Defekter i kjevekam/harde gane

I figur 4 vises det en mindre defekt i ganen etter at tumor er fjernet med laser. Pasienten bruker helprotese, og behandlingen er da svært enkel. Det tas et foringsavtrykk med silikonmasse slik at det blir en liten obturatordel på protesen. Denne pluggen behøver ikke gå langt opp i bihulen eller nesehulen og en bør være varsom med å fylle for mye avtrykksmasse i protesen. Generelt bør obturatordelen ikke gå mye inn i undersnitt. Høyden vil være ca. 1 cm og det må være tett mot tilgrensende vev. Det kan være fristende å tenke at en skal utnytte undersnitt i defekten for å bedre proteseretensjonen, men dette kan gi smerter når protesen settes inn og tas ut i tillegg til at det vil gi gnagsår.

Figur 5 viser prosessen med å lage en obturatorprotese på en noe større defekt. Det første avtrykket tas med moderat mengde alginat som ikke må være tyntflytende. Det er omkretsen på defekten og ca. 1 cm høyde i stoma som er ønskelig å få med i avtrykket. Tanntekniker lager en avtrykksskje med en obturatordel som beregnes å gå ca. 1 cm opp i defekten. Funksjonsavtrykket tas med en myk silikonmasse som vil være mulig å ta ut selv om den går litt inn i undersnittene. Avtrykket kontrolleres ved å se på overflaten. Der hvor den er blank har avtrykksmassen vært i kontakt med slimhinne. Der hvor den er matt kan det være en manko. Ved tydelige undersnitt i avtrykksmassen kan en skjære bort masse med skalpell. Slimhinnene i bihule og nese er ikke keratinisert og det er lett å få gnagsår av en overekstendert protese.

Protesen kan ha en obturatordel som hulslipes til en skål som er lett å holde ren. Noen velger å legge et lokk over skålen (6, 7), men dette gjør det bare mer komplisert dersom en senere må redusere obturatordelen og slipe hull. Fremstillingen av protesen blir også vanskeligere. Alle obturatorproteser må justeres hyppig siden stoma endrer seg og det kan bli lekkasjer eller gnag.

Figur 6 viser en defekt helt anteriort i ganen. Når det fremstilles obturatorprotese her, må en vurdere hvor mye leppestøtte det er mulig å gi. Leppen kan være fibrotisk og kort, og det hender at en må sette incisivene opp i en underbittsrelasjon hvis det ikke er mulig å forskyve leppen med protesen.

Hemimaxillectomier

Dersom halve maxillen fjernes, må protesen tette mot kinnet. Avtrykksteknikkene er som ved de mindre defektene. Start med litt tykk alginat og legg en liten haug på ene siden av avtrykksskjeen. Alginatavtrykk er sjelden vanskelige å ta ut. Når tanntekniker slår opp modellen er det avgjørende at den delen som viser kontakten mot kinnet tas med i modellen. Det er denne delen som viser hvilken utstrekning og tetting protesen skal ha mot kinnet (figur 7). Tannteknikere som ikke er kjent med obturatorprotetikk, vil ofte utelate denne viktige delen av modellen.

Funksjonsavtrykket tas med silikonmasse i en individuell avtrykksskje formet etter defekten. Det kan være utfordrende å få et godt avtrykk både av tennene og defekten samtidig. Ved trismus må høyden på obturatordelen både i avtrykksskjeen, og senere i protesen, tilpasses muligheten for å få den inn i munnen. Kontroller avtrykket for blanke eller matte flater for å se om det har vært kontakt mot slimhinne, særlig der hvor lukningen rundt stoma skal være i den endelige protesen. Skjær bort åpenbare undersnitt og kapp av høyden dersom avtrykksmassen har gått for langt opp. Hvis defekten går høyt opp i sinus eller nesehule kan det pakkes inn vått gasbind i den øverste delen slik at ikke avtrykksmassen går for høyt opp i defekten. Det er sjelden behov for dette hvis mengden avtrykksmasse tilpasses defekten.

Bittregistrering og innprøving av oppstilling kan være krevende siden bittblokk og innprøving har lett for å vippe opp i stoma. Hvis det lages et støpt skjelett vil dette holde innprøvingen bedre på plass og en kan ta et korreksjonsbitt. Det støpte skjelettet må ikke gå opp i stoma, for det vil gjøre senere justeringer litt vanskeligere enn om hele obturatordelen er i akrylatmateriale.

Ved utlevering av protesen kan det være behov for å justere dersom obturatoren er for trang til stoma. Tettingen kan testes ved at pasienten får drikke vann. Drikke fører lettere til lekkasje enn mat. Hvis pasienten sitter foroverbøyd lekker det også lettere. Ved store obturatorer er det ikke uvanlig at en må gjøre en delvis foring av obturatordelen en gang eller to før det fungerer. Litt proteselim rundt obturatordelen kan også gi bedre tetting.

Svelgobturatorer

Dette er absolutt de mest krevende obturatorprotesene å fremstille og å bruke. Når protesen ekstenderer helt bak til svelget, er det svært viktig å ha god retensjon, enten i form av klammere ved tennene (figur 8), eller ved hjelp av tannimplantater med retensjonselementer (figur 9). Når større deler eller hele bløte gane fjernes, vil det være særdeles vanskelig å rekonstruere dette kirurgisk med tilfredsstillende funksjon. Målsettingen med protesen er å få til en lukning i svelgbevegelsen. Figur 10 viser en mindre svelgobturator. Det er åpninger i avslappet posisjon, men ved svelging lukker bløtvevet fra sidene inn mot obturatordelen samtidig som bakre svelgvegg trekkes litt frem mot obturatoren. Trykket fra omgivende vev må altså motvirkes med god proteseretensjon for at dette skal fungere.

Hvis obturatordelen bakerst i svelget blir for høy, lukkes nasopharynx helt og det vil ikke være mulig for pasienten å puste gjennom nesen, selv når muskulaturen i svelget er avslappet. Dette korrigeres enkelt ved å slipe av obturatoren dersom pasienten opplever slike problemer

Avtrykkstaking utføres i prinsippet på samme måte som beskrevet foran, typisk med alginat i en plastskje hvor det festes litt platevoks dorsalt for å få med svelgdelen. Utbyggingen dorsalt skal som regel være mindre enn det man umiddelbart kunne tenke seg. Prøv inn den modifiserte skjeen og be pasienten svelge - da får en et inntrykk av om noe skal justeres. Tanntekniker fremstiller en individuell skje som må prøves inn og justeres. Be pasienten vende hodet fra side til side og bøye hodet frem mens skjeen holdes på plass i munnen. Hvis dette ikke gir mye ubehag testes deretter svelgbevegelse. Noen ganger vil pasienten si at noe skraper bak i halsen. Da er skjeen for tett mot bakre svelgvegg. Funksjonsavtrykk tas igjen med silikonmasse. Pasienten må gjøre de samme øvelsene med å svelge og vende på hodet for å forme silikonmassen riktig.

Når det er implantatbaserte retensjonselementer, kan det være fornuftig å lage protesen nesten ferdig først og deretter få montert inn retensjonselementene ved hjelp av et foringsavtrykk lokalt over der hvor retensjonene skal være (figur 11). Ferdig protese vil nesten alltid gi gnagsår, oftest bak i svelgveggen. Dersom en får tilpasset obturatordelen riktig, er det svært sjelden problemer med brekningsfornemmelser slik en kunne forvente.

Diskusjon

Ved søk i PubMed-databasen finnes det mange referanser som omhandler fremstilling og funksjon av obturatorproteser (8, 9, 10). Land som India, Kina og Brasil har store innbyggertall og høy forekomst av kreft i maxillen som fører til behov for obturatorproteser. Selv fra disse landene er det vanskelig å finne referanser med store materialer som er prospektive og randomiserte. Pasientmaterialet er svært heterogent både med hensyn til defektenes størrelse og lokalisasjon samt pasientenes evne til å kunne bruke en obturatorprotese. Langtidsoppfølginger er sjeldne. Dette kan i stor grad skyldes at mange av disse pasientene har hatt til dels store tumores som gir pasientene redusert prognose for overlevelse. Det finnes flere undersøkelser som sier noe om livskvalitet («quality of life - QOL») for den aktuelle pasientgruppen (11, 12). En fellesnevner er at pasientene i stor grad klarer å venne seg til protesene og får en tilfredsstillende funksjon med hensyn på spising og tale (13). Det finnes ikke undersøkelser fra Norge om livskvalitet eller andre systematiske undersøkelser når det gjelder denne pasientgruppen, selv om det ved de store sykehusene i landet bør finnes tilstrekkelige pasientmaterialer.

Mange artikler omtaler ulike fremstillingsmetoder for obturatorproteser (2, 14). Det diskuteres om selve obturatoren skal være åpen eller lukket, om det skal være skjelett i titan eller kobolt-krom, om obturatoren skal være i flere deler som klikkes sammen i munnen og så videre. Erfaringene ved Haukeland universitetssjukehus er at en bør velge enkle fremstillingsmetoder slik det er beskrevet over. En obturatorprotese skal også være enkel for pasienten å bruke og å renholde. Det store flertallet av pasientene er eldre og kan ha fysiske eller kognitive begrensninger.

Pasienter som er behandlet for kreft i hode-halsområdet, vil ofte få endringer i bløtvevet som følge av kreftbehandlingen (15). Når benstøtten bak kinn eller leppe fjernes, vil en få en inndragning av vevet som forsterkes av at strålebehandlingen også gir fibrotisering av muskulatur. Ved en hemimaxillectomi er det vanlig at nesevingen, leppen og kinnet dras oppover (figur 12). Dette kan gi vansker med leppelukking og tennene vil bli mer synlige. Dersom det er mulig, kan en forsøke å senke den intermaxillære avstanden for å få til en leppelukking.

I tannløse kjever er det svært viktig at det blir satt inn implantater som retensjonselementer så sant det er mulig (16). Dette bør gjøres i forbindelse med kreftkirurgien slik at en unngår å operere i strålebelastet ben senere. Dersom en skal forsøke implantatinnsetting etter strålebehandling, må en kjenne eksakt stråledose til området og det kan være aktuelt med hyperbar oksygenterapi i forbindelse med inngrepet. Dette er svært ressurskrevende i forhold til å få inn implantatene før strålebehandlingen.

Ulike retensjonselementer har vært koblet til implantatene. Barrkonstruksjoner og klips i protesen har vært det vanligste, men «locators» gir samme retensjon og er lettere å arbeide med under fremstillingen av protesen. Det er også betydelig lettere for pasientene å rengjøre locatorfester i forhold til barrkonstruksjoner.

Siden implantatene ikke kan fordeles over hele kjeven, vil det ofte bli en ugunstig belastning av implantatene (17). Protesene fremstilles alltid som avtakbare dekkproteser, og en regner da med at protesene vil glippe av hvis belastningen blir for stor. Pasienter som har store obturatorproteser, opplyser at de stort sett tygger på den siden hvor implantatene sitter. Da beveger protesen seg minst. For den aktuelle pasientgruppen er dessuten implantatretensjonen så viktig at det bør forsøkes selv om det kan tenkes forhold som er mindre gunstige med hensyn til prognosen for implantatene.

Oppsummert

Obturatorproteser kan variere fra svært enkle til de avanserte som krever kunnskap om ulike protetiske løsninger. Noen av pasientene vil ha lang reisevei og ha svekket helse. Det vil være bra om disse pasientene kan få behandling av tannlege på hjemstedet, eventuelt med noe veiledning fra kolleger ved sykehusene eller spesialister i protetikk. De mer avanserte kasusene vil nok fortsatt stort sett bli behandlet av tannleger med spesialkunnskap om obturatorproteser, men oppfølging og justering av protesene kan med fordel utføres lokalt. Foring av obturatordelen kan gjøres ved å legge avtrykksmasse bare omkring obturatordelen i stedet for å fore hele protesen (figur 13). Ved etterkontrollene bør en også undersøke for mulige residiv av kreftsykdommen. Et eksempel vises i figur 14 hvor slimhinneforandringer viste seg å være et verrucøst carcinom ved implantatene. Det kunne lett feiltolkes som en slimhinnehyperplasi eller periimplantitt. Henvis til spesialist ved tvil om diagnosen.

Både fremstilling og foring/justering av obturatorproteser kan være mer tidkrevende enn å arbeide med mer vanlige protetiske arbeider. HELFO har derfor laget en takst (nr. 316) som gir mulighet for å ta tannlegehonoraret fullt ut i tillegg til tannteknikerregningen. Hensikten er å skåne pasientene for store egenandeler. Vær oppmerksom på taksten og forutsetningene som ligger til grunn i folketrygdens stønad til dekning av utgifter til tannbehandling («Det gule heftet»).

Hvis en gjennomgående defekt fra munnhule til nesehule og/eller bihule ikke lukkes tilfredsstillende, vil mat og drikke komme ut av nesen og det vil ikke være mulig å artikulere lyder siden luften lekker ut nesen. For disse pasientene er en godt utformet obturatorprotese et uhyre viktig hjelpemiddel som de er helt avhengige av. Det må derfor vurderes om det skal lages en reserveprotese i tilfelle en obturatorprotese blir ødelagt eller mistes. Det er ikke avklart om HELFO vil dekke fremstilling av to proteser, men dette bør avklares i fremtidige versjoner av folketrygdens regler for dekning av utgifter til tannbehandling.

Takk

Takk til Thommy Karlsen og Karlsen tannteknikk laboratorium as i Bergen for alle de tanntekniske arbeidene.