Metode

Den citerede litteratur er fundet ved søgning i aktuelle internationale sundhedspsykologiske opslagsværker, nationale sundhedsorganisationer og i Medline ved brug af artiklens søgeord.

Aldersgruppering

Gennem det sidste århundrede er befolkningstallet i de skandinaviske lande fordoblet, og befolkningens sammensætning har ændret sig markant fra grafisk at være en befolkningspyramide til at være en befolkningssøjle. Aldersgruppen 70+ er blevet omkring femdoblet, mens antallet af nyfødte nærmest er uforandret (Fig. 1). Figuren viser også, at der er markant flere kvinder end mænd over 70 år.

Ældregruppen bliver ofte defineret ud fra tilknytningen til arbejdsmarkedet eller rettere sagt den alder, hvor man forlader arbejdsmarkedet og går på pension - den tredje alder (60, 65 eller 67 år). Gruppen kan også defineres ud fra demografiske karakteristika som den alder, hvor halvdelen af en fødselsårgang er død, eller den alder, hvor restgruppen har en forventet restlevetid på 10 år.

En nyere aldersgruppering bygger på en statistisk institutionalisering af befolkningen i relation til de krav, der må stilles til samfundet, det vil sige, fra hvilken alder der især kræves pleje og omsorg af ældregruppen. Valget er faldet på en gruppering af yngre ældre (60-79-årige) og ældre ældre (80+ år) (5).

Biologisk aldring

Den biologiske aldring foregår på mange niveauer fra celledeling, til væv, organer og organsystemer med bidrag af fysiologiske processer, funktioner og styringsmekanismer. På det overordnede niveau er aldringsprocesser styret af arvemassen i DNA-molekylet. Teorierne eller forklaringsmodeller bag aldringen er mange, men ingen er fyldestgørende. På molekyle- og celleniveau er dannelsen af mutationer, dvs. en celle med en ny genetisk variation og med en dårligere/langsommere funktion end den oprindelige, et væsentligt bidrag til aldringen. De homøostatiske mekanismer, som sikrer opretholdelsen af temperatur, surhedsgrad, iltindhold, saltkoncentration og osmotisk tryk, bliver med alderen mindre præcise, langsommere og opretholdes dårligere over længere tid. Dette resulterer i, at organismens tilpasning til ydre påvirkninger som varme, kulde, udtørring eller infektion mindskes og direkte er årsagen til, at sygelighed og dødelighed stiger med alderen. Det tager også længere tid for sår at heles og at blive rask (6).

Funktionsevne og funktionsnedsættelse

Funktionsevne udgør sammen med lægediagnosticeret helbred og selvvurderet helbred de tre vigtigste dimensioner i sundheds- og sygdomsbegreberne. Det er en vigtig parameter for livskvalitet og en kraftig prædiktor for dødelighed, sygdom, brug af sundhedsvæsenet og medicinforbrug.

Med den øgede opfattelse af, at sygdom er en dynamisk interaktiv proces mellem det enkelte menneskes biologiske, psykiske og sociale funktioner (den bio-psyko-sociale sygdomsmodel) og med det stigende antal af individer, der fungerer med eller uden afsluttet behandling (kronisk syge, høj behandlingssuccesrate og længere levetid), har begreberne funktionsevne og funktionsbegrænsning fået en central placering. Hertil kommer, at behandling og rehabilitering er blevet et tværfagligt område, der nødvendiggør en fælles referenceramme og et fælles begrebsapparat til kommunikation, dokumentation og kvalitetsudvikling af behandling og rehabilitering (7).

Til formålet har WHO udviklet en international model (Fig. 2) og klassifikation: ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) (8). Figuren viser, hvordan et individs helbredstilstand fremkommer som interaktion mellem kroppens funktioner (1-2), herunder de psykiske funktioner (ofte angivet som en somatisk/psykisk diagnose), individets aktivitetsniveau og aktivitetsbegrænsninger (3) samt individets involvering eller udelukkelse af det sociale og familiære liv (4). Hertil kommer interaktionen (fysisk, social og holdningsmæssig) fra omgivelserne (5) og individets egen livsbaggrund, køn, alder, mestringsstrategier, livsstil, karaktertype mv. (6). Det vil sige, at en enkelt somatisk/psykisk diagnose (1-2) ikke kan stå alene i vurderingen af individets helbredstilstand, men skal suppleres med psyko-sociale registreringer (3-5) og personlige data (6). Til vurdering af ældres livskvalitet er der udviklet flere spørgeskemaer, således registrerer Sickness Impact Profile (SIP) både somatiske og psykosociale funktioner (9), mens Activities of Daily Living (ADL) fokuserer på dagliglivets virke og gøremål (10,11).

Psykiske funktionsbeskrivelser

De psykiske funktionsbeskrivelser i ICF giver et billede af, hvilke områder man skal iagttage hos den ældre patient for at få et helhedsindtryk af den psykiske status (Fig. 3). De nævnte funktionsbeskrivelser følger ikke de akademiske psykologiske klassifikationer og nomenklaturer, men er tilpasset de umiddelbare daglige observationer og sprogbrug.

På det specifikke niveau beskrives eksempelvis Temperament og personlighed som værende: Udadvendthed, Velvillighed, Samvittighedsfuldhed, Psykisk stabilitet, Åbenhed overfor oplevelser, Optimisme, Tillidsfuldhed og Pålidelighed. I en psykisk funktionsbeskrivelse skal disse egenskaber altså observeres og vurderes.

Psykisk aldring

De psykiske ændringer, der sker som følge af den biologiske aldringsproces i form af langsomhed og hurtigere udtrætning i de mentale processer, anses for at være minimale og ikke særligt mærkbare i dagligdagen. Der er heller ikke holdepunkter for en generelt større psykisk sårbarhed i alderdommen, og det vil overvejende være i uvante og stressede situationer, man vil kunne mærke nedsat intellektuel kapacitet hos ældre.

Med alderen bliver man langsommere til at tilegne sig ny information, men opbevaring og genfremkaldelse af viden viser ikke aldersrelaterede fald. Ældre har til gengæld bedre selvindsigt end unge i vurderingen af egen hukommelse. Der er ikke fald i den sproglige evne og almindelig tillærte færdigheder, hvorimod opgaver, der kræver psykomotorisk hurtighed, klares dårligere med alderen. Reaktionshastigheden aftager dog meget individuelt. Dårligt lys, støj, for mange og for pludselige distraherende hændelser eller informationer kan forringe ældre menneskers funktion og muligheder for kompensation. Med alderen sker der også en psykologisk vækst uafhængigt af biologiske aldersforandringer. Det gælder erfaringsbaseret viden, som øges gennem hele livet. Modne mennesker udvikler større indsigt i komplicerede sammenhænge. Evnen til at forstå essenser snarere end detaljer, evnen til strategisk tænkning og til at tænke i langsigtede perspektiver øges. Med alderen øges den psykosomatiske dissonans, som er en divergerende opfattelse af kroppens formåen og den kognitive tolkning heraf. Indlært hjælpeløshed er et udtryk herfor (12,13).

Demens

Demens er et syndrom, som skyldes sygdom i hjernen, sædvanligvis af kronisk eller progressiv karakter, med svækkelse af en række højere kortikale funktioner, herunder hukommelse, orientering, evne til at opfatte og tænke, indlæringskapacitet, sprog, regnefærdighed og dømmeevne. Demens påvirker også personlighed og følelsesliv. Svækkelserne er irreversible. Der er ikke bevidsthedsplumring. Den kognitive svækkelse er ofte ledsaget og undertiden forudgået af forringelse af emotionel kontrol, social adfærd eller motivation (Fig. 4) (16). Mere end 200 forskellige sygdomme og tilstande kan give demenssymptomer. Den hyppigste årsag til demenssymptomer er Alzheimers sygdom (47 %) efterfulgt af cerebro-vaskulære sygdomme (19 %) (17).

Forekomsten i ældrebefolkningen (65+ år) af demenssymptomer er estimeret til ca. 6 % (lidt højere for kvinder end mænd) og er stigende med alderen fra ca. 1-2 % i aldersgruppen 60-64 år til 24-45 % i aldersgruppen 90+ år. Der sker omtrent en fordobling af antallet for hvert femte leveår, og i Danmark vil antallet af demente stige med 50 % i løbet af de næste 15 år. Demens er den 5.-hyppigste dødsårsag i Danmark (18).

Da sygdommen kan udvikle sig hurtigt, er det afgørende, at den odontologiske omsorg er enkel og langsigtet. Indkald patienten med korte mellemrum, og hav tæt kontakt til familie eller plejepersonel.

Sansemæssig aldring

Med alderen er der en generel svækkelse af samtlige sanser (smags-, lugte-, høre-, syns- og følesansen), men i den kliniske situation og i kontakten med sundhedspersonalet er det især høre- og synstabet, der skal have opmærksomhed. Smerteoplevelsen er med alderen stigende, fordi der er en stigende forekomst af smertegivende degenerative forandringer, sygdomme og skader. Psykisk labilitet, depression og angstfulde reaktioner giver også en øget tolkning af smerte.

Kommunikation

Forudsætningen for optimal forebyggelse, behandling og rehabilitering af den ældre patient er en god kommunikation, men da der både kan være generel svækkelse og nedsat hørelse og syn, kræver kommunikationen særlig opmærksomhed. Ved demenssygdomme er der tillige langsommere sprogopfattelse og indlæring. I Fig. 5 er anført en rækker punkter, der bør respekteres eller opfyldes ved kommunikation med ældre mennesker.

I tandlægesituationen er samtalen/dialogen ofte kort og afbrydende, hvorfor behandleren skal have en klar disposition af formål og indhold (Fig. 6). Koncentrationen heraf skal være konsekvent og uddybende uden distraktion af uvedkommende emner og detaljer. Den gode disposition fremmer den professionelle kvalitet, den empatiske kommunikation og patientens tilfredshed. Samtalens indhold vil ofte afspejle samtalens form, og ofte vil en samtale også bestå af flere delemner, der skal være tilrettelagt efter en professionel strategi.

Hos patienter med demenssymptomer vil supplerende oplysninger fra egen læge eller pårørende være nødvendige for en optimal tilrettelæggelse af undersøgelse, behandling eller plan for rehabilitering. Jo mere man ved om patienten, jo nemmere, hurtigere og bedre udnyttes kliniktiden.

Komorbiditet, iatrogenitet, polyfarmaci og compliance

Da flere ældre lever længere med en kronisk lidelse, er der større sandsynlighed for, at de kommer til at leve med mere end én kronisk lidelse. Derudover vil de i kraft af deres alder også være udsat for andre ikke-kroniske sygdomme eller lidelser. Samlet er omfanget af komorbiditet og multikomorbiditet derfor stigende i ældregruppen. Derfor skal der altid jævnligt spørges ind til de aktuelle helbredsmæssige forhold hos ældre patienter. Den hyppigst registrerede form for psykisk komorbiditet er depression ved både kroniske smerter og andre kroniske tilstande. Med øget komorbiditet følger også øget iatrogenitet og polyfarmaci, hvorfor de helbredsmæssige opfølgninger også skal omfatte medicinforbruget. Ved brug af mange farmaka øges risikoen for bivirkninger og interaktioner mellem de enkelte farmaka. Ligeledes øges risikoen for manglende overholdelse af behandlingsinstrukserne, non-compliance, der også vil berøre tandpleje i form af udeblivelser og mangelfuld mundhygiejne (20).

Etiske aspekter

Når behandleren skal foretage alvorlige beslutninger i relation til patienten, og der ikke findes nedskrevne love, regler eller guidelines herfor, kan processen kaldes en etisk overvejelse. Bliver resultatet herefter en handling i overensstemmelse med god skik og brug, som det praktiseres af gruppen eller samfundet, som behandler og patient tilhører, kaldes handlingen etisk forsvarlig.

I det sundhedsfaglige virke er udgangspunktet for de etiske overvejelser ofte de fire biomedicinske etiske principper (21) (se Faktaboks). En etisk problemstilling kan også udgå fra et etisk dilemma, der kan opstå ud fra følgende tre spørgsmål: 1) Hvad kan jeg gøre? (Det praktisk/tekniske spørgsmål), 2) Hvad skal jeg gøre? (Det juridiske spørgsmål) og 3) Hvad bør jeg gøre? (Det etiske spørgsmål). På et fagligt internationalt foreningsniveau er der vedtaget etiske principper for det tandlægelige virke, der suppleres af nationale etiske foreningsvedtægter (22).

Casusbeskrivelse

Anna Miller er 78 år gammel. Anna uddannede sig til lærer og traf under uddannelsen en kommende civilingeniør, som hun giftede sig med. I dette ægteskab fødtes sønnen John. John, som nu er 54 år, er deres eneste barn og bor og arbejder i USA. Han er ugift og barnløs, hvilket Anna er lidt ked af. Hun ville så gerne have haft børnebørn.

Anna siger, at hun har haft et godt liv. Da hun og manden blev pensionerede, solgte de deres store, dejlige villa og købte en bekvem ældrebolig i et såkaldt 55+-hus. John, som har et udadvendt arbejde og rejser meget over hele verden, er kun hjemme på korte besøg indimellem, og derfor er det rart, at ægteparret kan leve trygt og godt sammen uden at være afhængige af John.

Med årene blev både Anna og hendes mand ramt af forskellige småskavanker; men de havde trods alt et godt liv sammen. Men de var afhængige af hinandens hjælp, når fx hukommelse eller kræfter begyndte at svigte.

Annas mand døde pludseligt af et hjerteinfarkt, da Anna var 74 år. Hun blev hurtigt tiltagende forvirret, og pludselig stod det klart, hvilken støtte manden havde været for Anna i hverdagen. Annas verden blev mere og mere forvirret, og hun magtede ikke længere at bo alene trods omfattende hjælp fra kommunens ældrepleje. John var meget opsat på, at Anna skulle have plads på et plejehjem for demente. Det ville være mere trygt for både mor og søn, hvis moderen var under konstant opsyn.

Anna havde klare øjeblikke, hvor hun vidste, hvad hun ville, men var indimellem helt forvirret. Dette gjorde, at John fandt det helt udelukket, at Anna kunne bo hjemme, især da han jo ofte var på lange forretningsrejser fra sin base i USA og kun havde mulighed for at aflægge korte og sporadiske besøg hos Anna.

Anna havde hele livet været omhyggelig med at passe sine tænder og var meget stolt over sine fine tænder. Men efter at hun blev enke, var der ikke længere nogen, som tænkte på at bestille tid til regelmæssigt tandeftersyn. Anna huskede det ikke, og John tænkte ikke på det.

Nogle måneder efter flytningen til demensboligen fik Anna tilbud om gratis opsøgende tandpleje og fik besøg af en tandplejer (23). Den tidligere så gode tandsundhed var nu gået fløjten.

Anna ville aldeles ikke undersøges, selv om plejepersonalet oplyste, at hun efter alt at dømme havde ondt i munden, når hun spiste. Hun nægtede sågar indimellem at tage føde til sig.

Efter nogle forhandlinger kunne tandlægen ved det opsøgende projekt, Karl Karlsson, dog komme til at undersøge Anna, som fortalte, at hun var så stolt af sine fine tænder og så glad for den behandling, hun havde fået gennem årene hos sin dygtige tandlæge. Anna kunne ikke rigtig redegøre for, hvorfor denne regelmæssige tandpleje var ophørt. John kunne nogenlunde huske, hvad Annas tidligere tandlæge hed, men ikke hvorfor og hvornår de regelmæssige indkaldelser var stoppet. Det viste sig, at Anna som sædvanlig var blevet indkaldt til årlige eftersyn, men at hun var begyndt at ringe afbud, komme på forkerte tidspunkter eller helt udeblive. Til sidst havde man aftalt med Anna, at hun selv skulle ringe, når hun ville til tandlæge. Efter flytningen til demensboligen havde tandklinikken ikke fået opdateret adressen og havde afventet, at hun lod høre fra sig.

Diskussion

Psykisk funktionsnedsættelse og funktionstab beskrives ud fra ICF (8), mens diagnosen demens stilles ud fra ICD-10 (16) kriterierne. ICF-modellen viser, at den aldersmæssige svækkelse af kroppens anatomi og funktioner (1-2) også kan medføre funktionstab af de øvrige komponenter (3- 6), hvorimod en øget aktivitet af disse komponenter - en mobilisering af reservekapaciteten - vil kunne kompensere funktionstabet, og det er netop, hvad der karakteriserer begrebet sund aldring. Inaktivitet er sandsynligvis ansvarlig for en væsentlig del af tabet af reservekapacitet med alderen. Modellen sætter fokus på restkapaciteten, og handicapbegrebet er helt udgået af både model og klassifikation. Hovedkategorierne af svækkelse hos ældre indgår i begrebet De 5 geriatriske giganter, der omfatter: Instabilitet/immobilitet, Iatrogenitet, Inkontinens, Infektion og Intellektuelle og mentale problemer. På mange måder er ældregruppen, hvad angår helbred og funktion en mere varieret gruppe end restbefolkningen. Det professionelle møde med en ældre patient bør aldrig være et møde med «en gammel», men et møde med en person med en lang livshistorie (19). Kommunikationen med den ældre bør altid tilrettelægges under hensyntagen til de psykiske funktionsnedsættelser og med respekt for patientens værdighed, autonomi og integritet. Paternalistiske beslutninger skal altid tages i samråd med pårørende.

Anna Millers livshistorie indeholder flere faser af normal aldring og demensudvikling, og de etiske aspekter må tage hensyn til Annas aktuelle livssituation. Dette indebærer, at de fire etiske biomedicinske principper må vægtes forskelligt i forskellige situationer, om end autonomiprincippet altid er fundamentalt ved etiske dilemmaer i plejesektoren (24).

Med hensyn til sundhedspleje kan hun ønske en given behandling; men hun kan ikke kræve den, hvis hendes ønsker strider mod videnskab og kliniske erfaringer, hvis de ikke kan opfyldes inden for de tilgængelige resurser, eller hvis andre forhold gør, at den behandlingsansvarlige må afslå hendes ønske. Dette forudsætter, at Anna har fået en klar information om, hvorfor man ikke vil efterkomme hendes ønske om en nærmere angivet behandling. I denne dialog kan Anna som patient også takke nej til en tilbudt behandling, dvs. give et informeret fravalg. Men hvis Anna finder den foreslåede behandling tiltalende, bliver det i stedet et informeret samtykke fra hende. Informeret samtykke er en forudsætning for at gennemføre en foreslået terapi.

Når en person har svigtende autonomi og ikke i fuldt omfang kan sikre respekten for sin integritet, har vedkommende behov for hjælp og støtte (25,26).

Mennesker med demenssygdomme er ofte i stand til at «live op» i kort tid under positive omstændigheder og kan i disse situationer fungere overraskende adækvat. Den demente patient hos tandlægen kan give indtryk af god social kompetence ved hyggesnak om vejret og andre trivielle ting. Hvis der er tale om en ny og ukendt patient, kan det tage lang tid, inden tandplejeteamet opdager, at patienten ikke er helt kompetent. Oplysninger om egen alder, børn og andre mere personlige data er forvirrede og klart urimelige. Man husker ofte sit fødeår meget længere, end man husker sin alder. Spørg derfor hellere om, hvilket år patienten er født, end hvor gammel hun er. Et smart svar, når man ikke husker så godt, kan være at sige som en af mine patienter: «Hvor gammel tror du selv, at jeg er?» Så længe man er bevidst eller delvis bevidst om sin demens, kan man som patient dække over sine mangler på mange fiffige måder.

Anna er helt overbevist om, at hun nu har lige så fine tænder, som hun altid har haft, og hun er meget stolt af tænderne og det fine arbejde, hendes tidligere tandlæge har udført. Da Anna efter nogen overtalelse endelig bliver undersøgt af en tandlæge i plejeboligen, viser det sig, at hun har et massivt behandlingsbehov og sandsynligvis både har smerter og problemer med at tygge maden. Dette er et resultat af Annas demenssygdom. Er det retfærdigt, at hun har fået et stort oralt behandlingsbehov som hun ikke ville have haft, hvis hun var rask? (Retfærdighedsprincippet). På grund af ledsmerter og artrose får Anna smertestillende medicin, som sandsynligvis maskerer hendes orale smertetilstand. Anna spiser langsomt og har svært ved at bruge kniv og gaffel, så hun får mad, der er let at tygge og kan spises med gaffel og ske. Det fremgår derfor ikke så tydeligt, at hun har nedsat tyggefunktion på grund af dårlige tænder.

Nu står man over for det dilemma, at Anna har behov for tandpleje, men ikke ønsker at medvirke, da hun ikke selv synes, hun har problemer med tænderne. John synes, at hans mor skal have «fine tænder» igen og ikke ende som delvis tandløs med nogle få dårlige tandstumper i munden. Han ønsker, at hun skal se pæn ud som tidligere og ikke lugte dårligt ud af munden. Er det sønnens ønsker, der skal styre behandlingen, eller skal man finde en passende kompromisbehandling til Annas bedste? (Autonomi- og godgørenhedsprincipperne).

Johns ønsker for moderens tandbehandling er forståelige, men passer dårligt til hendes behov i den nuværende livssituation. Der ligger en vigtig opgave for tandlægen i at gøre sønnen opmærksom på, hvad der er en god tandsundhed for moderen i relation til hendes nuværende totale livssituation.

En sådan samtale kan tage tid at forberede og gennemføre. Det kan kræve flere møder med mulighed for, at den pårørende kan stille spørgsmål og diskutere frem og tilbage, inden hun/han føler sig tilstrækkeligt informeret til at kunne tage en beslutning, som føles rigtig. Det er vigtigt, at den ansvarlige pårørende får den tid, som er nødvendig. At presse en pårørende, som i grunden vil patientens bedste, til et informeret samtykke for en dement, ikke autonom patient, kan let føre til misforståelser, eller at den pårørende senere fortryder sin beslutning og døjer med dårlig samvittighed (27). (Autonomiprincippet).

Når behandlingen planlægges og gennemføres, må tandlægen heller ikke gå for hastigt frem uden at se den forventede nytte, patienten kan have af behandlingen, i forhold til den belastning, den kan indebære. I tvivlstilfælde må patient, pårørende og behandler prøve at afstemme forventningerne, og eventuelt kan man konsultere en kollega for second opinion. Hvis man vælger at udskyde indiceret terapi, skal patienten stå under kontinuerligt tilsyn, indtil den nødvendige behandling kan gennemføres.

Konklusion

Aldring er på mange måder blot langsommere somatiske og psykiske processer og funktioner, hvis ikke der er sygdom til stede. Den demografiske ændring i befolkningens sammensætning vil resultere i, at flere ældre og flere ældre med demenssymptomer bliver en del af voksentandplejen. Tabet af psykiske funktioner ved demens gør, at en optimal kommunikation til denne patientgruppe kræver individuel omhu og tid. Ofte kan den odontologiske behandling være forbundet med store etiske overvejelser. For at undgå menneskelig eller faglig diskrimination af ældregruppen bør gruppens problemstillinger indgå i offentlige og private tandklinikkers etiske patientkodeks.