Epidemiologi

Retinerede tænder er forklaret som en fejl i tanderuptionen, således at tanden ikke er kommet på plads i tandbuen indenfor dens normale eruptionsperiode (3). Ektopi betyder forkert lejring og vil dermed kunne føre til, at tanden kommer ud af stilling (4). Efter tredje molar er de oftest forekommende retinerede og ektopisk lejrede tænder hjørnetænderne i overkæben med en forekomst i populationen på 1 - 3 % (5 - 7). De forekommer hyppigere hos kvinder - 2 - 3 gange oftere end hos mænd (2,6,8,9). I 8 - 10 % af tilfældene forekommer de bilateralt (6,10). Kronen på hjørnetanden kan være placeret enten palatinalt, midt i processus alveolaris eller facialt for tandbuen. Et flertal af studier viser, at kronen i ca. 85 % af tilfældene er placeret palatinalt (1,7,8,10 - 12).

Ætiologi

Ætiologien bag retinerede hjørnetænder er uklar. For at forstå den unormale udvikling, som resulterer i retinerede og ektopisk lejrede hjørnetænder, er det vigtigt først at forstå, hvordan den normale eruptionsvej er. Hjørnetændernes lange eruptionsvej starter ved bunden af orbita, og der er ca. 22 mm til deres slutposition i tandbuen (9,11,13). I 6 - 7-årsalderen er hjørnetandens krone færdigmineraliseret og ligger på højde med bunden af næsehulen. På dette tidspunkt er kronen placeret palatinalt for rodspidsen af den primære hjørnetand (figur 1A)(14).

Under eruptionen har hjørnetanden en mesial frembrudsretning, indtil den møder roden på den laterale incisiv. Her er hjørnetanden i tæt kontakt med roden, og det ser ud til, at den bruger denne som en guidende faktor for at finde den korrekte plads i tandbuen (figur 1B)(14). På dette stadie ses de laterale incisiver ofte at kippe let distalt, og dette stadie kaldes også for «The Ugly Duckling» (figur 2A).

Når hjørnetænderne er kommet længere i eruptionen, vil der dog ofte af sig selv ske en opretning af de laterale incisiver (figur 1C og figur 2B). Grundet denne lange og komplicerede eruptionsvej skal der ikke ske meget forstyrrelse, før eruptionsretningen kan ændres drastisk for de erupterende hjørnetænder.

I litteraturen fremføres forskellige teorier om årsagen til retinerede og ektopisk lejrede hjørnetænder. Nogle forfattere er tilhængere af «The Guidance Theory» og mener, at retinerede og ektopiske hjørnetænder skyldes generelle eller lokale faktorer.

De generelle faktorer kan være endokrine sygdomme, febersygdomme, D-vitaminmangel eller forårsaget af bestråling (11).

Ofte er det dog de lokale faktorer, der er årsag til retinerede hjørnetænder. Disse faktorer kan være:

· Pladsmangel

· Små eller manglende laterale incisiver

· Blokering af frembrud

· Impaktering af centrale incisiver

· Lokale patologiske forhold

· Andet

Disse lokale faktorer gennemgås i det følgende afsnit.

Små eller manglende laterale incisiver

Flere studier har vist en sammenhæng mellem agenesi af en lateral incisiv og ektopisk eruption af hjørnetænderne. En teori er, at der ved taptænder eller mangel på de laterale incisiver samtidig mangler en guidende faktor for eruptionsretningen af hjørnetænderne (16,17). Et studie har undersøgt sammenhængen mellem laterale incisiver samt de palatinalt lejrede hjørnetænder. Resultatet blev, at der kun var normale laterale incisiver i halvdelen af tilfældene, hvorimod den anden halvdel enten havde agenesi eller små laterale incisiver (17) (figur 3).

Blokering af frembrud

Kan forekomme pga. overtallige tænder eller odontomer, som direkte blokerer for frembruddet af hjørnetænderne (figur 4).

Litteraturen beskriver også tilfælde, hvor første præmolar er erupteret med en rotation, således at den ene rod bliver roteret direkte ind i den erupterende hjørnetands eruptionsvej og hermed forhindrer frembruddet (9) (figur 5). Endelig kan der forekomme translokation, hvor nabotænder bytter plads.

Lokale patologiske forhold

I nogle tilfælde udvikler tandfolliklen omkring den erupterende hjørnetand sig til en follikulær cyste. Her kan det hydrostatiske tryk i cysten overvinde eruptionskræfterne og hermed resultere i en standset eruption og i nogle tilfælde føre til displacering af hjørnetanden (figur 6) (9).

Litteraturen beskriver også tilfælde, hvor kronisk periapikal parodontitis på primære hjørnetænder kan føre til ændret eller standset eruption af den permanente hjørnetand (9).

Genetiske aspekter

Nogle forfattere mener, at ektopiske og retinerede hjørnetænder skyldes arvelige og genetiske faktorer og understreger kønsforskellen i forekomsten, som peger mod en genetisk årsag (19). Denne teori udfordres dog med det argument, at i genetisk betinget retention er bilateral forekomst reglen frem for undtagelsen, og som nævnt tidligere forekommer retinerede hjørnetænder kun bilateralt i 8 - 10 % af tilfældene (6). Dette synspunkt bakkes op af andre forfattere, der påpeger, at hvis det skyldes genetiske årsager, bør man ved énæggede tvillinger finde flere tilfælde af retinerede hjørnetænder ved begge tvillinger (9). De beskriver et studie, som har testet denne hypotese, men der blev kun fundet retinerede og ektopiske hjørnetænder hos begge tvillinger i to ud af syv par (20).

Flere studier viser, at op til 33 % af patienter med palatinalt retinerede hjørnetænder samtidig har agenesi af andre tænder (13,19,21). Derudover er det vist, at hos patienter med agenesi af de laterale incisiver er der samtidig 2,4 gange større risiko for at se retinerede hjørnetænder (6,9,17). Dog er der stadig uklarhed om, hvorvidt den manglende eller lille laterale incisiv er en lokal faktor, der forårsager palatinalt displacerede hjørnetænder, eller om det er en genetisk faktor (22).

Komplikationer

En velkendt komplikation til retinerede og ektopiske hjørnetænder er ekstern rodresorption på nabotænderne og særligt på den laterale incisiv (figur 7 og figur 8). Prævalensen for ekstern rodresorption af de laterale incisiver er fundet op til fire gange højere ved kvinder end ved mænd (2,23).

I et studie omfattende 210 retinerede hjørnetænder fandt man vha. CBCT-scanninger, at der i 27,2 % af tilfældene var rodresorption på de laterale incisiver og i 23,4 % af tilfældene på de centrale incisiver. Derudover kunne man på CBCT-scanningerne se, at i 94 % af tilfældene var den retinerede hjørnetand i tæt kontakt med incisiverne (10). Et andet studie har tæt på samme resultat. Her undersøgte man vha. CT-scanninger 156 ektopiske hjørnetænder samt 58 normalt erupterende hjørnetænder. De fandt, at 93 % af de ektopiske hjørnetænder var i tæt kontakt med de laterale incisiver, og for de normalt erupterende var det 49 % (1).

Som nævnt tidligere kan udvikling af cyster også være en komplikation til retinerede hjørnetænder. En normal størrelse af tandfolliklen er ca. 2 - 3 mm. Ses tandfolliklen at blive større end 5 mm, er der sandsynligvis tale om en follikulær cyste (24). Et studie har undersøgt 210 ektopisk lejrede hjørnetænder og fandt, at størrelsen af tandfolliklen på hjørnetanden i 12,8 % af tilfældene var 3,2 - 6,7 mm, hvilket var indikation på, at der kunne være tale om cysteformation (10). I en anden undersøgelse sammenlignede man størrelsen på tandfolliklen på hjørnetænder samt den eksterne resorption på lateralincisiverne. Her fandt man, at tandfolliklen i 23 % af tilfældene var over 3 mm, hvor der samtidig var observeret ekstern rodresorption. For lateralincisiverne uden eksterne rodresorptioner kunne der ses forstørrede tandfollikler på hjørnetænderne hos 24 %. De konkluderede derfor, at størrelsen på tandfolliklen ikke er en risikofaktor for ekstern rodresorption, men kan dog stadig være af betydning for udvikling af ektopi (2). Andre studier fandt heller ingen sammenhæng mellem størrelsen af tandfolliklen samt tilstedeværelsen af ekstern resorption på de laterale incisiver (12,23).

Diagnostik

Overvågning af hjørnetænderne allerede fra en tidlig alder er vigtig, så de retinerede og ektopisk lejrede hjørnetænder kan diagnosticeres, og risikoen for komplikationer kan nedsættes ved rettidig behandling. Sundhedsstyrelsens retningslinjer skriver: «Tilsvarende bør barnets sædvanlige tandlæge ved de regelmæssige undersøgelser allerede fra ca. niårsalderen udvise særlig agtpågivenhed omkring lejring og frembrud af hjørnetænder med henblik på tidlig diagnostik og interceptiv behandling i relation til ektopi af disse» (25). Dog kan det være svært at diagnosticere disse i blandingstandsættet, da hjørnetænder i overkæben kan være svære at palpere. Et studie har vist, at i 85 % af tilfældene kan de hverken palperes facialt eller palatinalt (23). Derfor er det vigtigt at være opmærksom på andre faktorer, som kan ses i forbindelse med ektopisk lejrede hjørnetænder. Den kliniske undersøgelse af hjørnetænderne bør bestå af en visuel inspektion, palpation og en røntgenundersøgelse på indikation (12,13,23). Derudover bør man i anamnesen spørge ind til agenesier i familien grundet de laterale incisivers betydning for udvikling af ektopiske hjørnetænder.

Den kliniske undersøgelse indeholder en grundig inspektion af hjørnetandsregionerne. Her ses efter en bule sv.t. beliggenheden af de permanente hjørnetænder. Derudover skal der ses efter asymmetri i fældningen af de primære hjørnetænder samt asymmetri i frembruddet af de permanente hjørnetænder. Går der mere end seks måneder imellem frembruddet af de to hjørnetænder, skal det få alarmklokkerne til at ringe (13). Det er også væsentligt at holde øje med hældningen af de laterale incisiver. Selvom det er normalt, at de kipper let distalt i blandingstandsættet, kan udtalt distal kipning indikere, at det er hjørnetanden, der ligger og presser uhensigtsmæssigt på roden af den laterale incisiv (13). Udover ovennævnte er der en række okklusionsforstyrrelser, der også bør føre til ekstra opmærksomhed på hjørnetænderne. En undersøgelse har fundet en sammenhæng mellem ektopiske hjørnetænder samt okklusionsforstyrrelser som: ankylose og infraokklusion af primære molarer, agenesi af permanente præmolarer samt ektopiske permanente første molarer (26). Andre forfattere understøtter også tesen om at udvise ekstra agtpågivenhed over for hjørnetænderne, når der tidligere har været registreret ektopiske permanente førstemolarer. Et studie fandt, at i 23,3 % af tilfældene, hvor der var sket resorption på incisiverne grundet ektopiske hjørnetænder, havde der tidligere også været resorptioner på én eller begge primære andenmolarer grundet ektopiske permanente førstemolarer (27).

Hjørnetænderne kan palperes ca. 1 - 1,5 år før frembrud, og kan der derfor ikke palperes en bule, efter barnet er 10 år, er det en god indikation for, at hjørnetanden er retineret eller ektopisk lejret (5,11,28). Er man i tvivl, om hjørnetænderne ligger uhensigtsmæssigt, kan man supplere sin undersøgelse med røntgenoptagelser. En undersøgelse omfattende 3.000 børn fra 10 - 15 år fandt, at der i 7 % af tilfældene var behov for at supplere den kliniske undersøgelse med en røntgenundersøgelse for at kunne bestemme beliggenheden af hjørnetænderne (12).

Den radiologiske undersøgelse bruges til at lokalisere placeringen af den retinerede hjørnetand. Her kan bruges ortopantomogram, lateral cefalometri, periapikale optagelser, CT- og/eller CBCT-scanninger. Grundet den større stråledosis ved CT- og CBCT-scanninger skal disse foretages på specifik indikation. Det er indiceret, hvis det tænkes, at det vil gøre en forskel i behandlingsplanlægningen, fx hvis der på panorama- og/eller intraorale optagelser ses overlappende nabotænder eller andre strukturer (29). Det er dog også nyttigt i tilfælde, hvor det skal afklares, om der er sket resorption af den laterale incisiv eller for at give den præcise lokalisering af den retinerede tand samt dens relation til nabostrukturer.

Vha. periapikale optagelser kan man være i stand til at afgøre den korrekte facio-palatinale position af den retinerede hjørnetand i 92 % af tilfældene (7,12). Dette kan gøres vha. SLOB-reglen. Kort fortalt: Der tages to periapikale optagelser med forskellig projektionsvinkling af røntgentubus. Billederne sammenlignes, og der vælges et referencepunkt på billedet, og den retinerede tand bliver relateret til dette punkt. Hvis tanden synes at følge tubus' retning, er tanden lokaliseret lingvalt (Same-Lingual, Opposite-Buccal) (figur 9).