Probiotika og oral helse

Mikrofloraen i munnhulen er stabil over tid basert på en dynamisk balanse av intermikrobielle og vertsmikrobielle interaksjoner. Det mikrobielle økosystemet er forskjellig på tannoverflater, slimhinner og gingivallommer, alle overrislet av saliva, som sørger for stabil pH, bufferkapasitet og et visst innhold av naturlige og ervervede immunkomponenter. I tillegg er salivas organiske komponenter en kilde til endogene næringsstoffer og gir grunnlag for dannelse av pellikkel på tannoverflatene og dermed bedre bakteriell adhesjon (9). Mikrobeinnholdet på fri tannoverflater og steder der oral hygiene, tyggeeffekter og saliva ikke slipper så godt til, vil være forskjellig. I gingivallommene representerer dessuten gingivalvæsken et ekstra næringstilskudd. Slike steder kan gi et lavt redokspotensial og grobunn for større deler av obligat anaerobe bakterier enn andre deler av munnhulen (10). I velkjent kortversjon kommer Gram positive, aerobe, syredannende og syreresistente bakterier i overvekt på tannoverflatene og gir karies, mens anaerobe og ofte Gram negative mikrober med evne til å indusere skadelige vertsreaksjoner kommer i overvekt ved periodontal sykdom. Diskusjonen om probiotika og oral helse går ut på å finne holdepunkter for at tilførsel av probiotiske bakterier kan påvirke den orale mikrofloraen i retning av redusert patologisk aktivitet både i form av dental karies og periodontitt. I tillegg drøftes muligheten for å innvirke på soppinfeksjoner og å redusere halitose, som ofte settes i forbindelse med anaerobe bakterier på tungeryggen.

Probiotisk hemning av dental karies

Konsentrasjonen av Streptococcus mutans i saliva blir ofte brukt som indikator når det gjelder kariesrisiko. Allerede for 30 år siden ble det isolert en lite kariogen mutans-streptokokk med en bakteriocin-liknende substans som kunne drepe nesten alle andre stammer av slike streptokokker. Det åpnet for en mikrobiell erstatningsterapi der kariogene stammer av S. mutans blir byttet ut med ufarlige stammer, dersom man kunne få slike stammer til å etablere seg i munnhulen (11). Flere stammer av laktobaciller hemmer også vekst av S. mutans in vitro (12). Kliniske forsøk har vist at visse probiotiske laktobaciller fra melkeprodukter hemmer veksten av S. mutans og nøytraliserer syredannelse in vivo (4). Finske undersøkelser over 7 måneder viste således at melk som inneholdt Lactobacillus rhamnosus GG , en bakteriestamme som er vanlig i melkeprodukter og er uten evne til å fermentere sukrose eller laktose, reduserte konsentrasjonen av mutans steptokokker i saliva og dentalt plakk. Kariesrisikoen ble redusert for aldersgruppen 3 - 4 år (13). De samme probiotiske stammene tilsatt ost gav ingen tydelig reduksjon av risikofaktorer, men ost hadde uansett en viss kariesdempende virkning (14). Andre kliniske korttidsforsøk har vist at yoghurt, iskrem eller ostemasse (curd) tilsatt probiotiske stammer av Bifidobacterium lactis førte til reduksjon av S. mutans i saliva hos barn (15,16). Andre korttidsundersøkelser har vist redusert innhold av kariogene bakterier på tannoverflaten hos barn med høy risiko for karies etter at barna har fått kommersielle tabletter med probiotisk innhold i form av visse streptokokk-stammer (17).

Haukioja (18) summerer opp den probiotiske kariesforskningen slik: For å forbygge dental karies må en probiotisk bakterie ha evne til adhesjon på tannflatene for å konkurrere med patogene bakterier i plakk. Virkningsmekanismene er basert på sekresjon av antimikrobielle substanser som organiske syrer, hydrogenperoksid og bakteriociner, endring av pH og red/oks potensialet i det omgivende miljøet og stimulering av ikke-spesifikk immunitet. Kliniske forsøk indikerer at mikrobeinnholdet med kariesrelevans kan manipuleres via tilsetning av probiotiske melkeprodukter. Forskning av denne art har imidlertid ofte vært basert på små grupper og relativt korte tidsperioder. Det er også usikkert om reduksjon av karies-assosierte mikrober nødvendigvis betyr reduksjon av karies (18). Senere er det publisert en dobbeltblind, randomisert studie fra Sverige der småbarn, som ble tilført en triade av probiotiske streptokokker i form av sugetabletter, viste en redusert tilvekst av karies sammenliknet med kontrollbarna (19).

Periodontale forhold og probiotika

Odontologisk forskning har også vært opptatt av visse laktobacillers potensielle antimikrobielle egenskaper overfor aktuelle periodontale patogener. Köll-Klas og medarbeidere (20) fant at friske pasienter hadde høyere konsentrasjon av laktobaciller i saliva sammenliknet med pasienter med periodontitt. Det gjaldt særlig den homofermentative Lactobacillus gasseri. Laboratorieforsøk viste at denne type laktobaciller hemmet veksten av periodontale patogener som Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis og Pevotella intermedia isolert fra subgingivale lommer hos periodontittpasienter. Dette kunne tolkes som at laktobacillene spiller en viktig rolle i å opprettholde den mikrobiologiske balansen med hensyn til utvikling av periodontitt (20).

Slike observasjoner er fulgt opp med kliniske korttidsforsøk der probiotiske laktobaciller (Lactobacillus reuteri) i tyggegummi dempet utvikling av gingivitt. L. reuteri er en kjent probiotisk bakterie med egenskaper som bl.a. også hemmer den kariogene S. mutans (21). Andre kliniske forsøk har påvist en forbedring i periodontale parametre som plakk, gingival inflammasjon og blødning ved sondering etter bruk av sugetabletter med Lactobacillus brevis. Analyse av saliva viste samtidig reduserte mengder av inflammasjonsmediatorer som prostaglandin E2, og metallproteinaser (22). Eksperimentelle resultater av denne art har vært bakgrunn for kostholdsundersøkelser for å klargjøre om melkeprodukter med laktobaciller kan ha en forebyggende effekt med hensyn til periodontale forhold. Eksempelvis viste Shimazaki og medarbeidere (23) at inntak av melkesyreprodukter som yoghurt og surmelk var lavere hos mennesker med alvorlig periodontitt sammenliknet med friske (23). Toivonen og medarbeidere (24) har senere påvist at daglig inntak av en sugetablett med probiotiske laktobaciller og bifidobakterier førte til forbedringer av plakk- og gingivalindeks, men ingen forandringer av mikrobeinnholdet i saliva (24).

Dyreeksperimentell forskning på dette området trekker også i retning av en mulig probiotisk effekt. Ligaturindusert periodontitt hos rotter har således vist en akselerert bedringsprosess ved tilførsel av en løsning som inneholdt Saccharomyces cerevisiae , som er en kjent probioitisk gjærtype (25). Også implantatproblematikken er trukket inn i den orale probiotikadiskusjonen. Spanske forskere (2015) kunne vise at L. reuteri i kommersielle tabletter førte til bedring av kliniske parametre for mukositt (ikke perimplantitt) og lavere cytokinkonsentrasjon i gingivalvæsken hos implantatpasienter (26). Skandinaviske forskere fant imidlertid ingen effekt på kliniske parametre eller i den subgingival mikrofloraen hos slike pasienter som følge av L. reuteri -holdige probiotiske tabletter ut over effekten av mekanisk rensing og oral hygiene (27).

Raff og medarbeidere (28) oppsummerte probiotikaforskning på det periodontale området slik: Både in vitro-forsøk og kliniske forsøk tyder på at laktobaciller kan hemme vekst av periodontitt-relaterte mikrober. Man ser også dempning av visse inflammatoriske mediatorer. Enkelte kliniske fosrøk viser at kommersielle probiotiske sugetabletter fører til reduksjon av gingivitt/periodontitt-markører, mens andre ikke gjør det. Forfatterne ser muligheter for å anvende probiotika som et supplement til vanlig peridontal behandling, men presiserer at det gjenstår mye klinisk forskning før slike produkter kan anbefales overfor pasienter (28).

Halitose og probiotika

Dårlig ånde er også et problem som er tatt opp i forbindelse med diskusjonen om orale probiotika. Det er alminnelig akseptert at halitose som ikke har relasjon til inntak av spesielle matvarer, metabolske sykdommer eller luftveisinfeksjoner, er forårsaket av en ubalanse i den kommensale, orale mikrofloraen. Det gjelder spesielt anaerobe tungebakterier, som har evne til å degradere proteiner fra saliva og matrester til flyktige svovelforbindelser. Analyser av avskrap fra tungeryggen hos pasienter med og uten halitose viser stor forskjell med hensyn til bakterieinnhold. Pasienter uten halitose har overvekt av den bacteriocin-produserende Streptococcus salivarius til forskjell fra halitosepasienter, som viser et mylder av anaerobe bakteriearter (29). Kliniske forsøk over noen dager tyder på at tilførsel av S. salivarius som probiotika i sugetabletter reduserer de flyktige, svovelholdige forbindelser som er fremherskende ved halitose (30). Andre kliniske forsøk over et par uker har bekreftet at flyktige svovelforbindelser minker ved daglig inntak av laktobacill-holdige tabletter (31).

Oral candidose

Økologisk ubalanse i form av soppinfeksjon, oftest forårsaket av Candida albicans, er ikke uvanlig hos svekkede eldre etter antibiotikabehandling eller medikamentelt nedsatt spyttsekresjon. Det har brakt forskerne på tanken om at probiotika kanskje kan bidra til balanse på dette området. Randomiserte kliniske forsøk på eldre har da også vist at ost som inneholder probiotiske bakterier, kan redusere sopptallet i saliva betydelig (32). Andre kliniske forsøk har vist at candidatallet blir redusert både i saliva og plakk hos svake, eldre pasienter etter daglig bruk av probiotika sugetabletter (33). Jørgensen og Keller (34) summerer opp studier på dette området med at probiotiske bakterier i matvarer eller som tabletter kan redusere candidatallet og bety et skritt nærmere en anbefaling om probiotisk supplement for pasienter med risiko for oral candidose (34)

Mekanismer for påvirkning av den orale mikrofloraen

De probiotiske bakteriestammenes innvirkning på den orale mikrofloraen kan omfatte flere mekanismer: Lokalt kan det dreie seg om konkurranse med patogene bakterier om adhesjon på hårdvev og bløtvev og konkurranse om næringsstoffer og vekstfaktorer. Probiotika kan også produsere antimikrobielle substanser som hydrogen peroksid, syrer og bakteriociner. Begge fenomener vil kunne påvirke plakkøkologien i retning av færre patogener. Samtidig kan probiotika indusere systemiske reaksjoner som økning av vertens immunrespons og hemning av patogenindusert produksjon av faktorer som proinflammatoriske cytokiner og kollagenase. Til sammen vil slike mekanismer kunne føre til reduksjon av inflammasjon og vevsnedbrytning (18).

Probiotiske produkter

Norske dagligvarekjeder fører mange probiotiske melkeprodukter i form av yoghurt og surmelk, basert på Lactobacillus acidophilus La-5, Bifidobacterium Bb-12, og Lactobacillus rhamnosus GG (LGG). Norske apotek fører probiotikum i form av tarmregulerende produkter for regulær bruk og for reiser basert på forskjellige resepter av laktobaciller og bifidobakterier, men ingen dentale probiotika. Helsekostbutikkene tilbyr produkter (kapsler) med en cocktail av opp til 10 stammer av melkesyrebakterier som tar sikte på å styrke tarmfloraen. De fører også probiotiske sugetabletter for oral helse. Alt markedføres som kosttilskudd. Dentale probiotika finnes i større variasjon på internett. Det omfatter sugetabletter og tyggetabletter, tannpasta og tyggegummi , ofte markedsført under slagord som: »- for friske tenner og tannkjøtt, reduserer plakk og motvirker dårlig ånde». Produsentene er internasjonale selskaper for helsepodukter. Som eksempel kan nevnes en skandinavisk verdensleder på dette området, BioGaia, som har hovedkontor i Stockholm og produksjonsavdelinger i Lund og i USA. Dette selskapet står bak en rekke orale produkter basert på en patentert utgave av Lactobacillus reuteri. I samarbeid med et tyrkisk firma (Medi-Set) ble denne probiotiske bakterien brukt i Kraft-Bodi og medarbeideres candidaundersøkelse i Sverige referert til ovenfor (33).

Sluttbemerkninger

Det er gode holdepunkter ved in-vitro studier og dyreeksperimentell forskning for at visse stammer av laktobaciller, bifidobakterier og streptokokker har dempende virkning på aktuelle oralpatogene mikrober med relasjon til karies og periodontitt. Kliniske forsøk har vist at slike bakterier i iskrem, yoghurt, tyggegummi eller som sugetabletter også har ført til nedsatt konsentrasjon av S. mutans i saliva, noe som antas å minske kariesrisikoen. Liknende effekter er observert på Gram negative anaerobe mikroorganismer med relasjon til periodontitt.

Tankegangen for å opprettholde en god oral profylakse synes derfor å være riktig. Det er heller ikke konstatert bivirkninger i samband med tilførsel av probiotiske bakteriestammer. Fra medisinsk hold advares det imidlertid mot probiotisk behandling for svake pasienter. Endring i munnhulens mikrobemiljø krever imidlertid en kontinuerlig tilførsel av de aktuelle bakteriestammene i tilstrekkelig store doser over tid. Det ligger i sakens natur at det er vanskelig av praktiske og etiske grunner å gjennomføre storstilte og langvarige kliniske forsøk for å teste ut resonnementene i klinikken. Et fellestrekk ved de foreliggende kliniske forsøk er at endringene er relativt beskjedne og ofte basert på korte observasjonstider.

Probiotisk profylakse har ikke slått gjennom i profesjonell odontologisk klinikk, men tilbudet av dentale probiotika via netthandel er variert og ofte koplet til andre typer kosttilskudd. Interessen for temaet er også stadig til stede innen odontologien. Bare de siste par årene er det publisert en rekke oversikter fra mange verdensdeler (31 - 40). Yao og Fine (38) lister opp en del probiotiske produkter for munnhelse på det amerikanske marked og konkluderer med at det er prematurt å ta stilling til nytten av probiotika når det gjelder munnhelse (38). I store trekk støttes dette syn av de øvrige oversikter. Laleman og Teughels (40) formulerer det slik at probiotika med relevans til oral helse er lovende, men at det gjenstår mye klinisk forskning med lengre oppfølgningsperioder der konkrete dentale parametre som karies, plakkdannelse og lommedybde kan måles. Det understrekes at probiotika under alle omstendigheter må betraktes som et supplement til personlig og profesjonell profylakse og at slike produkter ikke må anbefales til helsemessige risikopasienter i tannlegepraksis (40). Denne oppfatning støttes av andre ledende forskere på dette området (34).

Disse synspunkter blir også en naturlig konklusjon i denne oversikten, som i alt vesentlig er basert på et utvalg av engelskspråklige originalartikler og oversikter på Medline.