Materiale og metode

Ved hjelp av Universitetet i Oslos utformingsverktøy (USIT) (10) ble et nettbasert spørreskjema utformet. Spørreskjemaet var basert på de tidligere undersøkelsene (7, 8) for sammenlignings skyld, og inneholdt spørsmål om respondenten (tannlegens alder, kjønn, utdanningssted, arbeid og spesialkompetanse), hvilke typer behandlinger respondenten normalt gjennomførte og når, hvordan og i hvilke situasjoner de foreskrev antibiotika til sine pasienter. Studien ble kategorisert av den regionale etiske komiteen (REK) og den norske datatjenesten (NSD) som ikke å innebære etiske eller personvernmessige problemer.

I begynnelsen av 2015 ble dette spørreskjemaet distribuert via e-post gjennom Den norske tannlegeforening (NTF) til alle aktive medlemmer under 75 år (N = 4254) som hadde en e-postadresse registrert hos NTF. E-posten inneholdt et innledende brev fra prosjektleder (HP) som forklarte formålet med studien, inkludert definisjoner av antimikrobielle stoffer som brukes i tannlegepraksis, samt et kort brev fra NTFs ledelse som forklarte betydningen av studien. E-posten garanterte respondentenes anonymitet og endte med en «link» til nettskjema hvor man kunne svare ved å klikke på forhåndsformulerte svar. Individuelle kommentarer ble også oppmuntret. I USIT registrerte en digital og automatisert tjeneste svaret fra hver enkelt IP-adresse og sendte automatisk en påminnelse til de som ikke hadde svart innen fristen. Spørreskjemaet gav følgende alternativer for frekvensen av reseptskriving i forskjellige kliniske situasjoner: «Aldri», «av og til», «ofte» og «alltid». Av statistiske årsaker ble «av og til», «ofte» og «alltid» samlet til «av og til eller oftere» hvor det var relevant. Svært få svarte «ofte» eller «alltid», bortsett fra i spesielle kliniske situasjoner, og statistisk testing var derfor overflødig for disse kategorier.

I 2005 lanserte Folkehelseinstituttet en database over alle forskrevne legemidler utlevert fra apotek etter resept fra norske veterinærer, leger og tannleger kalt Det nasjonale reseptregisteret eller Reseptregisteret. Fra denne databasen ble følgende data for 2005, 2010 og 2015 innhentet:

i) antall honorerte antibiotikaresepter (alle typer) forskrevet av leger, veterinærer og tannleger.

ii) antall honorerte resepter fra tannleger på metronidazol (MTZ), amoxicillin (AMX), fenoksymetylpenicillin (PENV) samt kombinasjonen metronidazol + amoxicillin (MTZ +AMX).

Da rådata fra 1990-studien ikke lenger var tilgjengelige, kunne tallene og prosentene som representerer svarene fra 1990-studien kun fås fra publikasjonen (7). Derfor kunne statistisk vurdering av forskjeller mellom 2004/2015 og funnene fra 1990 ikke gjøres. Tallene i publikasjonen (7) er inkludert i tabellene for enkelhets skyld, men ikke statistisk testet mot 2004 og 2015-dataene. En chi-kvadrat test ble brukt til å beregne p-verdier for å sammenligne forskjeller mellom årene 2004 og 2015. Et signifikansnivå på 5 % (p <0,05) ble brukt.

Resultater

Responsen på spørreundersøkelsen var 27,2 % (n=1155/4254). Gjennomsnittsalder var 57 år (range: 23 - 74); 51,3 % var kvinner, 85,5 % allmenntannleger; 81,7 % utdannet ved norske universiteter, og 18,3 % hadde fått sin grad fra et land utenfor Norge. Tabell 1 viser demografien til respondentpopulasjonen (n=1155) så vel som antall praktiserende tannleger i Norge ved utgangen av 2014, hentet fra Den norske tannlegeforenings registre.

I løpet av det siste året hadde 95,3 % av respondentene forskrevet antibiotika «av og til eller oftere». Funnene er basert på disse tannlegenes svar, mens de resterende 4,7 %, som ikke forskrev antibiotika i det hele tatt, bare returnerte sine spørreskjema med generell demografisk informasjon.

Diskusjon

Resultatene fra denne studien bekrefter funn fra andre studier som indikerer at de fleste tannleger i Europa og USA er forsiktige i sin forskrivning av antibiotika (7, 8, 11). Resultatene fra de to norske studiene (2004, 2015) og den numeriske sammenligningen med 1990-resultatene viser en tendens til økt antall antibiotikaresepter fra tannleger i tiden 1990 til 2004 (ikke statistisk testet) og deretter en signifikant reduksjon eller utflating av reseptantallskurven fra 2004 til 2015. PENV var det hyppigst foreskrevne antibiotikum i alle tilfeller, og i de fleste kliniske situasjoner kom på MTZ + AMX og MTZ andre og tredje plass.

Hovedsvakheten i denne studien var den lave responsen, som var mye lavere enn for undersøkelsene fra 1990 (7) og 2004 (8), da 78 % og 66,6 % av et representativt utvalg på 10 % av tannlegen deltok. I de ovennevnte relevante spørreskjemaundersøkelsene (oversikt i referanse 11) varierte responsraten fra 60 % til 20 % og syntes å falle jevnt fra 2001 til 2016. Representativiteten til de responderende tannlegene i 2015 var god for variablene kjønn, utdanningssted og aldersgruppe 30 - 50 år, men viste henholdsvis 5,8 % og 6,5 % avvik for aldersgrupper < 30 og > 50 år. Omtrent 95 % av alle tannleger registrert i Norge er medlemmer av NTF.

Støtte til funnene i denne studien (2004 - 2015) finner man i dataene fra «reseptregisteret», som viser en statistisk signifikant økning i tannlegers reseptutstedelser på 24 % mellom 2005 og 2010, etterfulgt av en liten reduksjon fra 2010 til 2015, noe som resulterer i en 20 % økning de siste 10 årene. Reseptregisteret startet sin virksomhet i 2005, og data fra tidligere år er derfor ikke tilgjengelige. Som omtalt ovenfor, kom den store økningen i antibiotikaresepter fra norske tannleger tilsynelatende mellom 1990 og 2004 (7, 8) og ble derfor ikke registrert i Reseptregisteret. I hvilken utstrekning disse dataene er representative for reseptforskrivningen fra norske helsearbeidere generelt, er usikkert. Videre representerer dataene ikke nødvendigvis det faktiske antibiotikaforbruket, siden noen pasienter aldri henter ut sine forskrevne medikamenter, og selv om de gjør det, bruker de ikke nødvendigvis sine utleverte legemidler. Det er ikke funnet en slik rapport for norsk pasientadferd. En svensk rapport indikerer imidlertid at 2,4 % av alle elektronisk genererte resepter (leger) ikke hentes på apoteket (12). Samtidig indikerte en rapport om kortsiktige antibiotika for infeksjoner i øvre luftveier at 3,3 % av alle pasienter som henter slike antibiotikakurer på apotek ikke følger regimet som foreskrives (uakseptabel etterlevelse) (13). Sammenligning av data fra Reseptregisteret og dataene fra spørreskjemaene (1990, 2004, 2015) bør derfor gjøres med forsiktighet.

Det eneste unntaket fra den ovenfor beskrevne reseptutskrivningskurven var bruken av MTZ + AMX (kombinasjonsterapi), som har økt fra 2005 til 2015, sannsynligvis som et resultat av et stort antall utilstrekkelig utformede studier publisert om denne antibiotikabehandlingen (14). I den herværende studien ble kombinasjonsterapi (MTZ + AMX) rapportert brukt i kliniske situasjoner hvor PENV, AMX eller MTZ alene ville ha vært tilstrekkelig, men mer alvorlig, hvor ingen antibiotika skulle ha blitt forskrevet i det hele tatt. Det må understrekes at forfatteren som først publiserte denne typen antibiotikaterapi skrev den gang (15) og understreker også i dag (16) at kombinasjonen av MTZ + AMX kun skal brukes i de tilfeller der alvorlig periodontal sykdom antas å være forårsaket av Aggregatibacter actinomycetemcomitans, og som er bekreftet ved mikrobiologisk testing. I 1990 var frykten for antibiotikaresistens ikke kjent for de fleste, TET var de hyppigst brukte antibiotika (7), og kombinasjonen MTZ + AMX var nylig publisert (15). Selv om de generelle funnene fra undersøkelsene fra 1990 til 2015 viser en reduksjon i antibiotikaresepter fra tannleger de siste 10 årene, avslører de fremdeles kunnskapsbrister i deler av tannhelsepersonellet som i noen situasjoner kan føre til alvorlige konsekvenser for den enkelte pasient.

Langsiktig suksess etter periodontal behandling oppnås for det meste med god og systematisk scaling, god munnhygiene, og uten bruk av antibiotika (17). I de nasjonale retningslinjer for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten, heter det:

«Antibiotika ved periodontal behandling er indisert når den mekaniske terapien ikke gir de forventede resultatene, når man behandler aggressive former for periodontitt eller ved behandling av periodontitt hos pasienter med generelle symptomer. Antibiotika skal alltid gis som tillegg til mekanisk terapi. I de fleste tilfeller foreslås kombinasjonen MTZ + AMX» (18).

Disse retningslinjene synes uheldig formulert, og kan føre til at en tannlege, som ikke utfører en tilstrekkelig god mekanisk behandling, får et «utilfredsstillende resultat av den mekaniske terapien», og dermed feilaktig administrerer MTZ + AMX sammen med en gjentatt (og kanskje igjen utilstrekkelig utført) scaling og rotplaning. MTZ + AMX skal heller ikke brukes på slik bred indikasjon, om antibiotika i det hele tatt er nødvendig. At PENV fortsatt er det foretrukne antibiotikum ved periodontal terapi er, uansett om behovet for antibiotikaterapi er legitimt, et feil valg siden dette legemidlet ikke har en forutsigbar effekt på en periodontal - og i utgangspunktet anaerob bakterieflora (19).

Angående bruk av antibiotika for enklere diagnoser som gingivitt, stomatitt, tannsmerter eller abscess uten generelle symptomer, fant denne studien en økning (ikke statistisk testet) i reseptantallet fra 1990 til 2004 og en statistisk signifikant reduksjon fra 2004 til 2015. Gingivitt, selv om det er alvorlig, skal aldri behandles med antibiotika med mindre det er medfølgende symptomer som feber eller generelt ubehag. En bedret munnhygiene vil være tilstrekkelig, og smerte forbundet med de initiale hygienetiltakene kan lindres av lokale bedøvelsesgeler eller generelle smertestillende midler. Stomatitt kan ha mange årsaker, hovedsakelig sopp- eller virusinfeksjoner, slik at munnhygiene, av og til ved hjelp av klorheksidin, bør være tilstrekkelig. Tannsmerter eller abscesser uten generelle symptomer krever mekaniske tiltak som endodontisk behandling eller drenering, mens generell sykdomsfølelse vil utløse behovet for antibiotika i alle de ovennevnte tilfellene (19,20). Det er aldri behov for antibakterielle midler for behandling av Herpes simplex, med mindre virusinfeksjonen er komplisert av superinfeksjoner, feber og/eller generelle medisinske symptomer.

Når det gjelder spørsmålet om anbefalt bruk av antibiotika ved endokardittrisiko eller tilstedeværelse av en abscess med generaliserte symptomer, følger reseptutstedingsmønsteret som tidligere beskrevet en økning i antall fra 1990 til 2004 (ikke statistisk testet) og deretter en betydelig reduksjon fra 2004 til 2015. Diskusjonen om effekten av endokardittprofylakse, forhold og prosedyrer som utgjør en komplikasjonsrisiko kan forklare noe av denne uheldige reduksjonen i korrekt bruk (21). Siden det riktige antibiotikum i slike situasjoner er AMX (CLI ved penicillinallergi) (22), viser funnene økt kunnskap om hvilket antibiotikum som skal forskrives i disse situasjonene, siden de fleste tannleger forskrev PENV i 2004, men AMX i 2015. 6 % rapporterte å bruke MTZ + AMX i slike situasjoner, noe som er helt unødvendig.

I denne undersøkelsen oppgav 3,5 % av respondentene at de ville velge AMX eller MTZ + AMX hvis en pasient rapporterte å være allergisk mot førstevalget av antibiotika (PENV). Dette er en veldig alvorlig feil og kan skyldes mangel på kunnskap om generiske og merkenavn av antibiotika. Da AMX er et penicillin, kan bruk av AMX i tilfeller av penicillinallergi forårsake alvorlige bivirkninger og til og med anafylaktisk sjokk. Selv om få i antall, og klart redusert siden 2004, krever disse observasjonene tiltak fra NTF og utdanningsinstitusjonene.

Å dra generelle paralleller fra en slik studie som dette er ikke lett. Det er ingen tvil om at problemer forårsaket av upassende og for hyppig forskrivning av antibiotika er universelle. Ulike læresteder anbefaler forskjellig klinisk atferd, ofte farget av individuelle lærere og deres meninger, og noen ganger er det en uforklarlig «kultur» for bruk av bestemte antibiotika i enkelte land og arbeidsmiljøer (7,8, review11). En mer systematisk pan-europeisk og globalt koordinert utdanning på antibiotika og deres bruk i tannklinikker er nødvendig. Likevel, spørsmålet om altfor hyppig og upassende antibiotikabruk med dertil hørende resistensutvikling er først og fremst et befolkningsproblem og bør derfor løses ved hjelp av politiske midler som gjort av Stortinget (1).

Hvordan skal norske tannleger redusere antall antibiotikaresepter med 30 % innen 2020? En reduksjon av antibiotika på 5 % (tilsvarende 10 000 resepter) er allerede observert mellom 2010 og 2015, slik at trenden kan være nedadgående. Men siden anbefalingen om en reduksjon på 30 % (1) kom i 2015, etter den registrerte 5 % reduksjonen, må tannlegene fortsatt redusere antall resepter med 30 % (tilsvarende 50.000 årlige forskrifter). Funnene i den foreliggende studien viser at MTZ + AMX og MTZ hovedsakelig ble brukt til behandling av periodontitt, der det er lite bevis for at antibiotika er nyttig (17). Derfor kan 14 000 årlige resepter elimineres her dersom man kan overbevise tannlegene om ikke å bruke antibiotika i disse kliniske situasjonene. Resultatene av den foreliggende studien tyder også på at PENV brukes for ofte i alle mulige situasjoner. PENV ble brukt feilaktig mot periodontale sykdommer, i gingivitt-terapi, så vel som i situasjoner med smerte og abscesser uten generelle symptomer. Det kan derfor antas at de resterende 35 000 reseptene kan elimineres blant PENV-reseptene. Vi konkluderer derfor med at det bør være mulig å redusere antall antibiotikaresepter skrevet av norske tannleger med mer enn de nødvendige 50 000 innen en relativt kort tid ved å starte en målrettet kampanje basert på kunnskapen fra den herværende studien. Videre vil det ved bruk av Reseptregisteret være mulig å holde oversikt over effekten av innsatsen og å justere kampanjen mens den er i gang.

Takk

Takk til NTF for støtte og assistanse med spørreundersøkelsen og tilgang til e-postlister og registre.