er dokumentert at ungdommer som sa at de hadde hatt en eller ?ere smertefulle opplevelser hos tannlegen, hadde 10 ganger større risiko for å rapportere høy angst for tannbehandling ved 18-års alder (20). Denne undersøkelsen var ikke utformet for å vurdere om smertekontroll ved kariesbehandling var optimal, men viste at overflateanestesi og lokalanestesi ikke ble benyttet av alle tannleger og at sedasjon eller henvisning til narkose sjelden eller aldri ble benyttet. Dette kan tyde på at det blant norske tannleger er manglende kunnskap om bruk av sedasjon og at mulighet for behandling i generell anestesi er varierende.

En femtedel av tannlegene oppgav ukentlig eller oftere å benytte ufullstendig ekskavering ved fyllingsterapi. Dette er en behandlingsmetode der det foreløpig ikke foreligger langtidsresultater, men hvor det for tiden forgår mye forskning. Undersøkelser har vist at resultatene på kort sikt er like gode som ved fullstendig ekskavering av karies (12 - 15), men foreløpig er det ikke vitenskapelig grunnlag for generell bruk av denne behandlingen. Ufullstendig ekskavering benyttes ved Avdeling for pedodonti og atferdsfag, Det odontologiske fakultet i Oslo bare ved behandling av behandlingsuvillige barn og når tannen er nær felling. Når resultater av langtidsstudier foreligger, må kanskje indikasjonsområdet for fullstendig ekskavering revideres.

Få eller ingen av tannlegene oppgav å gjøre pulpabehandling i form av partiell eller fullstendig pulpotomi eller stålkroneterapi. Det er derfor rimelig å anta at mange har liten erfaring med slik behandling, og det er grunn til å vurdere om det er hensiktsmessig at slik behandling bør utføres av tannleger med spesiell kompetanse.

En femtedel av tannlegene rapporterte at de ukentlig eller oftere velger ingen behandling eller velger ekstraksjon som behandling. Utfra denne undersøkelsen kan vi ikke si for hvilken aldersgruppe tannlegene velger disse alternativene og innhentet heller ikke fullstendige opplysninger som er nødvendig for å vurdere om behandlingen er adekvat eller ikke.

Resultater i denne studien er i samsvar med andre studier som har vist at tannleger, når de er gitt standardiserte opplysninger, velger ulik behandling (3 - 5). Andelen som velger teksjon i det kliniske eksempelet med perforasjon til pulpa, utgjør halvparten av tannlegene, gitt at pasienten er 6 år. Anbefalt behandling i et slikt tilfelle er vanligvis partiell pulpotomi. Dette viser at behandlingen individualiseres og at valg av behandlingsteknikk påvirkes av andre faktorer enn kliniske og røntgenologiske funn. Behandlingsvalg vil variere ut fra tannlegens egne preferanser og erfaringer, retningslinjer på nasjonalt og lokalt nivå, pasientens alder og evne til kooperasjon, samarbeid med foresatte og tid til disposisjon.

Det ble i undersøkelsen stilt spørsmål om tannlegenes holdninger og vurdering av egen behandling, også stilt opp mot arbeidsbetingelser. De fleste tannlegene var helt eller delvis enig i påstanden om at de behandlet dyp karies i primære molarer, at de i sin arbeidssituasjon hadde tid til å utføre faglig optimal behandling og at de hadde anledning til å utføre den behandling de mente var best for barnet. På den annen side er det kun rundt en tredjedel av tannlegene som er helt enig i påstanden om at det er viktig å behandle dyp karies i primære molarer. Sett under ett kan det likevel tyde på at de fleste offentlig ansatte tannlegene mente barn med dyp karies i primære molarer fikk god behandling.

Takk

Det rettes takk til fylkestannlegene for velvillig samarbeid og til deltakerne for deres besvarelser.