Kasus

En 12 år gammel jente ble henvist fra kjeveortoped til endodontist for vurdering og eventuelt behandling av en nekrotisk tapptann 22 med dens invaginatus og symptomatisk apikal periodontitt. Pasient møtte sammen med sin mor til konsultasjon i privatpraksis i april 2013.

Pasienten var frisk og brukte ingen medisiner, men mor opplyste at jenten hadde penicillinallergi. Hun hadde hatt perioder med smerte og hevelse i regio 22, og var blitt behandlet med antibiotika (Dalacin®) på grunn av infeksjon utgående fra tann 22.

Hun hadde vært hos kjeveortoped for behandlingsplanlegging. Ifølge kjeveortoped var det ikke ønskelig med ekstraksjoner i overkjeven.

Den kliniske undersøkelsen viste at tann 12 og tann 22 hadde avvikende kronemorfologi i form av tapptenner. Tann 22 var lett perkusjons- og palpasjonsøm og hadde normale periodontale lommer. Tann 22 reagerte negativt på kuldetest (EndoIce®) mens tennene 21, 11 og 12 reagerte positivt. Det ble tatt et panoramarøntgen og et intraoralt røntgenbilde. Røntgenfunn ga ikke tilstrekkelig informasjon i behandlingsplanleggingen og en CBCT kunne gi tilleggsinformasjon. Røntgenopptakene viste at tann 22 hadde avvikende morfologi i form av en Oehlers Type III dens invaginatus, stanset rotutvikling og apikal oppklaring (figur 1).

Ulike behandlingsalternativer ble vurdert. Siden det ikke var behov for kjeveortopedisk behandling, ville det være viktig å forsøke å bevare tannen i posisjon til pasient var utvokst og eventuelt andre behandlingsalternativer kunne være mer aktuelle.

En ren ortograd rotbehandling av invaginasjon og hovedkanal i tann 22 ble vurdert å ville svekke cervikalområdet. Det ville være behov for å fjerne uforholdsmessig mye tannsubstans for å rense og desinfisere det kompliserte rotkanalsystemet. Vi valgte å foreslå en retrograd tilnærming ved å fjerne patologisk område, kappe den rotåpne rotspissen med 2 mm, utføre en kjemisk retrograd rensing av rotkanalsystemet og forsegle apikalområdet med en biokeram. Senere kunne man gå inn ortograd og utføre en kjemisk rensing av den koronale delen av rotkanalsystemet med minimal fjerning av tannsubstans. Deretter å forsegle med et material som forsøksvis kunne komme i kontakt med den retrograde rotfyllingsdelen. Begge tapptenner ble foreslått bygget opp i kompositt.

Behandling ble foreslått utført i narkose på grunn av vanskelige arbeidsforhold, noe tidkrevende operasjon og en ung pasient med lite tannbehandlingserfaring. Mor ble informert og samtykket til behandling.

Behandling

Pasienten møtte i juni 2013 sammen med sin mor. Anestesilege og anestesisykepleie er administrerte narkosen med nasal intubering.

Det ble gitt infiltrasjonsanestesi med 3,0 ml Xylocain-adrenalin (20 mg/ml + 12,5 g/ml) og et bukkalt randsnitt ble lagt med vertikalt avlastningssnitt mesiobukkalt på tann 23. En fulltykkelse mukoperiostal vevslapp ble løftet, bein fjernet, og det ble gjort en grundig kyrretasje av granulasjonsvev. Rotspissen ble kappet 2 mm og rotkanal renset ved hjelp av en tilpasset ultralydspiss (IrriSafe®)(figur 2). Det ble utført kjemisk rensing med 0,125 % bufret NaOCl og skylling med sterilt saltvann i den apikale delen av rotkanalen. Blodstillelse i operasjonsområdet ble oppnådd med kompresskomprimering. Den apikale delen av rotkanalen ble tørket med papirpoints og fylt retrograd med en biokeram (TotalFill®). Vevslappen ble lagt tilbake etter sårtoilette og suturert med 4 enkle resorberbare suturer (4,0 Vicryl rapide®) (figur 2). Pasienten fikk paracetamol (Paracet® 500 mg) og postoperativ informasjon gitt muntlig og skriftlig til moren.

Pasienten møtte 16 dager etter operasjon til postoperativ kontroll og ortograd rotfylling. Hun hadde hatt få symptomer. Det var god tilheling, og suturer ble fjernet. Tann 22 ble trepanert incisalt med LN (long neck) bor under kofferdam. Kjemomekanisk rensing (Dakins løsning og 17 % EDTA) ble utført, og kanalen ble deretter fylt med TotalFill®. En koronal forsegling med Cavit® over biokeram og deretter Fuji IX® som toppforsegling ble også lagt (figur 3).

Kontroller

Det ble utført 1-, 2- og 3- årskontroll. Klinisk og røntgenologisk undersøkelse ble utført. Det ble ikke observert mobilitet, perkusjons- eller palpasjonsømhet, og de periodontale forhold omkring tann 22 var normale. Røntgenbildene over treårsperioden viste god tilheling og intakt lamina dura. Jenten fikk bygget opp tann 12 og tann 22 med kompositt med godt estetisk resultat hos henvisende tannlege. Behandlingen ble ansett som vellykket så langt (figur 4 og 5).

Diskusjon

Forskjellige klassifiseringssystemer av dens invaginatus har vært benyttet hvorav Oehlers klassifisering er mest brukt (3). Den baserer seg på røntgenutbredelsen av invaginasjonen fra tannkrone til rotdel. Oehler klassifiserte invaginasjonene i fire grupper. Type I er en enkel form hvor den emaljedekkende innfoldningen er begrenset til tannkronen og ikke strekker seg lenger enn til emaljesement grensen. Type II er en emaljedekkende form som invaderer roten og hvor invaginasjonen er en avsnørt sekk knyttet til rotkanalen. Den kan ha forbindelse eller ikke med rotpulpa. Type III har innfoldning gjennom roten som en egen enhet og har et eget foramen lokalisert lateralt (Type IIIa) eller apikalt (Type IIIb). I en Type III anomali kan infeksjon i invaginasjonen føre til apikal periodontitt uten affeksjon av hovedkanal (4). I dette tilfellet, basert på CBCT opptak og senere kirurgisk inngrep, ble invaginasjonen klassifisert som Type III.

Etiologien til dens invaginatus er ikke klarlagt. En årsaksteori er forstyrrelse i signalmolekyler som regulerer tannmorfogenesen og samspillet mellom dentale papilla-celler og det indre emaljeorganet (5, 6). Anomalien kan også ha en genetisk faktor. Dette støttes av hyppige funn av invaginasjoner hos individer med andre anomalier som blant annet hypodonti (7 - 10). Derfor er det viktig å sjekke tilsvarende tanntype på motsatt side av tannrekken.

Denne pasienten hadde dens invaginatus i den ene overkjevelateralen, men begge lateralene var tapptenner. Dette kan tyde på en genetisk forstyrrelse i tannutvikling. I dette tilfellet gikk tann 22 i nekrose med periapikale forandringer, sannsynligvis på grunn av bakterieinfeksjon gjennom den tynne og ufullstendig mineraliserte emaljen palatinalt på tannen.

Tidligere var behandling av dens invaginatus ansett å ha dårlig prognose, og ekstraksjon ble ofte valgt (1, 2). Bedre diagnostisering og klassifisering ved hjelp av CBCT og blant annet bruk av mikroskop, kan være til hjelp i behandlingsplanlegging (11, 12).

Konvensjonell endodontisk terapi er ofte etterfulgt av apikal kirurgi på grunn av kompleksiteten av rotens morfologi som gjør desinfeksjon og forming av invaginasjonen vanskelig. Bruk av ultralyd til rotkanalspreparering og irrigasjon samt alternative rotfyllingsteknikker kan være til hjelp i disse tilfellene.

Prognosen for dette kasuset var usikker. Tannens morfologi var komplisert med hensyn til både invaginasjon og stanset rotutvikling. Både invaginasjonen og hovedkanalen var nekrotiske. Hovedkanalen var vid med åpen rotapeks og relativt tynne dentinvegger. Ved å gå inn ortograd i et forsøk på infeksjonskontroll, ville dette medføre fjerning av invaginasjonen. Resultat av denne strategien ville være en svekkelse av cervikalt tannsubstans og muligens økt fare for rotfraktur. Det ble derfor valgt en ukonvensjonell tilnærming ved å gå inn retrograd for å utføre rotspissamputasjon med kjemisk rensing og retrograd fylling. Senere kunne man rotfylle tannen ortograd gjennom invaginasjonen i et forsøk på å nå ned til den retrograde fyllingen.

Målsetting i tillegg til infeksjonskontroll var å bevare tann lengst mulig i tannrekken i påvente av avsluttet vekst hos pasienten. Om det senere ville være behov for implantatbehandling, hadde man oppnådd å beholde tannluken åpen med tanke på senere implantatinnsetting.

Det ble utført en konservativ rotkapping (2 mm) for å få oversikt over hovedkanalen og invaginasjonen. Irrigasjon ble utført retrograd ved hjelp av en bøyet IrriSafe® ultralydspiss (13, 14). Fortynnet Dakins løsning (1: 4 med sterilt vann) ble brukt for å løse opp nekrotisk pulpavev og redusere antall bakterier (15, 16). Fortynnet løsning ble valgt for å unngå vevsskade (17, 18). Irrigasjonsprosedyren ble avsluttet med saltvann for å fjerne mest mulig av gjenværende natriumhypokloritt-løsning. Det ble brukt biokeram til retrofylling. Biokeramer er en blanding av blant annet kalsiumsilikat og kalsiumfosfat. Materialet er mye brukt i endodontisk praksis på grunn av dets fordelaktige fysikalske- og biologiske egenskaper (19). Biokeramen (TotalFill®) ble valgt fordi den finnes i en pastaform og en flytende form (20). Det tynnflytende materialet ble først sprøytet inn. Pastamaterialet ble så lagt ned med et visst trykk for å fordele det flytende materialet best mulig og forsegle det åpne rotapekset. For å fylle resten av rotkanalsystemet måtte man gå inn ortograd. Dette ble gjort i en senere behandlingsseanse. Den ortograde prepareringen var minimal for å unngå å svekke tannen ytterlige. Flytende biokeram ble brukt som rotfyllingsmateriale.

Denne behandlingen ville ha vært vanskelig å gjennomføre på et barn uten narkose eller annen form for sedasjon på grunn av vanskelige arbeidsforhold og noe tidskrevende operasjon. Valg av generell anestesi utenfor sykehus kan virke ukonvensjonelt og uvanlig. En preoperativ risikovurdering ble utført sammen med anestesilege. Det generelle anestesitilbudet i denne private spesialistklinikken var for helt medisinsk friske pasienter (ASA gruppe I: «American Society of Anesthesiologists physical status classification») (21). Om det planlagte kirurgiske inngrepet kunne gjennomføres like bra i våken sedasjon var usikkert. Pasientens unge alder og tannlegeerfaring var i tillegg faktorer som førte til valg av behandling i narkose.

Den illustrerte teknikken kan være til hjelp i gitte kasus, men krever forståelse av de biologiske forhold og erfaring i moderne endodonti. Dette kasus viser at slike tenner kan behandles med den kunnskap og materialer vi har i dag.

Takk

Behandlingen ble utført i spesialistpraksis «Tannlegene på Solsiden», Trondheim. Vi takker for assistanse og tilrettelegging i forbindelse med behandling under generell anestesi. Takk til tannlege Marianne Gullsvåg, Den offentlige tannhelsetjenesten i Sør-Trøndelag for komposittoppbygginger og oppfølging med kontroller av pasient. Stor takk til pasienten og foresatte for samtykke til publisering.