Materiale og metoder

I løpet av to uker ble det gjennomført undersøkelser på ni avdelinger ved Odontologisk universitetsklinikk. En fuktet bomullspinne ble ført over en flate på ca. 10x10 cm og deretter ført ned i en løsning med vann, 1,2-propandiol, polyoksyetylen monooktylfenyleter og klorhexidin diglukonat for aktivering (figur 1). Lysmålingene ble utført ved hjelp av Clean Trace NG Luminometer (3M ESPE, Minneapolis, USA). Lysintensiteten (RLE) ble registrert ved hvert målepunkt.

Det ble gjennomført til sammen 1000 ATP-målinger fordelt på uniter, arbeidsstasjoner, fellesarealer og sterilenheter. Målepunktene ble valgt etter en skjønnsmessig vurdering, og omfattet både steder med forventet bra resultat og steder med forventet dårlig resultat. Tretten punkter på 52 tilfeldig valgte uniter fordelt rundt om i klinikken ble undersøkt i lunsjpausen eller etter endt arbeidsdag. Noen unitområder ble undersøkt i løpet av arbeidsdagen. Undersøkelsene var ikke varslet på forhånd, og verken personalet eller studentene visste om undersøkelsen før etter at samtlige målinger var gjort. I tillegg til de faste 13 sjekkpunktene ble røntgenapparat og mikroskophåndtak undersøkt der hvor dette var inne i unitområdet. Samtlige ni fellesarealer ble undersøkt i lunsjpausen med 14 målepunkter på hvert område. Alle seks sterilenheter ble undersøkt før arbeidstid.

Det ble bare gjort undersøkelser av mengden biologisk vev, ikke bestemmelse av hvilke mikroorganismer som var til stede på overflatene. Grenseverdien for måleinstrumentet er satt til 500 RLE basert på tidligere målinger på sykehus der ATP-målinger sammenliknes med dyrkningstester (20, 21). Et måleresultat på under 500 RLE regnes som rent, over 500 RLE regnes som ikke rent nok for en helseinstitusjon. Visuell undersøkelse av områdene ble benyttet som kontroll (rent/skittent).

Statistisk analyse ble utført med et statistikkprogram (IBP SPSS 19). Deskriptiv statistikk ble benyttet for å beskrive resultatene. Oneway ANOVA ble benyttet for å sammenlikne grupper og korrelasjonsberegninger ble utført med Pearson's correlation coefficient. Statistiske beregninger på 0,05 eller lavere ble regnet som signifikante.

Resultater

Under halvparten av målingene var under 500 RLE (tabell 1). På målingene i unitområdet var 39 % akseptable, mens i fellesarealet var 30 % av målingene akseptable (figur 2 og 3). Gjennomsnitt av målingene utført på fellesarealene viste ikke statistisk signifikant forskjell mellom ulike avdelinger. Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom avdelinger som benyttet N-propanol fremfor etanol til desinfeksjon. De fleste glatte, horisontale flater der spriten kunne få ligge tilstrekkelig lenge, var rene i mer enn 90 % av målingene. På arbeidsbenker både i uniter og fellesarealer, oppi utstyrsskuffer og på glatte display var det rent nok med enkelte unntak. På andre, mer ujevne flater, var det stor variasjon mellom målingene, men enkelte utmerket seg svært negativt. Treveissprøyten lå høyt over akseptabelt nivå, videre var herdelamper, vakuumsug og røntgenapparat generelt ikke rene nok. Resultatene viste at det stort sett var veldig rent på sterilenhetene, men at et par punkter utmerket seg ved alle sterilenhetene som ikke rene nok, eksempelvis stoler og skuffehåndtak.

Fordelingen av RLE på de ulike målepunktene var slik at flest målinger lå nær opptil 500 RLE, men at noen svært høye målinger påvirket gjennomsnittet (figur 4). Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom målinger gjort på uniter der tannlegestudenter, tannpleiestudenter eller ansatte utførte desinfeksjonen. Det var heller ingen forskjell mellom studenter på ulike kull. Det var store variasjoner mellom uniter. Ved noen uniter var nærmest samtlige målinger under 500 RLE og på andre uniter var samtlige over 2000 RLE. Gjennomsnitt per unitområde var 2447 RLE, men dette varierte fra 580 til 10180 RLE. Det var ingen statistisk signifikant korrelasjon mellom de unitene som så skitne ut og RLE-tallet.

Noen avdelinger brukte tildekking med plastfilm på enkeltpunkter som barriere for å lette rengjøring. Disse områdene var ikke renere enn tilsvarende områder på avdelinger uten plastfilm. Antallet uniter der det var brukt plastfilm, var imidlertid for lavt til å kunne trekke slutninger basert på disse resultatene.

Diskusjon

Resultatene viser at daværende smittevernregime ikke fungerte tilfredsstillende på alle plan. Individuelle variasjoner synes å spille større rolle enn valg av middel, studietilhørighet eller status som student eller ansatt. Det at enkelte uniter hadde resultater på under 500 RLE på nesten samtlige steder viser at det er mulig å få det tilstrekkelig rent uavhengig av desinfeksjonsmiddel. Det store antallet med målinger over 500 RLE viser at det trolig ikke har vært stort nok fokus på systematisk og grundig desinfeksjon ved klinikken. På enkelte punkt var ikke rutinene tilstrekkelige for å oppnå akseptabel grad av renhet. Gjennomgående er det utstyr som har ujevne, ru eller myke overflater som har for høye verdier med gjenværende biologisk vev. Når det gjelder treveissprøyter, herdelamper og vakuumsug, er det åpenbart at regimet på måletidspunktet ikke var tilfredsstillende. I ettertid viste det seg at det anbefales desinfeksjon i vaskedekontaminator mellom hver pasient for hylsene til treveissprøyten som brukes på klinikkens uniter. Dette har ikke vært rutine ved klinikken på grunn av manglende informasjon fra leverandør. Desinfeksjon i vaskedekontaminator mellom pasienter ble rutine etter at resultatene fra denne undersøkelsen ble kjent.

Målepunktene i denne studien ble valgt med tanke på å finne punkter som lett kan glemmes, og resultatene er trolig noe negativt påvirket av dette. Eksempelvis målte vi på undersiden av svingbordet i stedet for oppå. Utsiden av spyttfontenen ble også målt. Disse punktene er steder tannlege og pasient ofte berører underveis i seansen, men som trolig lett kan glemmes ved desinfeksjonen. På herdelampen målte vi inni den oransje beskyttelseskoppen der hvor denne var festet, samt på selve håndtaket. På vakuumsuget inkluderte vi også rillene på plastslangen nærmest opp til håndtaket. De store, glatte flatene er lette å holde rene, og våre resultater gjenspeiler også dette. I tillegg valgte vi også en del målepunkter som ikke inngår i den daglige desinfeksjonen for sammenligning, eksempelvis kortlesertastaturet utenfor klinikken. Hensikten med dette var å avdekke hvilke punkter som glemmes. Studenter og ansatte har i ettertid blitt informert om resultatene og har blitt oppfordret til å øke innsatsen på disse områdene, samt at den oransje koppen ble fjernet fra samtlige herdelamper.

N-propanol har kortere virketid enn etanol, og det var forventet at dette skulle medføre lavere tilstedeværelse av ATP på de punktene der det er vanskelig å få spriten til å ligge lenge nok på flatene. De avdelingene som benyttet N-propanol i stedet for etanol, hadde ikke markant bedre resultater enn de andre avdelingene. Dette tyder på at effekten av kortere virketid ikke er nok til å forbedre resultatene på problemområdene, men den var heller ikke dårligere. Bruk av N-propanol fremfor etanol synes derfor å ha en gevinst i form av mindre tidsbruk, men ikke bedre smittevern.

Det var store variasjoner mellom de ulike målingene. Noe av variasjonen kan skyldes at ulikt areal ble testet ved undersøkelsen fordi noen flater var mindre enn de anbefalte 10x10 cm. Enkeltmålinger lå høyt over akseptable nivå og disse påvirket gjennomsnittet mye. Når en ser på fordelingene av målingene i figur 4, ser man at de aller fleste resultatene ligger i den nedre enden av skalaen og at det er et fåtall målinger med svært høy RLE, slik at på de fleste områdene vil det være snakk om små justeringer som skal til for å oppnå tilfredsstillende resultater.

Enkelte studier indikerer at målet bør være at 90 % av målingene på en klinikk ligger under 500 RLE for å minimere risiko for smittespredning (20, 22). Det er imidlertid ikke vitenskapelig konsensus for hvor nivået bør ligge, og noe minstemål er ikke gitt for tannklinikker. Resultatene fra denne studien tyder på at smittespredning kan skje via kontaminerte overflater på tannklinikker, men kan ikke si noe om sannsynligheten for at dette skjer. De aller fleste pasientene er imidlertid friske når de går til tannlegen, og sannsynligheten for spredning av smitte er dermed vesentlig lavere enn på sykehus med flere smittebærere og pasienter med redusert immunforsvar.

ATP som indikator på renhet er noe upresis og kan ikke benyttes som en direkte målemetode (20). Det kan blant annet påvirkes av rester fra vaskemidler og desinfeksjonsmidler. I denne studien ble det utført et stort antall målinger på steder rengjort etter samme vaskerutiner, slik at effekten av eventuelle vaskemidler vil være den samme. ATP-målinger kan gi en god indikasjon på overflaterenhet når en benytter mange målepunkter, eller for å kontrollere endringer over tid dersom målingene gjentas etter innskjerpinger eller endringer (15). Metoden synes å være godt egnet til formålet med denne studien, og kan trolig benyttes som en kontroll av overflaterenhet ved tannklinikker. Imidlertid bør funnene sammenlignes med dyrkningsprøver for å validere metoden. Det er behov for flere studier som vurderer validitet av ATP som målemetode før man kan benytte dette som et direkte mål i sammenligning mellom klinikker.

Datautstyret i behandlingsbåsene var overraskende rene med tanke på hvor vanskelige de er å rengjøre, mens datautstyr og telefoner i fellesarealene var gjennomgående for dårlig rengjort. Dette tyder på at vi har klart å få innarbeidet rutiner for at studentene ikke rører tastatur og mus med kontaminerte hender underveis i behandlingen, mens rutinene utenfor selve behandlingsbåsene ikke virker like gode. Universitetsklinikker er organisert annerledes enn vanlige tannklinikker, med en del forbruksutstyr og annet materiale samlet sentralt mellom behandlingsbåsene. Dette gir en spesiell utfordring med hensyn til å hindre krysskontaminering. Vi har hatt stort fokus på denne utfordringen siden vi flyttet inn i nytt bygg. Våre resultater viser at dette har gitt gode rutiner ettersom det var få målinger med veldig høye resultater i fellesarealene, men samtidig var det flere punkter som kan forbedres ytterligere.

Tidligere studier viser at bevisstgjøring og varslede kontroller gir bedre resultater (22). Vi så imidlertid ingen endring i resultatene i løpet av de 2 ukene studien ble gjennomført. Våre kontroller var ikke varslet, men vi ble observert underveis. Det ble spekulert i hva vi gjorde, og det ble antatt at det hadde med smittevern å gjøre. Vi skal imidlertid ikke se bort fra at det kan ha resultert i innskjerping av rutinene i perioden mens undersøkelsene pågikk (Hawthorne-effekt).

Resultatene tyder på at undervisningen i smittevern er adekvat, men at kontroll og oppfølging er mangelfull. Imidlertid viser det også at noen studenter er mer nøyaktige enn andre. Ved visuell kontroll var dette ikke mulig å fange opp, fordi det ikke var samsvar mellom de unitene som ikke så rene ut og de som hadde høy RLE. Kontroller med ATP-målinger vil trolig være et nyttig verktøy for å bevisstgjøre studentene på hvor vanskelig det er å få det rent nok mellom hver pasient. Dette kan også være en måte å fange opp de studentene med dårligst rutiner og rettlede studentene på individnivå for best mulig læring. Tannleger og tannpleiere er selv ansvarlige for hygiene og smittevern på sine klinikker når de går ut i arbeidslivet, og kunnskap om dette vil være essensielt for å være en god yrkesutøver.

Etter undersøkelsen ble det laget nye konkrete rutiner for desinfeksjon av de områdene med flest uakseptable ATP-verdier. Effekten skal måles med kontroller med ATP-målinger.

Konklusjon

Smittevernet på klinikken var ikke tilfredsstillende på undersøkelsestidspunktet. Det var spesielt enkeltpunkter som utmerket seg. Utføringen av desinfeksjonsrutinene bør innskjerpes, og det bør utarbeides og implementeres nye rutiner for enkeltpunkter. Hyppige kontroller bør gjennomføres for å kontrollere at regimet blir fulgt og sikre god undervisning. Direkte måling av biologisk vev på overflaten kan være et hensiktsmessig hjelpemiddel til dette formålet.