Materiale og metode

Undersøkelsen ble utført på to lavterskeltilbud i Oslo. Begge disse tilbudene har en 18 års aldersgrense og gir prioritering til bosatte i Oslo. Ledelsen av begge lavterskeltilbudene har godkjent og gitt tillatelse til å gjennomføre studien. Undersøkeren (førsteforfatteren) var tannlegestudent og sykepleier med tilknytning til institusjonene, og undersøkelsen ble derfor ansett som et kvalitetssikringsprosjekt. Ingen personopplysninger ble registrert bortsett fra alder og kjønn. Studien ble derfor betraktet som anonym og trengte ikke godkjenning av medisinsk etisk komite.

Samtlige brukere som var til stede på undersøkelsesdagene ble spurt om å være med i studien. Personer med symptomer på abstinens / rus som hindret troverdig kommunikasjon ble utelatt. Av 66 personer som ble forespurt, sa 2 nei og 4 ble ekskludert da de ikke tilfredsstilte krav til injiserende heroinmisbruk. Dette gav et utvalg på 60 personer.

Studien bestod av en spørreskjemaundersøkelse med ikke-validerte eller relabilitets-testede spørsmål. Spørsmål og svarmuligheter er beskrevet i Tabell 1. Alle spørsmål ble stilt muntlig og svarene skrevet ned på papir. Svar på åpne spørsmål om hvordan deltagerne trodde deres tannhelse ble påvirket av rusmisbruk ble gjennomgått og diskutert av tre av forfatterne som i samarbeid klassifiserte svarene i 7 grupper: tennene løsner / askorbinsyre løser tenner/ livstil / slitasje / manier / tennene blir porøse / munntørrhet. Hver deltager kunne gi flere svar i flere kategorier.

Tannstatus ble registrert ved enkel inspeksjon i munnhulen uten noe utstyr, og hver tann ble registrert som funksjonell/ ikke funksjonell. Kriteriet for en funksjonell tann var at tannen var uten synlig karies, uten fyllinger eller med fungerende fyllinger. God tannstatus ble definert som 20 eller flere funksjonelle tenner. Det ble tatt intraorale kliniske fotos, der hvor individene selv godkjente dette. Av de 60 personer som ble intervjuet, var det 3 individer som ikke ville vise tennene, og 2 individer som sovnet under undersøkelsen.

Resultatene ble lagt inn i GNU R Statistic Environment og beskrivende statistikk beregnet.

Resultater

Førtisju menn og 13 kvinner i alderen 22 til 63 år deltok i studien (gjennomsnittsalder 42,1 år, standardavvik (SD) 9,6 år). Litt over halvparten av deltagerne (56,7 %) svarte de følte at de hadde god helse. Hovedbegrunnelsen for å oppgi dårlig helse var at de følte seg slitne. Somatiske tilstander som sepsis, blodpropp, endokarditt og osteomyelitt ble også nevnt.

Gjennomsnittsalderen hvor deltagerne begynte å injisere var 23,1 år (SD 9,3 år, maksimum - minimumsverdi: 11 - 55 år). Medianalderen på 18,5 år ved første injisering viste at 51,7 % begynte å injisere før de var myndige. Alle deltagere brukte flere ulike typer rusmidler. Som hovedrusmiddel oppga 46 (76,7 %) heroin, 10 (16,7 %) amfetamin, 2 (3,3 %) hasj, og 2 (3,3 %) metadon. Tolv (20 %) deltagere svarte at de hadde kombinert heroin med benzodiazepiner i løpet av den siste uken, mens 10 (16,7 %) svarte at de hadde kombinert heroin og amfetamin.

Trettisju deltagere (61,7 %) svarte at de følte seg munntørre. Figur 1 viser hvor ofte deltagerne pusset sine tenner basert på hvor de bodde. Førtifem deltagere (75 %) bodde på steder der tannpuss var mulig som på hospits, hos venner, og i private- og kommunale boliger. Femten (25 %) svarte de var uten noe sted å bo. Deltagerne som hadde heroin som hovedrusmiddel hadde størst problem med dette. Trettitre deltagere (55 %) opplyste at de pusset tennene en gang hver dag eller mer, 9 (15 %) at de pusset sjeldnere, 15 (25 %) av deltagerne sa de aldri pusset sine tenner og 3 (5 %) svarte ikke.

Gjennomsnittlig tid fra forrige tannlegebesøk var 4,6 år (SD 5,1 år, median 2,8 år). To deltagere svarte at siste tannlegebesøk var over 15 år siden. Figur 2 illustrerer årsakene til siste tannlegebesøk. Smerter var vanligste årsak og 22 (36,7 %) oppga dette som grunnen til tannlegebesøk. Flere rapporterte i tillegg at de for å oppnå smertelindring i perioder med tannsmerter hadde økt rusmiddelbruket i tiden før eller i stedet for tannlegebesøk. Det ble rapportert om tannproblemer som noen av deltagerne hadde «behandlet» selv, for eksempel drenering av abscesser. En deltager beskrev at for å drenere abscessene brukte han en injiseringskanyle for å få pussen ut. Andre fortalte at de trakk tennene sine selv dersom de fikk tannverk. Tannverk samtidig med abstinenser ble beskrevet som helt uutholdelig, og det ble fortalt av flere deltagere at de sprakk i abstinensfasen ved å ruse seg for å oppnå smertelindring.

Tannstatus

Femtiseks deltagere gav tillatelse til inspeksjon av munnhulen. De resterende 4 deltagere ønsket ikke en slik undersøkelse, men det ble ikke registrert grunnen for dette. Tannstatus varierte som vist figur 4 A-F. Tjuefire deltagere (42,9 %) tilfredsstilte kriteriet for god tannstatus med 20 eller flere funksjonelle tenner, 10 (17,9 %) hadde 10 - 19 funksjonelle tenner, 13 (23,2 %) hadde 1 - 9 funksjonelle tenner og 9 hadde (16.1 %) ingen funksjonelle tenner. Deltagerne hadde i gjennomsnitt 15,2 (SD 10,9) funksjonelle tenner, og 11,3 (SD 10,8) manglende tenner. De hadde i gjennomsnitt 1,3 (SD 4,3) rotrester og antall frakturerte eller synlig nedkarierte tenner var 0,26 (SD 0,72). Tjueen (37,5 %) deltagere manglet alle molarer, og 10 deltagere (16,7 %) hadde alle molarer intakte (17,9 %).

Seks personer (10 %) hadde helproteser, en deltager hadde partielle proteser i over- og underkjeven og en deltager (1,6 %) hadde partiell protese i underkjeven og helprotese i overkjeven. Tre personer hadde broarbeid, mens en deltager hadde implantatforankrete proteser. Det var seks personer som sa at de hadde vært hos tannlegen i forbindelse med protetisk behandling det siste året, men som ikke brukte protesene de hadde fått da de ble intervjuet.

Diskusjon

Deltagerne var en gruppe med kroniske misbrukere, gjennomsnittsalderen var over 40 år og de fleste hadde startet rusmisbruk før de var 20 år gamle. Aldersspredningen var stor og andel kvinner forholdsvis lav. Dette stemmer med at det er flere menn enn kvinner som misbruker narkotika (2). Det var stor variasjon i tannstatus blant deltagerne.

Sprøyterommene der rekruttering av deltagere til studien foregikk, ligger sentralt i Oslo. Brukerne av stedet er i all hovedsak de mest belastede rusmisbrukere i landet, men det er også rusmisbrukere som har jobb og inntekt som oppsøker stedet. Dette innebærer at det er usikkert i hvilken grad deltagerne i undersøkelsen er representative for injiserende heroinmisbrukere i Norge. Denne svakheten i studien må sees i sammenheng med at det er sjelden det lykkes å få deltagere som er så aktive rusmisbrukere med i systematiske undersøkelser.

Undersøkelsen viste at aktive rusmisbrukere har ulike teorier om sammenhengen mellom livet som rusmiddelmisbruker og tannhelse. Noen fortalte om negative erfaringer med tannhelsetjenesten. Deltagerne ga uttrykk for at de syntes tannhelse var viktig, men mange hadde vanskeligheter med å opprettholde en god tannstatus. Det var også en sammenheng mellom tannpussevaner og bosituasjon, og fire av fem rapporterte munntørrhet.

Deltagerne bestod av en veldig variert gruppe med spenn fra mennesker med fast jobb, egen bolig og mer sporadisk heroinmisbruk, til de som lever på gaten og ruser seg kontinuerlig. Denne studien bekrefter dermed at det er store utfordringer innen planlegging og gjennomføring av tannhelsetilbud for rusmisbrukere. Mange pusset tenner, men det var sjelden de gikk til tannlege, og da ofte for å lindre smerte. Det er uenighet i litteraturen når det kommer til smertebildet rusmisbrukere opplever ved dype kariesangrep og liknende. Når det gjelder opioiders smertelindrende effekt, hevdes det ofte blant klinikere at rusmisbrukerne er mer motstandsdyktig mot dype kariesangrep og pulpale lidelser og at de ofte ikke opplever dentale smerter før de er på avrusning. Det var også flere som beskrev at tannverk og abstinens var en uutholdelig kombinasjon som førte til nye injeksjoner av opioider for å få smertelindring. Dette bekrefter en fransk studie som fant mange heroinavhengige som sa at de brukte illegale stoffer som dentalt analgetikum (11).

Det blir av og til hevdet fra tannhelsepersonell at rusavhengige kun velgeer å oppsøke tannlegekontor for å få en resept på et potent smertelindrende stoff som for eksempel Paralgin Forte. Dette samsvarer ikke med funn fra denne studien. Rusmisbrukeren oppgav smerte som viktigste årsak til å oppsøke tannlege og restaureringer var den vanligste behandlingen. Imidlertid tyder studien på at oppfølging fra tannhelsepersonell etter smertene var borte var vanskelig, og det var fem deltagere som hadde midlertidige rotfyllinger.

Flere uhensiktsmessige teorier om årsaksforhold mellom tannhelse og rusmisbruk kom frem. Dette bør være viktig når man planlegger og gjennomfører opplysning om forebyggende tiltak. Mange var klar over hvordan dårlig hygiene og deres høye forbruk av karbohydratrik mat påvirket tannhelsen, men likevel var de veldig opptatt av irrasjonale teorier som askorbinsyre og «tannløsning». Nesten 62 % av deltagere fortalte at de var munntørre, men oppga dette kun som en mulig årsak til dårlig tannhelse. Dette tyder på mangelfull kunnskap om evidensbaserte årsaksforhold. Uten riktig forståelse vil pasientene ikke ha forutsetninger til å ivareta egenomsorg.

Søren Kierkegaard sa for snart 200 år siden «Skal man hjelpe en annen, må man først finne ut hvor han er, og møte ham der» (12). Som tannhelsepersonell er det viktig å ta disse uhensiktsmessige teoriene på alvor og motivere pasienten til å endre oppfatninger fremfor å instruere i rutineprosedyrer for forebyggelse. Også her er tverrfaglighet viktig. Siden rusmisbrukerne sjelden treffer tannhelsepersonell er det derfor viktig at annet helsepersonell har kunnskap som gjør dem i stand til å møte utfordringene. Variasjonen mellom rusmiddelmisbrukerne tyder også på at det kan være viktig at man individualiserer forebygging og behandling etter hver enkeltes evne og ikke går for den enkleste standardiserte løsning bare fordi personene tilhører et belastet miljø. Studien belyser noen av de utfordringene som finnes når det skal planlegges tannhelsetjenester for rusmisbrukere. Det er dyrt å gi dem den behandlingen de ofte ønsker seg som for eksempel implantater. I tillegg vet man at det er redusert prognose på behandlingene ved dårlig egenomsorg og egenbehandling. I studien uttrykte mange at de opplevde den tannbehandlingen de fikk tilbud om, som lite egnet for dem. De opplyste også at de var slitne og glemte tannpuss under rus og abstinens. Disse faktorene må påvirke valg av odontologiske behandlingsløsninger. Det kan være grunn til å tro at man med økt fokus på god pasientsentrert kommunikasjon vil kunne øke pasientenes forståelse for disse faktorene. Det vil igjen gjøre dem mer fornøyd med de løsninger tannlegen kan tilby dem.

Det kommer tydelig frem i studien at mange opplever at en dårlig tannstatus virker stigmatiserende og at å rehabilitere tannsettet er viktig for å kunne fungere i samfunnet. Det er derfor mulig å tenke seg at dårlig tannstatus eller behandlingsløsninger pasienten opplever utilfredsstillende kan bidra negativt i en rehabiliteringsprosess. I Helse- og omsorgsdepartementets St.prp. nr. 1 (2007 - 2008), kap. 9, Nasjonal strategi for rehabilitering 2008 - 2011 (13) skisseres mål for rehabilitering blant annet som «Rehabiliteringsarbeidet skal bidra til å bedre og bevare funksjonsnivå, hjelp til å endre helseskadelig livstil, bidra til at eldre kan klare seg selv og bidra til at flest mulig kan være aktive deltakere i dagligliv, arbeidsliv og samfunnsliv». Utfra funn i denne studien synes det som om at en tilfredsstillende tannhelse kan være viktig når det gjelder målet om at flest mulig kan være aktive deltager i dagligliv, arbeidsliv og samfunnsliv. Det er imidlertid lite dokumentasjon på denne sammenhengen. Fremtidige forskningsprosjekter burde fokusere på dette i longitudinelle eller kvalitative studier.

Det er viktig å påpeke at denne studien har flere begrensninger. Rusmiddelmisbrukeres opplysninger kan være preget av at det er vanskelig å huske ting langt tilbake i tid. Informasjonen i den mer kvalitative delen med åpne spørsmål ble overført muntlig og så skrevet ned på papir, ikke ved lydbånd. På grunn av praktiske forhold og aseptikk ble det en meget overfladisk oral undersøkelse, og flere av deltagerne var også moderat ruset eller i abstinens på undersøkelsespunktet. Styrken ved studien er at den er utført i et aktivt rusmiljø der man fikk tak i mange deltagere som ellers ikke ville respondert på mer tradisjonelle invitasjoner om å være med i tannhelsestudier.

Takk

Forfatterne vil gjerne takke ledelsen, ansatte og brukerne på Sprøyterommet i Oslo og Prindsen mottakssenter. En stor takk rettes også til tannlege Ralf. B. Husebø for god informasjon om behandling og forebyggende arbeid ved behandling av pasienter i aktiv rus.