Kasus 1

En 30-årig kvinne ble henvist fra egen tannlege for cyste eller ameloblastom i underkjevens venstre side. Hun hadde selv merket noen diffuse symptomer og nummenhetsfølelse lokalisert til området for nervus mentalis, og særlig til tennene 32 og 33, men hadde ikke hatt noen smerter eller hevelse. Det var normal sensibilitet av tennene 31 og 41, mens det var svakere, men positiv reaksjon ved 32 og 33, noe raskere reaksjon igjen ved 34, 35 og 36. På panoramarøntgen var det en radiolusens på 30 x 20 mm regio 31 - 35 (figur 1). Det var skarp avgrensning til normalt ben, særlig mesialt. Preoperativ diagnose var traumatisk bencyste, men ved oppklapping var det en blålig farge på bukkale kortikalis og innenfor denne en blå kapsel hvor innholdet hadde preg av levret blod. Den histologiske undersøkelsen viste sentralt kjempecellegranulom.

Det ble gjort nytt kirurgisk inngrep hvor alt patologisk vev ble nøye utskrapt, og fordi apices ved 33 og 34 da var blottlagt, ble disse tennene rotbehandlet i samme seanse med guttaperkapoints og IRM®-sement etter lateralkondenseringsmetoden. Både nervus mentalis og den fremre delen av nervus alveolaris inferior var blottlagt, men ikke synlig skadet. Ny histologisk undersøkelse bekreftet den første diagnosen.

Fire måneder postoperativt (figur 2) var det full følelse i underleppe og hake, mens anestesi av gingiva først ble normalisert etter 16 måneder. Da ble det også normalisering av sensibilitet av ikke-rotfylte tenner. Det ble funnet radiolusens der perforasjonen i bukkale kortikalis hadde vært (figur 3), mens det var normal periodontalspalte rundt de to rotbehandlete tennene 33 og 34 (figur 4). Ytterligere ett år senere var det full normalisering uten noen subjektive symptomer. Siste kontroll var med panoramarøntgen fem år postoperativt, uten tegn til residiv (figur 5).

Kasus 2

En 16-årig kvinne ble henvist fra egen tannlege for fjerning av en cyste regio 22 - 23. Pasienten hadde ingen subjektive symptomer i form av smerter, og den kliniske undersøkelsen viste en liten blålig oppdriving mellom 22 og 23. Begge tenner hadde normal sensibilitet. Røntgen viste omvendt pæreformet radiolusens i regionen med divergens av røttene (figur 6). Det ble gjort oppklapping, og mellom 22 og 23 ble det avdekket en rødbrun osteaktig masse som ble nøye utskrapt og sendt for histologisk undersøkelse med foreslått diagnose sentralt kjempecellegranulom. Det var perforasjon til palatinale slimhinne slik at man måtte forvente tilheling med arrvevsdannelse. Den histologiske diagnosen bekreftet den kliniske diagnosen. Det ble foretatt kontroller i ett år (figur 7) og to år postoperativt (figur 8). Pasienten hadde ingen subjektive symptomer, og som ventet ble det arrvevstilheling. To år postoperativt var det fortsatt en liten radiolusens, men med irregulær form.

Kasus 3

En 15 1/2 år gammel gutt ble henvist fra egen tannlege for fjerning av cyste mellom tann 45 og 46. Det var ingen subjektive symptomer, og klinisk var det heller ingen unormale funn. På intraoralt røntgen var det en 10 - 12 mm radiolusens mellom tennene 45 og 46, helt marginalt (figur 9). Det ble gjort oppklapping bukkalt, bukkale kortikalis ble perforert og det fremkom en tynn cysteaktig kapsel som ble fjernet under tentativ diagnose lateral periodontal cyste eller keratocystisk odontogen tumor. Den histologiske diagnosen var sentralt kjempecellegranulom. Kontroll ett år postoperativt viste full tilheling (figur 10).

Kasus 4

En 71-år gammel kvinne var henvist fra egen tannlege for fjerning av en cyste regio 11. Pasienten hadde selv merket en liten hevelse de siste månedene. Hun hadde vært tannløs i overkjeven i flere år. Klinisk undersøkelse viste en bløt palpabel tumor regio 11 bukkalt, og røntgen viste en radiolusens på 10 - 13 mm (figur 11). Det ble gjort en oppklapping, og det ble avdekket et bløtvev som hadde preg av levret blod. Den tentative diagnosen ble derfor sentralt kjempecellegranulom, noe som ble bekreftet histologisk. Senere kontroller (figur 12) viste full tilheling.

Drøfting

Sentralt kjempecellegranuloma er en forholdsvis sjelden lesjon i det maxillofaciale området (1 %), men forekommer relativt hyppig i lange rørknokkler (3). Det er en lokalisert og godartet osteolytisk proliferasjon som består av spoleformete fibroblaster i et relativt løst bindevev med rikelig med små blodkar, områder med blødning og hemosiderinavleiringer, samt reaktiv bennydannelse. I tillegg sees spredte flerkjernete kjempeceller av osteoklasttypen, og det er disse som har gitt forandringen sitt navn (4 - 6) (figur 13). Ettersom såkalt «brun» tumor ved hyperparathyroidisme ikke kan skilles histologisk fra sentralt kjempecellegranulom, bør pasienten alltid kontrolleres for parathyroideahormon (PTH), særlig eldre pasienter (3, 7, 8). Av de fire beskrevne kasus fantes brun-røde kliniske forandringer som hadde preg av levret blod i tre tilfeller, og her ble diagnosen sentralt kjempecellegranulom stilt klinisk, mens det fjerde tilfellet hadde preg av cyste og fikk tentativ diagnose lateral periodontal cyste eller keratocystisk odontogen tumor. Den histologiske undersøkelsen er absolutt påkrevet ved intraossøse forandringer som her beskrevet, og viste ved alle fire pasienter sentralt kjempecellegranulom. Klinisk finner man ofte en asymptomatisk hevelse med deviasjon av nabotenner (9, 10). Ved de beskrevne kasus var det moderat hevelse i tre tilfeller, men bare i ett av tilfellene var der deviasjon av nabotenner.

Det skilles i flere studier mellom to typer av sentralt kjempecellegranulom, en aggressiv type og en ikke-aggressiv type. Forskjellen blir beskrevet som et uttrykk for klinisk forskjell hvor den ikke-aggressive typen betegnes som langsomtvoksende, mens den aggressive typen blir omtalt som smertefull og med lokal bendestruksjon, deviasjon av nabotenner og rotresorpsjoner (11). En annen studie skiller dem både klinisk og histologisk (12). Her fant man at av 30 tilfeller var 20 ikke-aggressive, mens 10 var aggressive, og den histologiske forskjellen gikk blant annet på antall kjempeceller og mitotisk aktivitet.

De beskrevne kasus ble behandlet utelukkende med kirurgi med kyrettasje av alt patologisk vev, i tillegg ble to tenner endodontisk behandlet i ett kasus. Dette kunne la seg gjøre fordi lesjonene var forholdsvis små og ikke i noen estetisk sone. I noen tilfeller bruker man nå andre metoder for behandling som for eksempel injeksjon med korticosteroider og subkutan injeksjon med kalsitonin (1,13,14).