Undersøgelser af fyldningers holdbarhed

Udbuddet af forskellige kompositmaterialer på markedet er stort, og nye produkter lanceres regelmæssigt. Det er rimeligt at antage, at udviklingen af både materiale og metoder medvirker til at forbedre behandlingsresultatet og dermed øge patienttilfredsheden. Behovet for produktudvikling identificeres ofte i klinikken, men kan også baseres på et teoretisk ræsonnement. Det er nødvendigt, at vurdering af materialer sker i laboratoriemiljø, især i visse faser af udviklingen. Men muligheden for at forudse kliniske effekter med in vitro-metoder er omdiskuteret (13). Ferracane (2013) mener, at eftersom et stort antal faktorer påvirker fyldningers overlevelse, er det usandsynligt, at in vitro-tests kan erstatte kliniske undersøgelser (14).

Polymerisationsskrumpning er en egenskab hos kompositter, som har tiltrukket sig stor opmærksomhed, især i in vitro-studier (15). Skrumpning indebærer en volumenændring, som enten skulle kunne manifestere sig som svigtende adaptation af fyldningen til kaviteten eller, når materialet er bundet til kavitetsvæggene, som en forbigående spænding i materiale og tand. Det er blevet anført, at svigtende adaptation af fyldningsmaterialet til tanden skulle forøge risikoen for sekundær caries- og pulpaskader.

Det er imidlertid højst usikkert, om dentale kompositter med mindre skrumpning faktisk forbedrer fyldningers overlevelse. Allerede i starten af 2000-tallet viste langtidsopfølgninger af kompositindlæg, at disse ikke havde signifikant bedre overlevelse end direkte fyldninger (16,17). Ved fremstilling af kompositindlæg polymeriseres materialet, inden det placeres i tanden. Hvis polymerisationsskrumpning havde en afgørende effekt på overlevelsen af restaureringer i komposit, ville man have forventet et andet udfald. Endvidere har kliniske undersøgelser af direkte fyldninger hidtil ikke kunnet påvise nogen positiv effekt af materialer med lav skrumpning sammenlignet med mere konventionelle kompositter (18,19).

For at kunne bedømme materialers holdbarhed må man kræve lang klinisk opfølgning, så effekter af fx sekundær caries og andre biologiske årsager til fyldningsomlavning når at vise sig. På grund af den hurtige udvikling af materialer erstattes fyldningsmaterialer hurtigt af nyere varianter, hvilket medfører, at vurdering i den kliniske situation bliver problematisk. Det undersøgte materiale bliver ofte erstattet af en nyere variant, inden den kliniske afprøvning er klar til publikation. Undersøgelser har derfor ofte kun korte observationstider eller præsenterer resultater for materialer, som ikke længere findes på markedet, dvs. resultater, som måske ikke umiddelbart kan overføres til dagens materialer.

Kan resultaterne fra kliniske studier overføres til almen praksis?

Mange kliniske undersøgelser er udført under meget kontrollerede omstændigheder, hvor ganske få tandlæger udfører fyldningsterapien under optimale forhold. I videnskabelig sammenhæng plejer man at udtrykke dette som efficacy respektive effectiveness. Men fungerer en metode lige så godt, når den udføres i almen praksis, som da den indgik i en klinisk afprøvning? I en systematisk oversigt konstateres, at ca. 80 % af kompositfyldninger i molarer overlever i 10 år (22). I registerstudier af fyldningsoverlevelse i almen praksis er den tilsvarende andel betydeligt lavere (25,26). Forholdene i almen praksis er ikke lige så kontrollerede, og variationen mellem både tandlæger og patienter har vist sig at være betragtelig (26 - 28). I nyligt publicerede studier har man med et prospektivt praksisbaseret studiedesign vurderet fyldningsoverlevelse med et større antal deltagende tandlæger, som fremstiller fyldningerne som en del af deres kliniske hverdag (29,30). Disse undersøgelser har vist stor variation i fyldningsoverlevelse mellem forskellige operatører. Selv om disse undersøgelser ikke er helt sammenlignelige, er det rimeligt at antage, at der er betydelig forskel mellem resultater fra kontrollerede prospektive studier og almen praksis.

Årsager til svigt af posteriore kompositfyldninger

I en systematisk oversigt af Opdam og medarbejdere i 2014 baseret på 25 nøje udvalgte kliniske studier af fyldningers holdbarhed viser forfatterne, at de to hyppigste årsager til, at kompositfyldninger svigter, er sekundær caries og frakturer (22). I fyldningens første leveår er endodontiske problemstillinger ganske vist hovedårsagen til svigt; men derefter tager sekundær caries og frakturer over (figur 1 og figur 2). Årsagen til dette er sandsynligvis, at endodontiske komplikationer opstår som et umiddelbart respons på grund af dybe cariesangreb eller påvirkninger fra præpareringen. Frakturer og sekundær caries udvikles over længere tid og opdages derfor senere. Frakturer dominerer som hovedårsag til udskiftning af fyldninger de første tre år efter, at fyldningen er fremstillet, mens sekundær caries er den mest almindelige årsag til svigt efter 3 - 5 år (22,24,31). Sekundær caries er hovedårsagen til fyldningssvigt hos patienter med høj cariesaktivitet. Det er vist, at fyldninger lagt hos cariesaktive patienter har 2,5 gange højere risiko for svigt end fyldninger lagt hos patienter med lav cariesaktivitet (32). Mange klinikere oplever, at sekundær caries er den hyppigste årsag til udskiftning af fyldninger blandt unge patienter, mens frakturer er mere hyppige blandt voksne patienter. Dette understøttes af studier, som har vist, at børn og unge generelt er en mere cariesaktiv gruppe end voksne patienter (33,34). Meget tyder imidlertid på, at der kan foreligge en overregistrering af sekundær caries blandt tandlæger (35,36). Kantmisfarvning og små kantfrakturer/sprækker, hvor sonden hænger i forbindelse med cariesregistrering, kan fejltolkes og udløse en fejlagtig diagnostik af sekundær caries (36 - 38). Andre årsager til udskiftning af kompositfyldninger er mindre almindelige, men kan være fx dårlig approksimal kontakt (food impaction), kantmisfarvning, kantdefekter og uacceptabel æstetik (29).

Holdbarhed af kompositte restaureringer

I kliniske undersøgelser beregner man ofte holdbarheden af fyldninger med Annual Failure Rate (AFR). Det er det gennemsnitlige antal fyldninger, som må skiftes ud pr. år i den respektive undersøgelse. Posteriore kompositter anses i dag for at have lige så god holdbarhed som amalgam med en AFR på 1 - 3 % (11,22 - 24,39). De kliniske udfordringer varierer fra enkle og begrænsede fyldninger hos unge individer med primær caries til store restaureringer hos ældre med sekundær caries og omfattende tab af tandsubstans. I princippet kan man relatere faktorer, som påvirker prognosen for kompositfyldninger til materialet, metoden, operatøren og patienten. I klinikken er der som regel flere faktorer i spil, og betydningen af de enkelte faktorer kan variere.

Efter at de første produkter blev kommercielt tilgængelige i 1960'erne, har dentale kompositter gennemgået en betydelig udvikling (40). På det seneste har industrien især fokuseret på at mindske skrumpningen hos kompositter samt på at forenkle den kliniske håndtering, bl.a. med bulkfyldningsteknik og selvætsende adhæsiver.

Et vigtigt spørgsmål er, hvilken nytte patienterne har haft af de senere årtiers materialeudvikling. I en nylig publiceret undersøgelse (41) har man vurderet kompositfyldninger efter 30 år. I en systematisk oversigt (24) diskuteres resultaterne fra denne langtidsopfølgning, og resultaterne sammenlignes med andre studier. Konklusionen er, at den årlige andel af mistede fyldninger ikke er væsentligt anderledes med ældre end med mere moderne materialer. Levetiden for fyldninger påvirkes af mange forskellige faktorer, og meget taler for, at materialet per se kun har begrænset betydning (11). De fleste mener i dag, at primær caries og caries i tilknytning til en restaurering har samme ætiologi. Der mangler kliniske studier, som udelukkende fokuserer på primær og sekundær forebyggelse af sekundær caries. Forudsat at sygdomsårsagen er identisk med primær caries, bør konventionel sygdomsbehandling have en god effekt.

I en nylig publiceret oversigtsartikel diskuteres, om forudsætningerne for sekundær caries desuden påvirkes af andre egenskaber ved den fyldte tand (42). At caries hurtigt kan progrediere under løse fyldninger eller kroner, er ubestrideligt. Men det er desuden gennem længere tid blevet hævdet, at svigtende marginal adaptation og forekomst af spalter mellem fyldning og tand forøger risikoen for caries. Det videnskabelige grundlag for denne antagelse er vanskeligt at tolke og til dels selvmodsigende. Desuden er der sat kraftige spørgsmålstegn ved både terminologi, metodik og relevans ved sådanne in vitro- eller in situ-studier (43).

Nedeljkovic et al. (2015) understreger, at selv om fyldningen og materialet kan påvirke udviklingen af caries, er individuel risikoprofil stadig den vigtigste afgørende faktor ved udvikling af sekundær caries (42). Det er derfor vigtigt, at patienter, som får fyldninger på grund af caries, også får tilbud om adækvat sygdomsbehandling. Kliniske beslutninger, fx diagnostik og behandlingsforslag, varierer fra operatør til operatør (44). I forbindelse med vurdering af fyldninger kan diagnostik af sekundær caries have en betragtelig effekt på beslutningen om at intervenere operativt. Registerstudier (7,26) antyder, at patienter oftere risikerer at få fyldninger udskiftet, hvis de vælger at skifte tandlæge. Vanskelighederne ved at diagnosticere sekundær caries og risikoen for overdiagnostik har som nævnt længe været et diskussionsemne (35). Klinikerens stillingtagen til, om fyldningens kvalitet ikke længere er acceptabel, afgør dens holdbarhed. Hvis der ikke anvendes standardiserede kriterier ved bedømmelsen, bliver tandlægens subjektive vurdering og beslutning om en omlavning afgørende for udfaldet. Variationen mellem tandlæger har vist sig at være stor og har derfor stor effekt på den endelige overlevelse (45,46). Dette vanskeliggør sammenligninger mellem undersøgelser og materialer (39).

En vigtig patientrelateret faktor er, hvilke forudsætninger der er for en restaurering. Det kan fx være carieslæsionens lokalisation, men også læsionens udbredelse. Restaurering af tænder øger risikoen for frakturer (47). Dette er en medvirkende årsag til, at større fyldninger overlever i kortere tid (22). Mindre brud i materialer, som fx tandsubstans og porcelæn, udgår som regel fra sprækker (48). Disse initieres ofte af belastning, men kan også være resultatet af uforsigtig bearbejdning. Det kan ikke udelukkes, at risikoen for sprækker øges, jo hyppigere tanden udsættes for mekanisk bearbejdning. Nogle forfattere mener desuden, at rodbehandlede tænder med omfattende koronalt substanstab overlever længere, hvis de forsynes med en indirekte fremstillet krone i stedet for en direkte fyldning i komposit (49).

Tiden, fra sprækken opstår, til frakturen sker, kan være lang. Patienten oplever derfor ofte, at frakturen opstår helt uden årsag. Dette kan forklares med, at sprækken vokser gennem udmatning, og bruddet kommer spontant, når sprækken når en kritisk størrelse.

Afhængigt af sprækkens lokalisation og belastningens retning kan risikoen for frakturer variere. I tænder er sprækker med høj risiko ofte lokaliserede på indersiden af kaviteten, i overgangen mellem kavitetsbunden og kavitetsvæggen. Disse sprækker resulterer ofte i cuspisfrakturer. Afhængigt af sprækkens retning kan der også opstå symptomer ved belastning. Banerjee et al. (2010) har publiceret to oversigtsartikler, som beskriver problemerne med diagnostik og behandling (50,51).

Der er ikke konsensus om, hvordan frakturer skal forebygges i forbindelse med restaurering af tænder (52). Problemet er komplekst, eftersom mange forskellige faktorer påvirker styrken af den restaurerede tand. Det er ikke helt klarlagt, i hvilken grad en adhæsiv restaureringsteknik kan modvirke frakturer. Nogle forfattere anbefaler, at cuspides aflastes for at lindre eventuelle symptomer og for at forøge holdbarheden af den restaurerede tand (53). Eftersom forudsætningerne for frakturer varierer fra tilfælde til tilfælde, er det vanskeligt at give generelle anbefalinger for, hvordan problemet skal forebygges og behandles.

Som tidligere nævnt bliver fyldningerne større, jo oftere man lægger dem om (3). Desuden fjernes mere intakt tandsubstans, når man skifter en kompositfyldning ud, end tilfældet er med amalgam (54). For at mindske risikoen for komplikationer som frakturer og pulpaskader bør man overveje, om reparation kan være et alternativ til udskiftning af hele fyldningen. Reparation af kompositfyldninger kan være et middel til at forøge fyldningernes levetid. I en klinisk undersøgelse med 22 års opfølgning var AFR 1,9 %. Hvis imidlertid forfatterne kategoriserede reparerede fyldninger som vellykkede, eftersom størstedelen af fyldningen var intakt, blev AFR imidlertid nedjusteret til 0,7 % (55). Opdam og medarbejdere (2012) har vist lignende resultater med en reduktion i AFR fra 1,8 % til 0,7 %, hvis reparerede fyldninger blev regnet som vellykkede i det statistiske materiale (56). En Cochrane-rapport fra 2014 påpeger imidlertid, at der til dato ikke findes publicerede RCT'er om effekten af reparation vs. total udskiftning af fyldningen, så baseret på tilgængelig litteratur kan man indtil videre ikke konkludere, at reparation af kompositfyldninger er en bedre behandling end total udskiftning (57).

Konklusion

Dentale kompositter har gennemgået en betydelig udvikling, siden de blev lanceret for over 50 år siden, og holdbarheden på kompositfyldninger bør i dag kunne forventes at være den samme som - eller bedre end - den, vi havde for amalgamfyldninger. Dagens kompositter er generelt gode, så fyldningernes holdbarhed er fremfor alt afhængig af forhold, som er relateret til patienten og operatøren. Da sekundær caries og frakturer i dag er de hyppigste årsager til fyldningssvigt, bør tandlæger være ekstra opmærksomme, når de lægger fyldninger hos patienter med høj cariesaktivitet og hård okklusion. Cariesaktive patienter bør behandles parallelt med et strengt profylaktisk regime, som repeteres ved hver fokuseret undersøgelse, med det formål at reducere deres cariesrisiko. Fyldningsmaterialer er i en konstant udvikling, og vi opfordrer klinikere til at holde sig opdateret ved at læse producentuafhængige studier af god kvalitet.