Den lukkede operationsteknik

Den lukkede teknik indebærer blotlæggelse af den retinerede tand vha. en frigjort mucoperiosteal lap. Er den retinerede tand dækket af knogle, skal denne fjernes, så der kan pålimes en kæde. Tandfolliklen fjernes kun i det omfang, det er nødvendigt for at holde tørt til påsætning af kæden, og det er vigtigt, at emalje-cement-grænsen ikke blotlægges. Efter påsætning af kæden bliver lappen sutureret tilbage på det oprindelige sted, så hele såret dækkes. Den fastgjorte kæde føres enten ud gennem incisionen, eller der laves en lille rude, så kæden kan komme ud, og der kan påføres det ønskede træk i den rigtige retning (1,7 - 9) (figur 4).

Figur 5 viser røntgenbilleder af en 13-årig dreng med en ektopisk lejret +3, som er blevet behandlet med den lukkede teknik.

Den åbne operationsteknik

Den åbne teknik indebærer, at der laves en blotlæggelse af den retinerede tand. Der laves en gingivektomi, således, at der fremkommer en rude over hjørnetanden. Er den retinerede tand dækket af knogle, skal der også foretages knoglefjernelse, og herefter skal den retinerede tand selv eruptere. Ved de dybtliggende hjørnetænder kan der med fordel påsættes et glasionomertårn eller pålægges en sårpasta, således at gingiva ikke vokser tilbage over den blotlagte tand. Først efter den naturlige eruption udøves der træk i tanden for at få den på rette plads i tandbuen (1,7,9,10) (figur 6 og 7).

Figur 8 viser røntgenbilleder af en 13-årig pige med en ektopisk lejret +3, som er blevet behandlet med den åbne teknik, samt påsætning af et glasionomertårn.

Den apikalt forskudte lap-teknik

Ved den apikalt forskudte lap-metode foretages der en dissektion på ca. 2 - 3 mm af det koronale fastbundne gingiva. Herefter laves to parallelle vertikale aflastningssnit, så lappen kan forskydes i apikal retning, og kronen på den retinerede tand blotlægges. På denne måde kan specialtandlæge i ortodonti visuelt følge tanden, til den er på den ønskede plads i tandbuen (5,7) (figur 9).

Valg af kirurgisk teknik

Efter en gennemgang af litteraturen er der ikke fundet enighed om, hvilken teknik der skal benyttes hvornår. Der er dog generelt enighed om, at det er vigtigt at tænke på den anatomiske struktur af det overliggende blødtvæv, som dækker den retinerede tand, da kirurgisk-ortodontisk behandling skal simulere den naturlige eruption gennem det fastbundne væv (4). Ligeledes angives samstemmende, at placeringen af den retinerede hjørnetand er en væsentlig faktor for, hvilken af de ovenfor nævnte teknikker der skal benyttes. Der skal både ses på den facio-palatinale lejring, og på den vertikale placering i forhold til den muco-gingivale grænse (5).

Den facialt beliggende hjørnetand

Ved den facialt beliggende hjørnetand består det overliggende væv i sulcus alveolobuccalis af løstbundet gingiva, og det er derfor væsentligt at se på den vertikale lejring af hjørnetanden i forhold til den muco-gingivale grænse (figur 10). Er det meste af kronen på den retinerede hjørnetand placeret koronalt for den muco-gingivale grænse, kan alle tre teknikker benyttes (5).

Er kronen imidlertid placeret apikalt for den muco-gingivale grænse, foretrækkes den lukkede metode, som vil medføre eruption gennem keratiniseret gingiva (7,9).

Hjørnetanden beliggende i processus alveolaris

Ved hjørnetanden, som er placeret midt i processus alveolaris, anbefales den lukkede teknik, da det kan være vanskeligt at komme til med den åbne teknik, hvis der er behov for knoglefjernelse (5,7,11).

Den palatinalt beliggende hjørnetand

Den palatinale slimhinde består udelukkende af keratiniseret gingiva, og dermed kan både den lukkede og den åbne teknik benyttes (5,7,9). Nogle forfattere mener, at der for de palatinalt lejrede hjørnetænder bør anvendes den åbne metode, da dette er et relativt lille indgreb i forhold til den lukkede (5,7). Andre mener dog, at ubehaget i helingsperioden er mindre ved den lukkede teknik, og anbefaler derfor denne teknik for de palatinalt beliggende hjørnetænder (11).

Resorption af den laterale incisiv

En af de væsentligste komplikationer til behandling af den palatinalt retinerede hjørnetand med den lukkede teknik er resorption af den laterale incisiv i forbindelse med den ortodontiske flytning (1). Andre forfattere mener dog, at resorption af den laterale incisiv ikke er en komplikation til behandlingen, men derimod en tilstand, som er kommet, før behandlingen er gået i gang (8,12). Vha. Cone-Beam-teknologi er det vist, at 2/3 af rodresorptionerne allerede havde fundet sted, før behandlingen begyndte (8). Det nævnes dog, at rodresorption kan forekomme under behandlingen, både med den lukkede og den åbne teknik, men at det i et sådant tilfælde skyldes, at trækretningen ikke er korrekt; altså at det er en behandlerfejl og ikke selve den kirurgiske teknik, som er årsag til resorptionen (8).

Fæstetab

Flere studier har undersøgt pochedybden på hjørnetænder samt på de laterale incisiver efter kirurgisk behandling. De fandt alle en signifikant dybere poche mesialt på den tidligere retinerede hjørnetand sammenlignet med den kontralaterale hjørnetand. Pochedybden var dog ikke over 3 mm, og klinisk må det betragtes som værende af lille betydning (4,10,13).

Et studie har set på, hvorvidt knoglefjernelsen i forbindelse med blotlæggelsen af den retinerede tand skulle have betydning for knoglefæstet efterfølgende (14). Her sammenlignede man de tilfælde, hvor der var behov for knoglefjernelse til under emalje-cement-grænsen, så denne blev eksponeret, med de operationer, hvor knoglefjernelsen ikke involverede emalje-cement-grænsen. Her fandt man ingen signifikant forskel i pochedybden på de to grupper. Dog fandt studiet, at de hjørnetænder, der havde fået blotlagt emalje-cement-grænsen, i gennemsnit havde 5,4 % mindre knoglefæste målt fra apex af hjørnetanden til toppen af processus alveolaris. Derfor anbefaler de, at man undgår at blotlægge emalje-cement-grænsen under operationen.

Rodlængden

Rødderne på de tidligere retinerede hjørnetænder og deres tilstødende laterale incisiver var i gennemsnit 1 mm kortere end i den kontralaterale side. Resultatet er statistisk signifikant, dog må det anses for lille betydning klinisk (4,10,13).

Omlavninger

Omlavninger forekommer ved begge operationsteknikker. For den lukkede teknik skyldes omlavninger ofte utilstrækkelig bonding, således at kæden falder af. Dette betyder, at en ny operation er nødvendig. Ved den åbne teknik skyldes omlavninger ofte, at det vindue, der er lavet over den retinerede hjørnetand, når at vokse sammen, før tanden er erupteret (9). Et studie har set på omlavningsraten for henholdsvis den åbne og lukkede teknik (15). Her undersøgte man 52 personer, der fik den åbne teknik, samt 52 personer, der blev opereret med den lukkede teknik. Resultatet blev, at 15 % af de åbne operationer krævede omlavning, mens 31 % af de lukkede skulle omlaves (15). Det skal dog nævnes, at i halvdelen af omlavningstilfældene ved den lukkede teknik skyldes det fraktur af den anvendte ligatur. Dette problem kan med stor sandsynlighed undgås ved brug af en guldkæde frem for en ligaturtråd.

Postoperative smerter

Der er udført studier, som har undersøgt, om den ene teknik skulle give flere postoperative smerter end den anden. Studierne konkluderer, at man kan forvente hurtigere heling ved den lukkede teknik samt mindre ubehag i forbindelse med at spise og synke. Dog blev der ikke registreret svære smerter efter to dage, hverken ved den lukkede eller åbne teknik (11,16).

Æstetik

En anden mulig komplikation til retinerede og ektopisk lejrede hjørnetænder er kompromitteret æstetik. Undersøgelser har vist, at en tidligere palatinalt retineret hjørnetand kunne genkendes af fagpersoner i over 75 % af tilfældene (10,13).

Figur 11, 12 og 13 viser kliniske fotos af tre forskellige drenge. De er alle blevet behandlet enten med den lukkede eller den åbne teknik. Kan du genkende den tidligere retinerede hjørnetand? Svar: Figur 11: +3. Figur 12: +3. Figur 13: 3+3.