Jesus kommer til Jerusalem eller Orajel® kommer til klinikken på registreringsfritak

Etter ønske fra noen pasienter som av en eller annen grunn ikke likte Xylocain (lidocain-holdig) gel ønsket man å bestille fra det lokale apoteket benzocain-holdig gel til påføring av munnslimhinne før injeksjon med annet lokalanestesimiddel. Av forskjellige grunner, inkludert ønske om en begrenset mengde på grunn av ukjent forbruk i klinikken, falt valget på to pakninger Boots Orajel® Extra Strength 20 % W/W i små tuber på 5,3 g (Fig. 1). Da en både foreleser og deltar på fagkurs forholdsvis regelmessig i Storbritannia har en sett disse pakningene på det lokale engelske apoteket og mente at disse kunne dekket det behov man hadde i klinikken for sine pasienter.

Det lokale apoteket ved klinikken i Norge ble kontaktet og en fylte ut søknadsskjemaet for registreringsfritak (1) under meget kyndig veiledning av apotekets farmasøyt. Her skal det med en gangs sies at det lokale apoteket tannlegekontoret bruker er en gave fra himmelen med hensyn til faglig ekspertise, hjelpsomhet og kommunikasjon. Etter en tid kom beskjed om at det benzocain-holdige lokalanestesimiddelet var kommet. Det ble hentet og faktura betalt.

Det som i denne aktuelle påsken fremkalte en slik erindringsmessig oppvåkning var at en ved siste besøk i Storbritannia litt før påske av et rent og utilslørt nysgjerrighetsbehov faktisk plukket frem en eske Orajel® Extra Strength 20 % W/W 5,3 g på flyplassens Boots Pharmacy og faktisk kikket på prisen. Prisen på det tidspunktet var ca. fem pund (GBP) per eske, dvs. noe over 10 pund for to esker, mens fakturaen lød på 684,40 norske kroner (Fig. 2)! Hvordan er dette mulig?

Legemidler på registreringsfritak

Tannleger med rekvireringsrett i Norge har lov til å søke om spesielt godkjenningsfritak for legemidler som ikke markedsføres i Norge og som har en medisinsk (odontologisk) begrunnet anvendelse i tannlegepraksis (3). Flere og flere legemidler som tannleger bruker, er i de senere år blitt borte fra det norske markedet. Årsaken er vanligvis liten omsetning (det betyr her fortjenestemargin) for legemiddelimportørene, ikke fordi det er noen farmakologiske problemer med midlene. Dette gjør det nødvendig for flere tannleger å søke om registreringsfritak eller, det motsatte, at flere kvier seg for å søke om registreringsfritak for legemidler som ansees å være de beste for pasienten i praksis fordi det blir for byråkratisk og for dyrt. I det herværende eksempel er prisen av interesse.

Siden påskefreden tillater det skal vi ta for oss et tankeeksperiment og gjøre en prissammenligning som kan vekke en viss underholdende interesse blant kolleger. Statens legemiddelverk utgir årlig en oversikt over maksimal apotekavanse (4) for reseptpliktige legemidler som fastsettes av Legemiddelverket, etter Legemiddelforskriften (3). Denne oversikten sier at; «For farmasøytiske preparater som er levert etter spesielt godkjenningsfritak, er tillegget 25 % av faktisk innkjøpspris og kronetillegget kr 35,00 per pakning med eventuelt tillegg for A/B-preparater».

I påsken er man salig og en ønsker å utvise en stor grad av rettferdighet. Man antar at innkjøpsprisen er den samme som fra Boots apoteket på flyplass i Storbritannia dvs. GBP 5,75 (per 22.3.2016) og som inkluderer VAT (engelsk moms). Innkjøpsprisen er høyst sannsynlig lavere da det er kjøp mellom firmaer og engelsk moms (VAT 17,5 %) høyst sannsynlig trekkes fra innkjøpsprisen. La oss sammenligne innkjøpsprisen fra apotek, pris ifølge beregningsmodellen 2016 for legemidler på registreringsfritak og pris på billigste flyreise til Storbritannia fra Oslo-regionen for å kjøpe benzocain-gelen direkte fra apoteket på flyplassen for så å returnere til Norge.

For å gjøre det enkelt velger en billigste flyreise på nett bestilt minst en måned frem i tid, dvs. Ryanair fra Rygge til Stansted utenfor London inkludert transportkostnader til Rygge fra Oslo. Påskemorgen slukker absolutt ikke sorgen da en kommer frem til at prisen fra apoteket i Norge er kr. 684,40, prisen etter teoretisk beregningsmodell er kr. 225,69 og pris for fly Oslo-Storbritannia t/r er kr. 698,44. Hvorfor det er en så stor forskjell på apotekets utsalgspris og prisen etter den teoretiske beregningsmodellen kan ikke de herværende forfattere forstå. Antagelig finnes ikke svaret i Bibelen heller.

Hva er feil?

En kan reflektorisk spørre seg selv hvorfor man ikke reagerte på innkjøpsprisen i første omgang. Er vi tannleger blitt så vant til et absurd høyt kostnadsnivå på forbruksvarer inkludert legemidler, at vi ikke reagerer? Er det blitt slik at vi ukritisk overfører kostnader på pasientene uten å tenke på at vi også skal kvalitetssikre kostnadene overfor pasientene? To ting kan sies med rimelig grad av sikkerhet. Det første er at «liberaliseringen» av apotekloven med kjededannelser ikke viser noen oppbyggelig tendens til billigere legemidler. Det andre er at den fortsatte avregistrering av legemidler som ofte brukes i tannlegepraksis, skaper bekymringsfulle hindre for en fullverdig praksis. Et horribelt kostnadsnivå for legemidler innført på registreringsfritak gjør ikke saken noe bedre.

Konklusjon i den stille uken

I bibelen står det at «Jesus kom inn på tempelplassen og jaget ut alle dem som solgte og kjøpte der». Skal man oversette dette til den aktuelle hendelsen så betyr det at ting bør endres. Det bør gis tillatelse til at tannleger med rekvireringsrett kan importere legemidler som ikke markedsført i Norge og er i reseptgruppe C fra godkjente leverandører i utlandet uten å gå igjennom apotek.

Et høyst interessant alternativ kan være at en for en ca. 16 kroners forskjell kan ta flyet til Storbritannia om morgenen og returnere om kvelden med benzocain-gelen selv kjøpt på flyplassens apotek. I dette eksempelet tar vi ikke hensyn til den meget strenge norske legemiddellovgivningen (sic!). En kan også, dersom en ønsker det, ta en tur innom London for å handle samt ta kvoten med til Norge. Dette vil riktignok koste noe ekstra, men London er jo London.

Legemiddellovgivningen i Norge i en harmonisert EU-virkelighet virker noe underlig med hensyn til kostnadene forbundet med registreringsfritak og er absolutt ikke konkurransefremmende til fordel for tannleger som brukere. Legemiddelet derimot er akkurat det samme og virker merkelig nok på akkurat samme måte både i Storbritannia og i Norge.