Rekruttering av allmennleger og tannleger til å delta i pilotstudien

Basert på geografisk og institusjonell tilknytning for forfatterne var det hensiktsmessig å velge Oslo- og Bergensregionene som utgangspunkt for rekrutteringen. Et pilot-forskningsnettverk bestående av legesentra ble opprettet i Oslo og Bergen, og av offentlige og private tannlegepraksiser i Sørøst-Norge (Sør-Øst) og i Hordaland (Vest).

Rekruttering av fastlegepraksiser

Forskerne i dette prosjektet har et omfattende nettverk av klinikere basert på egen klinisk og forskningsmessig bakgrunn. Rekruttering av fastleger til pilotstudien skjedde med utgangspunkt i vitenskapelig ansatte som også arbeider som fastleger i deltidsstilling eller som er tilknyttet Universitetet i Oslo eller i Bergen som praksislærere for legestudenter.

I Oslo skjedde rekrutteringen på en samling der rundt 100 praksislærere deltok og hvor interesserte kunne skrive seg på en liste. Ellers baserte rekrutteringen seg på forfatternes profesjonsnettverk.

Både i Oslo og i Bergen var en koordinator dedikert til oppgaven med å rekruttere praksisene/legene, bistå under datauttrekk og ellers ivareta kontakten med tilmeldte leger/praksiser. I Bergen organiserte en dette ved å ansette en allmennlege i 20 % stilling knyttet til rekrutteringsarbeidet mens man i Oslo engasjerte en undervisningskonsulent på timebasis til å følge opp praksiser som hadde vist interesse for å delta.

Rekruttering av tannlegepraksiser

Rekrutteringen skjedde via to Regionale odontologiske kompetansesentra. To tannleger tilknyttet Tannhelsetjenesten i Hordaland og en tannlege ansatt på Tannhelsetjenestens kompetansesenter Sør (TkS) organiserte rekruttering og innsamling av data i vedkommende region. Det var ønskelig å oppnå en tilnærmet lik fordeling mellom offentlige og private praksiser og en tilstrebet å rekruttere minst 3 - 4 tannleger fra hver praksis. Det var vanskeligere å rekruttere privatpraktiserende tannleger enn man hadde forutsatt.

Rekrutteringsprosessen av tannleger i privat praksis foregikk ved at rekrutteringstannlegene i Hordaland og TkS tok kontakt (via telefon og e-post) med aktuelle tannlegesentre/tannleger. Det var mange tannleger som i første omgang virket positive, men det var vanskelig å få respons når enkle praktiske detaljer skulle på gjennomføres, for eksempel innsending av kontaktinformasjon eller datauttrekk.

Rekruttering av offentlige tannleger var enklere. I Vest var det klinikkledere som videreformidlet forespørsel og informasjon fra rekrutteringstannleger til klinikkens tannleger. Fylkestannlegene hadde forhåndsgodkjent deltagelse i prosjektet. I Sør-Øst ble regionens fem fylkestannleger kontaktet av rekrutteringstannlegen og fem offentlige klinikker ble utpekt.

Utvikling av skreddersydd uttrekksverktøy for elektroniske pasientjournaler (EPJ)

Et viktig formål med denne pilotstudien var å utvikle og teste ut elektronisk uttrekksverktøy som skulle anvendes på EPJ-systemene i allmennpraksis (Infodoc, SystemX, CGM journal, Winmed 2 og Profdoc Vision) og i tannlegepraksis (Opus Dental). Medrave Software AB, Stockholm, ble engasjert for å lage et uttrekksverktøy. Firmaet har lang erfaring med å gjøre uttrekk fra legejournaler. En av forfatterne (SG) er eier og medarbeider i firmaet, og han er også ansatt som forsker ved Universitetet i Oslo.

Uttrekk av opplysninger fra EPJ

Leger og tannleger fikk i en e-post bruksanvisning for nedlasting og bruk av det elektroniske uttrekksverktøyet for at de selv kunne foreta uttrekket fra eget EPJ-system. For offentlig ansatte tannleger i Hordaland, Vestfold, Buskerud og Telemark ble uttrekket foretatt sentralt ved fylkeskommunale dataservere. I Aust-Agder ble uttrekk utført på lokal dataserver, mens i Vest-Agder lyktes man ikke å få uttrekk på grunn av etatens overgang fra lokal til sentral dataserver.

Uthentede, avidentifiserte pasientdata (bare pasientens alder og kjønn ble hentet ut av personopplysninger), ble så sendt i kryptert format via Norsk helsenett til prosjektledelsen for så å bli lagret og analysert på dataserver ved Tjeneste for sensitive data (TSD) ved Universitetet i Oslo. Det ble sendt purring på e-post til deltagerne som ikke hadde sendt inn data innen angitt frist.

Spørreundersøkelse

Alle som samtykket i å delta i undersøkelsen fikk forespørsel om å bidra med utfyllende opplysninger om den enkeltes erfaringer og holdninger til deltakelse i forskernettverk. I en e-post ble deltakerne oppfordret til å svare på en nettbasert spørreundersøkelse (Questback) hvor formålet var å kartlegge holdninger til å delta i et praksisbasert forskningsnettverk.

Tidsbruk og omkostninger ved rekrutteringsarbeidet

Tidsbruk og kostnader knyttet til rekruttering og oppfølging av klinikere i pilotprosjektet ble registrert på et eget skjema av de som hadde ansvar for rekruttering av leger og tannleger. Hver deltager fikk et gavekort på 1000 kroner som kompensasjon for tidsbruk knyttet til deltakelse, datauttrekk og svar på spørreskjema.

Statistikk

Statistikkprogrammet IBM SPSS Statistics versjon 24 ble benyttet til å beregne forskjeller mellom gruppene (leger og tannleger) og ble testet med tosidig Pearson kjikvadrattest. Signifikansnivå ble satt til 5 %.

Etisk vurdering og godkjenninger

Fremleggelsesvurdering ble sendt Regional etisk komité (REK) i juli 2015 REK bedømte dette som et kvalitetssikringsprosjekt som ikke trenger REK-godkjenning (ref.nr.: 2015/1437). Uthentede journaldata i denne pilotstudien omfattet ikke-personidentifiserbare opplysninger. Imidlertid kunne fritekstsøket inneholde sensitive data det ble derfor søkt om dispensasjon fra taushetsplikten. Helsedirektoratet gav slik dispensasjon. Prosjektet er godkjent av Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste (NSD) i henhold til Personvernloven.

Antall rekrutterte leger og tannleger

Totalt ble det rekruttert 151 klinikere, 74 leger og 77 tannleger (tabell 1). I Osloregionen ble det rekruttert 29 leger fra 13 legesentra. I Bergen ble 102 leger ved 21 legeklinikker forespurt og det var positivt svar fra 45 leger fra 13 legesentra. I Sør-Øst ble det rekruttert 41 tannleger (29 tannleger fra 5 offentlige klinikker og 12 tannleger fra 5 privatpraksiser). Alle forespurte offentlige klinikker var villige til å delta, men av 39 enkelttannleger var det 29 som svarte positivt (74 %). I Vest ble det rekruttert 36 tannleger (17 fra 5 offentlige klinikker og 19 tannleger fra 6 privatpraksiser). Her var alle offentlige tannleger som ble forespurt villige til å delta.

I rekrutteringsarbeidet blant tannlegene var det en målsetting å få til noenlunde lik fordeling av offentlige og private tannleger. Det var knyttet større utfordringer til rekruttering av private tannleger, der mange var positive i starten, men ikke responderte ved innhenting av samtykke og kontaktinfo senere i prosessen. Hos de offentlige tannlegene ble kontakten formidlet direkte til klinikkleder, og alle forespurte samtykket til deltagelse på vegne av klinikkens tannleger. Av 77 tannleger som deltok var 31 privatpraktiserende.

Rekrutteringsprosessen

Totalt ble det brukt 165 timer til arbeidet med å rekruttere tannleger og leger (tabell 2). Dette omfattet også oppfølging i form av påminnelser/purringer. For tannlegenes del er tallet trolig noe lavt da det var vanskelig å få tidfestet alle henvendelser.

Spørreskjemaundersøkelsen

Elektronisk spørreskjema om selve uttrekksprosessen ble besvart av 84 (56 %) av de deltagende klinikerne (tabell 2). Tekniske utfordringer knyttet til datauttrekk ble besvart i fritekst på spørreskjemaet. Ingen av legene erfarte store tekniske utfordringer, og 78 % (25/32) av legene som hadde besvart dette spørsmålet oppga få eller ingen problemer med datauttrekket. Det var få tannleger som svarte på dette spørsmålet, trolig fordi mange av dem fikk gjort uttrekket via sentral fjernserver. Av de 22 som svarte, rapporterte 6 tannleger om problemfritt uttrekk. Det var 11 tannleger som hadde tekniske utfordringer med behov for datakyndig ekspertise til gjennomføring av datauttrekket. De øvrige fem tannlegene ga mangelfullt svar. Utfordringene som ble trukket frem, var behov for datakyndig hjelp og vansker med lokalt uttrekk. Flere svarte at de ikke hadde foretatt uttrekket selv, men at det ble gjort av andre på fjernserver.

Av legene som besvarte spørreskjemaet, oppga 33 av 34 at de regelmessig eller av og til kunne tenke seg å delta i et fremtidig forskningsnettverk. For tannlegene var denne andelen 46 av 50. Tilbud om kursaktivitet, økonomisk kompensasjon for medgått tid eller fast tilskudd til praksisen for å delta regelmessig i forskningsnettverk, støtte til kvalitetssikring i egen praksis eller mulighet for at dette kunne inngå i legenes pliktige tidskvote for offentlig helsearbeid var viktigste elementer for å øke interesse for deltagelse i forskningsnettverk (tabell 3). Svarene var ikke signifikant forskjellige for private og offentlige tannleger. De viktigste barrierene mot deltagelse i forskningsnettverk var knapphet på tilgjengelig tid og arbeidsbelastning knyttet til deltagelse. En mindre andel av klinikerne rapporterte også utfordringer knyttet til manglende eierskap av data i et forskningsnettverk eller generelt manglende interesse. Det var ingen signifikante forskjeller i svarene fra de to profesjonene (tabell 4).

Datauttrekket

Blant 151 klinikere som takket ja til deltagelse i studien, ble det foretatt vellykket datauttrekk hos 81 % av legene og 82 % av tannlegene. Alle legene utførte uttrekket selv lokalt på egen datamaskin i legepraksisen, eller ved at en kollega ved kontoret tok uttrekket for alle legene samlet. I noen legepraksiser var det nødvendig med IT-støtte. Det var også behov for teknisk bistand av IT-kontakt i prosjektgruppen for å løse enkelte installasjonsutfordringer. Ingen av legene opplevde store tekniske utfordringer, og 78 % svarte at uttrekket var enkelt å utføre.

Datauttrekket fra tannlegenes EPJ ble i hovedsak gjort sentralt fylkesvis for de offentlige tannlegene. Alle de offentlige tannlegene i Vest som hadde takket ja til deltagelse, hadde senere vellykket uttrekk fra EPJ. Hos de offentlige tannlegene i Sør-Øst (n=29), ble det foretatt uttrekk av 81 % (n=24). Det oppstod tekniske vansker med sentralt uttrekk hos fem offentlige tannleger etter rekrutteringen i Vest-Agder. Bare halvparten av de private tannlegene i Sør-Øst som hadde takket ja til deltagelse, leverte datauttrekk, mens i Vest var denne andelen 84 %. Bare 6 privatpraktiserende tannleger i Vest opplevde få eller ingen problem med den tekniske gjennomføringen av datauttrekket, mens 11 tannleger hadde utfordringer. Svarprosenten blant tannlegene på dette spørsmålet i spørreskjemaet var lav. Dette skyldes trolig at spørsmålet ikke ble vurdert som relevant for de offentlige tannlegene som hadde fått ekstern hjelp til uttrekket på fjernserver.

Rekrutteringsprosessen

Rekrutteringsarbeidet ble gjennomført ved forespørsel via e-post, telefon til kollegaer og direkte kontakt med potensielt interesserte i prosjektgruppens profesjonelle nettverk. Tidsbruk knyttet til rekrutteringsarbeidet ble beregnet til 165 timer totalt (Tabell 2). Det utgjør vel én time per deltagende kliniker. Dette var en liten studie med lite arbeidskrevende deltakelse fra klinikerne, men mangel på rutiner og etablerte kontakter medførte at en betydelig arbeidsinnsats måtte til for å rekruttere. Dette inkluderer oppfølging og purring på mulige deltakere. I Vest ble det systematisk notert antallet leger som ble kontaktet. Av 102 forespurte svarte 45 ja til å delta noe som gir en deltakerprosent på 44 av de forespurte. Det gir et omtrentlig tall for bortfallet ved forespørsel om deltakelse i en lite arbeidskrevende studie for den enkelte lege. En sannsynlig årsak til større interesse hos de offentlige tannlegene var at det i forkant ble avtalt at datauttrekket skulle foretas sentralt i felles journaldatabaser. De private tannlegene måtte stå for dette selv i hver enkelt praksis. Dermed var arbeidsbyrden ved deltagelse mindre hos de offentlige tannlegene.

Datauttrekket

Terskelen for å gjøre uttrekk som ikke er del av en rutine for tannleger/leger var høy for mange, og dette representerer derfor et viktig hinder. En del av skepsisen rundt uttrekket av fritekst fra journalsystemene kan trolig tilskrives bekymring rundt personvernet. Metoden med automatisk datauttrekk var ny teknologi for de fleste deltagerne, men likevel var det ingen som kommenterte dette spesialt i spørreskjemaet. Alle nødvendige godkjenninger fra NSD og Helsedirektoratet var på plass. Mulige personvernutfordringer var presentert for deltagerne på forhånd og all håndtering av sensitive data var i tråd med de godkjenninger som var gitt. Vi kan anta at mulige bekymringer blant deltagerne vil bli betydelig redusert ved deltakelse i et etablert forskningsnettverk. Deltagerne vil bli trygge på at personvernutfordringer vil bli håndtert forsvarlig i tråd med gjeldende regelverk.

Forskningsnettverk: Interesse, betingelser og barrierer

Alle klinikerne som leverte uttrekk fra EPJ fikk også tilsendt et elektronisk spørreskjema. Henholdsvis 65 % av tannlegene og 46 % av legene som leverte vellykket uttrekk besvarte spørreskjemaet (tabell 1). Vi antar at dette er de legene og tannlegene som fattet størst interesse for studien og for forskningsnettverk generelt. Dette kan redusere generaliserbarheten av funnene.

Svært mange av klinikerne (94 %, n=79) oppga at de kunne tenke seg å delta i et fremtidig forskningsnettverk i en eller annen form. Dette velger vi å tolke som et tegn på at et slikt nettverk kan fungere. Dette er noe høyere interesse enn hva to representative utvalg av tannpleiere og tannleger viste (13, 14). I en enquête blant tannpleiere og tannleger i Nord-Norge i 2011 svarte de fleste (over 2/3) at de kunne slutte seg til påstanden «Forskning vil gjøre min kliniske hverdag mer interessant» (13). De fleste mente at egen forskningsaktivitet vil komme pasientene til gode. Tilsvarende funn ble rapportert i 2012 i en undersøkelse blant tannpleiere og tannleger i 5 fylker i Sør-Norge (14). Resultatet må selvsagt sees i lys av at dette var et utvalg av klinikere som hadde svart ja til å delta i piloten, og derfor trolig er positivt innstilt til å delta i forskning.

Økonomisk kompensasjon for medgått arbeidstid og kursdeltagelse/kurspoeng er åpenbart viktige forutsetninger for å delta i et fremtidig forskningsnettverk (tabell 3). Både legene og tannlegene ga uttrykk for dette. Å få deltakelse i forskningsnettverk godkjent som offentlig helsearbeid, ble anført av flere leger som viktig. Tilbud om å bruke deltakelse som ledd i kvalitetsarbeid i egen praksis var trukket frem som et viktig element hos mange respondenter.

Det var ingen forskjeller mellom profesjonene hva gjelder barrierer mot deltagelse i forskningsnettverk (tabell 4). Nesten alle legene og tannlegene oppga stor arbeidsbelastning og knapphet på tid som viktigste utfordring. Et fremtidig permanent forskningsnettverk må innrettes slik at arbeidsbelastningen for deltagende klinikere blir så liten som mulig.

Validitet av datauttrekk

De automatiske tolkningene av søkeord i fritekst resulterte i et større antall treff enn forventet. Det ble derfor viktig å hente ut hele notater for å kunne tolke i hvilken kontekst søketreffet ble funnet. Som et eksempel kan nevnes for uttrekk både i tannlegers og fastlegers notater, var at søk på «tygge» hentet ut notater med «tyggegummi», «stygge» m.fl.

Fritekstsøk i leger og tannlegers elektroniske journaler ble gjennomført på en vellykket måte. Imidlertid, erfaringene fra pilotundersøkelsen tilsier at en i større grad må raffinere fritekstsøket for at «fangsten» (treffene) skal bli mer målrettet. Det vil også redusere behovet for manuell gjennomgang og behovet for å måtte hente ut hele journalnotater. Dette viser hvor viktig en pilotstudie er i en sammenheng som dette.

Brukermedvirkning

Pasienter og legfolk bør også høres når det kommer til pasientnær forskning. Myndighetene vil ha mer pasientmedvirkning i klinisk forskning. Et etablert nettverk vil ha infrastruktur som tar hånd om dette. Det kan innebære at ulike interessenter deltar i utformingen av prosjekter for å gjøre dem mer relevante for dem det gjelder. En annen fordel er at deltagermedvirkning kan bedre oppslutningen. Brukermedvirkning vil kunne bedre forskningens relevans ved at resultatene analyseres også med tanke på brukernes interesser (15). Brukerperspektivet har også betydning for effektiv implementering av forskningsresultatene.

Veien videre

Gruppen som har arbeidet med pilotprosjektet, oppfatter at primærhelsetjenesten med pasientene i sentrum, vil være godt tjent med et nasjonalt forskningsnettverk. Det ble søkt om et felles forskningsnettverk gjennom Norges forskningsråd (NFR) i 2014, og prosjektet fikk meget god evaluering av en internasjonal komité, men det ble ikke bevilget midler. Etter at Helse- og omsorgsdepartementet skisserte at departementet vil ta et eget ansvar for utvikling av forskningsnettverk i tannhelsetjenesten (16), ble det besluttet å sende en ny søknad til Forskningsrådet (2016) utgående kun fra de allmennmedisinske miljøene alene, men med ambisjon om å kople på tannhelsetjenestens forskningsmiljøer senere dersom det ble aktuelt. En slik søknad har nå fått innvilget betydelig støtte fra Forskningsrådet, og forberedelser til å etablere forskningsnettverk innen allmennmedisin er nå i gang. Miljøene ønsker likevel fortsatt tverrfaglig samarbeid om denne infrastrukturen i fremtiden, og om konkrete forskningsprosjekter.

Oppsummering

Det er tidkrevende å rekruttere fastleger og tannleger til å delta i forskningsprosjekt, selv om deltakelse i dette pilotprosjektet krevde liten arbeidsinnsats av deltakerne. Interessen for å være med i praksisbasert forskningsnettverk på permanent basis var imidlertid høy. De som svarte her, er imidlertid ikke en tilfeldig utvalgt gruppe. Forutsetningen for deltakelse i et praksisbasert forskningsnettverk var økonomisk kompensasjon for medgått arbeidstid og kurspoeng til deres videre- og etterutdanning.

Enkle prosedyrer for datauttrekk er nødvendig for å få klinikere til å delta. Terskelen for å gjennomføre uttrekk var høy, selv om det viste seg at datauttrekket ble gjennomført uten store problemer. Validiteten av dataene måtte vurderes nøye i etterkant.

Pilotprosjektet har gitt svar på flere av utfordringene av teknisk og logistisk karakter, og denne lærdommen kommer vel med når et permanent forskningsnettverk blir etablert.

I et slikt nettverk vil man etablere rutiner for rekruttering av klinikere, avtaler for deltakelse i kliniske studier og validering av data. Med andre ord vil et etablert forskningsnettverk være et viktig redskap for god og effektiv forskning for leger og tannleger i primærhelsetjenesten.