Kasuistikk

En 39 år gammel frisk norsk kvinne som sluttet å røyke for seks måneder siden, ble av tannlegen henvist til oral kirurg på grunn av en asymptomatisk brun flekk i ganens midtre 1/3. Det er usikkert hvor lenge forandringen hadde vært til stede, men muligvis over flere år. Flekken var noe asymmetrisk om midtlinjen, ikke elevert, relativt lys brunlig og ca. 5 mm i diameter. Periferien var noe ujevn, men området var godt avgrenset fra omgivelsene (figur 1). Det ble utført en eksisjonsbiopsi skåret ut i normal farget slimhinne. Histologisk så man en lett utbuket slimhinne kledd av et ortokeratinisert, lett hyperplastisk flerlaget plateepitel. Epitelet var regelmessig og velavgrenset. I et mindre område av epitelet fant man et brunlig pigment i basalcellelaget (figur 2). Pigment ble også funnet i bindevevet, både ekstracellulært og intracellulært i makrofager som ved oral melanotisk flekk.

Diskusjon

Melanocytter fra nevral-listen migrerer i løpet av fosterlivet til basalcellelaget i munnslimhinnen. Cellene transporterer melanosomer (melaninkorn) til omkringliggende epitelceller via dendrittiske utløpere. Melanocytter i oralt epitel ble beskrevet av Becker i 1927 (5). Blant orale solitære melanotiske forandringer er melanotisk flekk hyppigst forekommende (6). Klinisk ses en velavgrenset flekk med homogen brun eller sort farge. Størrelsen kan variere, men er vanligvis mindre enn 10 mm i diameter (2,3). Tilstanden rammer alle aldersgrupper, og kvinner rammes dobbelt så ofte som menn (2,3). Vår kvinnelige pasient på 39 år var litt yngre enn gjennomsnittet på 41 - 43 år beskrevet i litteraturen (2,3). Forekomst av kun én flekk er vanligst, men det er rapportert om flere flekker hos samme pasient, spesielt i kinnslimhinnen (2,3). Forandringen er benign og det er ikke rapportert om malign transformasjon. Likevel anbefales det at melanotiske flekker undersøkes regelmessig og kan eventuelt eksideres og undersøkes histologisk for å ekskludere muligheten av en melanotisk nevus/føflekk eller et tidlig malignt melanom (3,7,8). Det er særlig forandringene i ganen som bør eksideres da ganen er hyppigste lokalisasjon for intraorale maligne melanomer (9).

De viktigste differensialdiagnosene er melanoakantom, melanotisk nevus og tidlig malignt melanom da alle presenterer seg som fokale melanotiske forandringer (4). For oversikt over annen pigmentering av munnslimhinnen se referanse 4.

Lokalisasjon i ganen favoriserer melanotisk nevus eller tidlig malignt melanom, men både melanotisk flekk og melanoakantom kan forekomme her. Melanoakantom ses hyppigst hos mørkhudede kvinner. Den kan vokse og gi smerter i motsetning til melanotisk flekk (4,10 - 12). Melanotisk nevus, og da spesielt blå nevus, er oftest blålig når de er lokalisert til ganen, og de kan være lett eleverte (13). Maligne melanomer i munnhulen er sjeldne og utgjør ca. 1 % av alle tilfeller av munnhulekreft (14). I omtrent 40 % av tilfellene er de lokalisert til ganen (9). Melanomene er uforutsigbare og kan være saktevoksende og asymptomatiske og ligne melanotisk flekk eller mer aggressive med volumøkning, sentral ulcerasjon, blødning, smerte og bendestruksjon (7,8).

Det histologiske bildet ved et melanoakantom viser et økt antall melanocytter spredt rundt i hele slimhinneepitelet (12). I motsetning er melanocyttene i en melanotisk flekk lokalisert til basalcellelaget. Det er viktig å merke seg at det histologiske bildet er uspesifikt og at en diagnose må stilles på bakgrunn av både klinikk og histologi (4). Både ved melanoakantom og oral melanotisk flekk drypper melanin ned i bindevevet. Dette fagocyteres av makrofager/ melanofager (3,10). I motsetning ser man ved en melanotisk nevus klynger av nevusceller (en type melanocytter) som i de fleste tilfeller inneholder melanin (9). Nevuscellene finnes på overgangen mellom epitel og bindevev, dypt i det subepiteliale bindevevet eller som en kombinasjon av disse to vekstmønstrene. Funn av nevusceller kun i bindevevet er vanligst i munnslimhinnen (4). Blå nevus opptrer hyppigst i ganen (13). Her er nevuscellene spoleformede og ligger dypt nede i bindevevet. Ved malignt melanom ses maligne melanocytter enten langs epitel-bindevevsgrensen eller vertikalt voksende ned i bindevevet (9).