Faktorer av betydning for beboernes munnstell

Dersom pleiepersonalet ikke tar ansvar for pasientens munnhelse, vil dette bli forsømt. Undersøkelser har pekt på faktorer som kan danne hindringer for munn- og tannstell (3). De vanligste er mangel på tid, mangel på kunnskap og evner, fravær av adekvat utstyr, manglende samarbeid fra kognitivt svekkede pasienter og manglende rutiner. På bakgrunn av blant annet kvalitative intervjuer med pleiepersonale, ble det i en belgisk avhandling beskrevet faktorer som påvirker munnstell av syke, eldre (4). Funnene, som er vist i Fig. 1, omhandler fire kategorier: 1) Pleiepersonalets og tannpleiens organisering, 2) Holdninger, kunnskap og bevissthet hos pleiepersonalet, 3) Forhold vedrørende beboerne og 4) Forhold vedrørende gjennomføring av munnstellet. Her finnes både positive og negative feedbackmekanismer som påvirker det endelige resultat. For eksempel vil manglende profesjonell oppfølging påvirke pleiernes holdninger til munnstell og dermed resultere i dårligere oral helse. Manglende oral helse gjør situasjonen verre, og det blir vanskeligere å gjenopprette den opprinnelige munnhelsen - og slik kommer man inn i en «ond sirkel».

Undersøkelser (5 - 7) viser at nærmere 80 % av alle eldre institusjonsboende har en demenslidelse. Dette kan gi problemer på grunn av dårlig orienteringsevne (tid og sted), mangelfull korttidshukommelse og emosjonell ustabilitet. De kognitive problemene medfører etiske og juridiske dilemma med hensyn til selvbestemmelse og informert samtykke (8) - og influerer på hvilke behandlingsmål som er realistiske, og hvordan behandlingen skal kunne gjennomføres (9).

Studier viser at ca. 80 % av alle beboere på institusjon har behov for hjelp til den daglige munnhygiene (10 - 11). Dessverre er det en allmenn erfaring at den orale hygienen mange steder ikke er akseptabel. I en svensk undersøkelse (10) fikk kun 7,7 % av beboerne den nødvendige hjelp. En norsk undersøkelse (12) hadde den noe polemiske overskriften «Are the barriers to good oral hygiene in nursing homes within the nurses or the patients?» Man konkluderte med at det var behov for bedre utdannelse av pleiepersonalet samt endrede organisatoriske strategier for å skaffe den nødvendige tid til munnpleie. Noe mer bastant konkluderte en dansk intervensjonsstudie fra 2009 (13) at «Lack of compliance by staff rather than the residents seemed to be the main problem».

Det er lite hensiktsmessig å fordele skyld blant samarbeidspartnere - man bør heller se etter forbedringspotensiale og konstruktive løsninger. Her må tannhelsepersonalet bidra i større grad. I en dansk undersøkelse (13) der man fokuserte på implementeringsaspektet av et munnpleieprogram i sykehjem, registrerte man at manglende feed-back fra tannhelsepersonalet til pleiepersonalet var en vesentlig barriere for et godt resultat. Flere studier påpeker at manglende kunnskap og ikke minst manglende ferdigheter hos pleiepersonalet utgjør en vesentlig barriere. I en review-artikkel fra 2014 (14) konkluderes det med at «Scientific evidence for the potential association between oral healthcare education of care nurses and improvement in their oral hygiene care skills could not be found». Tradisjonell undervisning synes derfor ikke å være tilstrekkelig til å løse problemet. En dansk undersøkelse viser at en oppnår bedre resultater dersom tannhelsepersonalet fysisk er til stede i pleien og deltar i opplæring og trening i manuelle ferdigheter med tilpasset utstyr (11). Elektriske tannbørster vil i mange tilfelle være hensiktsmessig.

Man vet at enkelte pleiere vegrer seg for å utføre munnstell blant annet på grunn av en følelse av «å invadere beboerens intimsone» (15). Munnstell til beboere med mangelfulle samarbeidsevner kan møte motstand i deler av pleiens verdigrunnlag. Den fremtredende sykepleieteoretikeren Dorothea Orem (16) understreker således at et av pleiens hovedmål er å styrke pasientenes egenomsorg - og at det egentlig er et ønske blant alle å ta vare på seg selv. Dette kan hos ikke-selvhjulpne føre til neglisjering av basale pleiebehov fordi egenomsorg og respekt for selvbestemmelsen vektes tyngre enn de sunnhetsfaglige mål som tannhelsetjenesten ønsker å tilgodese. I dette kan en se potensiale for en klassisk konflikt mellom omsorgspersonalet og tannhelsetjenesten på grunn av forskjellig perspektiv på den enkelte beboer.

Andre undersøkelser (17) har vist at det er viktig med en ledelsesmessig forankring i institusjonen - munnstell kan ellers bli lavt prioritert. Uklar ansvarsfordeling i avdelingene, manglende rutiner og manglende informasjonsutveksling mellom de forskjellige involverte personalgrupper (12) er hyppig forekommende. Og kanskje er dette den største barrieren - nemlig kommunikasjonsaspektet ved at en gruppe mennesker (pleiepersonalet) skal kommunisere med en gruppe mennesker (tannhelsetjenesten) som skal kommunisere med - og om - en gruppe mennesker (beboerne i institusjon).

Munnstell for svært syke og døende

Svært mange i Norden vil ende sine dager på sykehjem. Pasienter som kjennetegnes av å være helt sengeliggende og totalt hjelpetrengende, må få spesielt munnstell. Hensikten med dette munnstellet er å fjerne belegg, hindre uttørking av slimhinner, lindre tørste, forebygge infeksjoner og motvirke tørre, sprukne lepper og munnviker (18). Forekomsten av somatiske symptomer hos pasienter som ble innlagt ved Seksjon for lindrende behandling i Trondheim, ble registrert i løpet av en ettårs-periode og viste at munntørrhet (56 %) og tørste (49 %) var blant de hyppigst forekommende problemene (19).

Årsaken til besværlighetene er hovedsakelig munntørrhet eller redusert salivasjon. Dette skyldes for en stor del medikamenter som hyppig anvendes i den palliative medisin, for eksempel opioider, glukokortikoider og antidepressiva (spesielt de med antikolinerg og/eller sympatomimetisk virkning). Mat kleber seg til tørr mukosa og tørre tannoverflater, og den orale rengjøringen blir vanskeligere. Tale vanskeliggjøres fordi tungens klebrighet til mukosa gjør det vanskelig å uttale ord. Pasienten makter muligens ikke å fremføre noen siste ord til hilsen, trøst eller takk fordi tungen klistrer seg fast til munnslimhinnen.

Pasienter som ikke kan munnskylles, må tupferbehandles. Rengjøring utføres med tupfer (gazekrølle) festet til enden av en låsbar pinsett slik at pinsettspissen er dekket. Den låsbare pinsetten holdes med et pennegrep. En-gangs munnpensler kan også benyttes, men er ofte lite effektive på grunn av det myke skaftet. Noen av disse har en skumgummidel som har en ru og raspende overflate, og som er for tykk til å nå opp i overgangsfolden. Man starter rengjøringen bakerst og arbeider med penslende drag fremover, slik at slim og eventuelle matrester vaskes frem og ut av munnen. Tupfere må skiftes ofte. Man arbeider til slimhinnene ser rene og glatte ut. Hvilken løsning man velger å fukte tupferen med, er situasjonsavhengig, men det er viktig at tupferen krystes for å fjerne overflødig væske. Anbefalte rensemidler er: lunkent vann, fysiologisk saltvann (NaCl 0,9 %), hydrogenperoksid (H2O2, 3 % i løsning) eller klorheksidinløsning. Bivirkningene ved sistnevnte kan imidlertid være plagsomme (18).

Etter rensing smøres munnhulen. Smøringen bidrar til å beskytte slimhinnene mot uttørking og mekanisk skade, den letter tale- og svelgefunksjonen ved å motvirke friksjon mellom slimhinner og tunge/tenner, samt lindrer tørste. Bruk av glycerol i ulike former er utbredt (maks anbefalte konsentrasjon 30 %). Enkelte foretrekker oljer, blant annet rapsolje eller jordnøttolje, mens andre blander matolje med vann. Spytterstatningsmidler basert på mucin eller karboksymetylcellulose er effektive fordi de etterligner spyttets smørende virkning. Fuktende gel kan være et alternativ (20).

For døende pasienter i terminal fase vil munnstellet, slik det er skissert ovenfor være mindre aktuelt - og hovedvekt legges på fukting. Hyppig fukting av pasientens lepper, munn og svelg hevdes å ha en god lindrende effekt. En kan benytte en sprøyte uten spiss eller en pipette med væske som forsiktig dryppes inn i pasientens munn, eller man kan la en fuktet tupfer gli over tunge og innsiden av kinnene. Sugerefleksen, som er vår første refleks etter fødselen, synes også å være vår siste. Derfor kan en gjerne la pasienten suge på en fuktig kompress, sugerør eller en tåteflaske. Væsken kan for eksempel bestå av vann, fruktsaft eller te. Det hevdes at salvie- eller kamillete virker desinfiserende, smaker godt og understøtter spyttproduksjon. Å suge på biter av appelsin eller ananas kan være et alternativ - eller en kan fremstille små isbiter med frukt, te eller saft som pasienten kan suge på. Mange trenger hyppig fuktighetstilførsel - kanskje flere ganger hver time.

Diskusjon

Det kan ikke lenger aksepteres at munnstellet blir «glemt» i en travel hverdag, og at det er opp til den enkelte pleier å avgjøre om og hvordan munnstellet skal utføres. Muntlige overleveringer, som flere steder benyttes, blir for tilfeldig. Det bør utarbeides tilgjengelige, kunnskapsbaserte, kliniske fagprosedyrer for pleiepersonalet. Disse skal fungere som kunnskapskilde, arbeidsmanual, basis for utdanning, verktøy for trening i eget fag - og kan også fungere som informasjon til pasientene. Gode prosedyrer vil sørge for bedre og jevnere omsorgskvalitet for pasientene - fordi kvaliteten på pleien vil være mindre avhengig av den erfaring omsorgsarbeideren har fra før. Prosedyrer for hvordan munnstell skal utføres, bør foreligge skriftlig på hver eneste avdeling i alle sykehjem - og avvik fra disse prosedyrene skal dokumenteres av pleiepersonalet.

Det finnes flere systematiserte opplegg for munn- og tannstell i institusjon. Et system baserer seg på såkalte munnstellskort (Fig. 2) (21). Kortene illustrerer prosedyrer og hjelpemidler ved hjelp av enkle bilder og beskrivende tekst. Det relevante kortet (gjerne med utfyllende kommentarer) henges diskret opp på badet til den enkelte beboer. Bildebasert materiale tar også hensyn til personale med språklige utfordringer. Kortene skal ha en forpliktende, kalibrerende og veiledende funksjon, men gir i seg selv ingen helsegevinst dersom prosedyrene ikke følges. Det må være en kontrollfunksjon innebygd i systemet - med tydelig ansvarliggjøring. Juridiske forhold kan fort bli aktualisert når det gjelder pasientrettigheter, fagansvar for helsemedarbeidere og tilsvarende for institusjonene.

En typisk situasjon i mange sykehjem er at pleierne ikke klarer å utføre munnstellet på alle pasienter før leggetid (22). Dette må positivt dokumenteres med en signert avkryssing i pasientjournalen slik at etterfølgende vaktskift får denne informasjonen og kan foreta nødvendig munnstell umiddelbart. Manglende informasjonsoverføring er trolig årsaken til langvarig avbrudd i ønsket praksis. Et avkrysningsskjema med signerte avkrysninger kan i uttalte tilfelle være et hjelpemiddel for å etablere ønskede rutiner (Fig. 3). En utbredt oppfatning er at den pleieren som får flest mulig til sengs på kortest mulig tid, er den dyktigste. Slike måltall for effektivitet er uheldig for en kvalitativ god pleie.

I mange sykehjem er tannhelsepersonalet kun innom for tilsyn/screening en gang pr år. Tilstedeværelse av tannhelsepersonale på sykehjem signaliserer viktigheten av munnstellet. Tilstedeværelse og kontinuitet vil kunne bidra til optimalisering av munnstellet - især for marginaliserte pasienter. Det er ønskelig med et tannhelsepersonell som er mer aktivt til stede i institusjonene, og som tør sette krav til personalets innsats i munnstellet - og som i tillegg etterspør en mer aktiv innsats der mangler påvises. Dårlig protesehygiene er for eksempel en klar indikator på dårlige rutiner - fordi rengjøring av disse ikke krever særlig innsats. I enkelte sykehjem tilbyr frivillighetshjelpere salgsvarer fra trillevogn. Tannhelsepersonalet bør se til at disse har et sukkerfritt sortiment.

Dersom en finner at munnstellet i institusjonen ikke er tilfredsstillende, kan man kartlegge beboernes orale hygienenivå ved hjelp av Belegg og Slimhinne Indeks (BSI) (23). Indeksen beskriver hygienenivået ved å angi mengde bakteriebelegg på tenner og/eller proteser samt grad av inflammasjon på gingiva/slimhinne. Laveste score er 2 og høyeste er 8. Score 2 - 4 indikerer en bra/akseptabel status, score 5 - 6 en ikke akseptabel status, mens score 7 - 8 indikerer en dårlig status. Det enkelte sykehjem kan på denne måten få en gjennomsnittsscore - akseptabelt eller ikke. En slik kvantifiserbar indikator på hygienenivå kan tallfeste et generelt inntrykk av forholdene. Dette kan benyttes til rapportering til tilsynsmyndigheter og/eller til dokumentasjon av forbedring. Man kan for eksempel regelmessig oppgi nivået for det enkelte sykehjemmet ved en rapport som vist i Fig. 4.

Den eldre pasienten skal i hovedsak behandles som en hvilken som helst voksen pasient. Hvis det objektive behandlingsbehov effektueres fullt ut, risikerer en at det overbehandles. På den annen side løper man en risiko for å underbehandle hvis alene det subjektive behandlingsbehov tilgodeses. Ideelle odontologiske krav må veies mot hensynet til pasientens livskvalitet (9): Har behandlingen verdi for pasienten? Hva tenker pasienten om dette problemet? Hvordan mestres det? Tåler pasienten behandlingen fysisk og/eller mentalt? Ko-opererer vedkommende? Kan pasienten møte til flere behandlingsseanser - hva med transport og eventuelt følge? Kan det ferdige resultat på noen måte vedlikeholdes? Kan den valgte løsning lett omarbeides, eventuelt utvides ved ugunstig utvikling? I den tilpassete behandling prioriteres hensynet til pasientens helse først og fremst. Dette innebærer at alvorlige infeksjoner og/eller smerte elimineres. Deretter skal en forsøke å bevare en tilfredsstillende funksjon eller om mulig reetablere slik funksjon. Til sist skal estetiske behov ivaretas. Å unnlate å behandle kan også være et bevisst valg. Og i noen tilfelle har en ikke annet å tilby enn palliativ, lindrende behandling. Det er utviklet alternative konsepter for estimering av behandlingsbehovet hos svekkede eldre, blant annet det «realistiske behandlingsbehov» (24) og «treatment intention index» (25), som begge drar inn en utilitaristisk (nytteetisk) tilgang til bestemmelse av behandlingsbehovet. Men disse har primært funnet en epidemiologisk anvendelse og er vanskelige å operasjonalisere i klinikken.

Med et økende antall gamle og en generell bedring av tannhelsen vil gerodontologi bli et stadig viktigere felt for tannhelsepersonalet. Fremtidens eldre er vant til god tannhelse, og de selv og deres pårørende vil sette tilsvarende høye krav selv om de havner på sykehjem. Forskning innen dette feltet er vanskelig - blant annet på grunn av den livsfase pasientene befinner seg i - men forskningbasert dokumentasjon som grunnlag for tilpassete tiltak er påkrevet. Derfor trenger man på nordisk basis et akademisk og ressursmessig løft innen fagfeltet.