Preparatval

Vid val av preparat behöver man känna till vanliga bakteriella agens för den infektion man vill förebygga, deras naturliga känslighet för olika preparat, preparatets farmakokinetik och -dynamik samt resistensläget i det geografiska området man befinner sig. Ett rimligt empiriskt förstahandsbeslut idag, i de Nordiska länderna, är att som antibiotikaprofylax ordinera amoxicillin. Detta preparat har utmärkt effekt på de bakterier som vanligen orsakar orala infektioner, och till skillnad från penicillin-V, en hög och förutsägbar absorption samt en duration som täcker in tiden för ett genomsnittligt dentoalveolärt ingrepp. Är patienten allergisk mor penicillin blir valet mer komplicerat. Tänkbara alternativ är klindamycin, cefalosporin, tetracyklin eller makrolider. Samtliga dessa preparat är att betrakta som kompromisser med sina sinsemellan inneboende för- och nackdelar, kontraindikationer och begränsningar. I Sverige, Norge och Danmark rekommenderas klindamycin vid penicillinallergi. Fördelarna är god effekt på de flesta bakterier som orsakar orala infektioner. Nackdelar är dock påtagliga ekologiska störningar på den normala mikrofloran samt en ökande resistensproblematik (3). I Finland rekommenderas cefalosporin i första hand förutsatt att patienten inte haft en anafylaktisk reaktion på penicillin (4). Resonemanget bakom detta är att risken för korsallergi mellan penicillin och cefalosporin anses som liten. Finns anamnestiska uppgifter på anafylaktisk reaktion är det klindamycin som gäller även i Finland. I stora drag kan sägas att cefalosporin har samma nackdelar som klindamycin. Tetracyklin och makroliden erytromycin rekommenderas inte i något Nordiskt land på grund av den stora resistensproblematiken och omfattande ekologiska störningar i den skyddande normala mikrobiotan. Erytromycin har dessutom en relativt dålig effekt på anaerober, mindre bra penetration i ben och uppvisar interaktioner med många andra läkemedel (5). Som alternativ till profylax, där målet är fakultativa orala streptokocker, rekommenderas i Danmark den nyare makroliden claritromycin vid vissa tillstånd, eftersom den ekologiska störningen blir mindre uttalad än vid användning av erytromycin (6).

En annan aspekt på preparatval är ingrepp i gränsområdet mellan odontologi och medicin. En vanlig missuppfattning inom medicin är att orala infektioner orsakas av samma bakterier som ger övre- och nedre luftvägsinfektioner, vilket kan leda till suboptimalt preparatval. Här har tandläkaren ett ansvar att upplysa om vad som gäller ur ett odontologiskt perspektiv, vid multidiciplinärt omhändertagande av infektioner.

Dos

Forskning saknas för vad som är den optimala dosen. Trenden är att den reduceras i nyare rekommendationer. Dock anses ofta att det är mer skadligt att ligga för lågt än för högt och profylaxdosen är därför av tradition högre än dosen vid behandling. Den vanligen rekommenderade dosen på 2 gram amoxicillin säkrar en baktericid koncentration i vävnad och blodbanan både under och timmarna efter ett ingrepp. Vid en-dosregim, framförallt peroralt, är dessutom risken för toxicitet mycket låg. Klindamycindosen som vanligtvis rekommenderas vid penicillinallergi är 600 mg.

Duration och timing

Undersökningar visar att det vanligaste felaktiga beteendet (atferd) när det gäller ordination av antibiotikaprofylax tycks vara att förlänga durationen utöver operationsdagen (1, 7). Idag finns ingen forskningsstudie av hög kvalité som rättfärdigar ett sådant förfarande (8 - 10). Tyvärr förekommer det däremot en del systematiska översikter, behäftade med allvarliga vetenskapliga metodfel, som påstår det motsatta. Det finns däremot indikationer på att så kallad «förlängd profylax» kan öka risken för postoperativ infektion (11,12). Ett annat mindre vanligt, men lika felaktigt, beteende är att inleda antibiotikaprofylaxen några dagar innan ett ingrepp med motiv att ge «en steady-state av antibiotika i vävnaden». Det bygger på ett helt felaktigt antagande att antibiotika skulle bete sig på samma sätt som vissa andra läkemedel, vilket inte är fallet. Antibiotikaprofylax skall ges som en preoperativ dos. Peroralt administreras dosen ca 1 timme innan planerat ingrepp for att säkra optimal koncentration vid operationsstart (13). Om operationstiden överstiger cirka 3 timmar kan man överväga att upprepa dosen för att täcka in hela operationstiden. När operationen är avslutad upphör relevansen att tillämpa antibiotikaförskrivning i infektionsförebyggande syfte (hensikt).

Penicillinallergi

Äkta penicillin-allergi har skattats till att finnas hos färre än 1 % av befolkningen. Misstolkning av icke-allergiska hudutslag och andra typer av biverkningar såsom magtarmbesvär antas ligga till grund för den falskt höga frekvensen av penicillin-allergi som föreligger. Då alla alternativ till penicillin vid orala infektioner är att betrakta som kompromisser är det viktigt att försöka få klarhet i om en angiven allergi verkligen är bekräftad hos läkare. Ofta kan många förväxlingar mellan t ex orolig mage under antibiotika behandling och allergi uppdagas genom att några kontrollfrågor ställs till patienten. Om oklarhet föreligger får patienten betraktas som allergisk tills en utredning hos läkare är utförd. Ett ytterligare motiv att utreda oklar allergi mot antibiotika är att behandling av vissa antibiotikaresistenta infektioner annars kan kompliceras påtagligt. Så har man vid t ex infektion med en ESBL (extended spectrum betalactamase)-producerande bakterie hos en penicillin-allergisk patient förlorat det enda riktigt bra behandlingsalternativet som finns att behandla den aktuella patienten med.

Bakteriemi

För vissa riskpatienter gäller att de ska skyddas vid ingrepp som kan orsaka bakteriemi från munhålan. Här bör tydliggöras att man har väldigt lite kunskap om vilka ingrepp detta egentligen rör sig om. De studier som är gjorda på bakteriemier är utförda med olika metoder, visar divergerande resultat samt saknar i allmänhet data på mängden bakterier som kommer ut i blodet. Dessutom vet man inte om det är exponeringsfrekvensen, det vill säga antalet bakteriemier, eller mängden/dosen bakterier som kommer ut i blodet, som har störst betydelse. Att använda synlig blödning som indikation på att bakteriemi föreligger har visat sig vara osäkert. Däremot har undersökningar visat större förekomst av bakteriemier hos patienter med parodontit än hos personer med friska parodontala förhållanden (19). Därför råder det enighet om att gott munhålestatus är det viktigaste skyddet mot bakteriemier. Det är dessutom det enda sättet patienten kan skyddas mot bakteriemier som sker i vardagen t ex vid daglig munvård.

Endokarditrisk

Patienter med ökad risk för infektiös endokardit har traditionellt fått antibiotikaprofylax inför invasiva ingrepp, inkluderande tandvård, för att skydda hjärtats endokardium mot bakteriemi. Evidensen för endokarditprofylax är svag och egentligen finns idag inget vetenskapligt bevis på att det är indicerat (20). Mot detta vägs att a 25 - 30 % av endokarditerna orsakas av orala streptokocker som har en speciell benägenhet att binda till det skadade endotelet och där orsaka en vegetation av bakterier (se figur 3). Internationellt har man över tid reducerat indikationerna för endokarditprofylax till att i mitten på 2000-talet endast omfatta patienter med hög risk för endokardit. Dessa högriskfaktorer omfattar kongenitalt cyanotiskt hjärtvitium, inopererad hjärtklaffprotes samt tidigare genomgången endokardit. Storbritannien var först ut att rekommendera att man upphör med endokarditprofylax 2008, följt av Sverige 2012 (18, 19). Beslut att avskaffa endokarditprofylaxen i Sverige skedde i samråd med representanter från Svensk Cardiologförening samt från Svenska infektionsläkarföreningen. I Storbritannien har det på senare år registrerats en ökning i förekomsten av infektiösa endokarditer, vilka man inte med säkerhet kunnat härleda till rekommendationen från 2008 då man upphörde med endokarditprofylax (22, 23). En ökning av endokarditer har under samma tidsperiod också rapporterats från andra länder som inte har avskaffat endokarditprofylaxen, vilket gör epidemiologin svårtolkad (24). I Sverige, har man hittills inte sett någon signifikant ökning av infektiösa endokarditer efter avskaffandet av endokarditprofylaxen (25). Å andra sidan vet man inte helt säkert i vilken utsträckning, och på vilka patienter, riktlinjerna efterlevts i Sverige. Kliniska studier är svåra att utföra då incidensen är så låga att orimligt stora studiepopulationer behövs för att besvara frågan (26). Säkert är dock att det saknas övertygande evidens på antibiotikaprofylaxens roll vid endokarditrisk, och därtill kommer att tillgänglig litteratur tolkas olika. Efter genomgång av nyare publikationer har NICE och Svenska Läkemedelsverket beslutat att inte ändra rekommendationen medan Norge, Finland och Danmark fortsatt rekommenderar endokarditprofylax i överensstämmelse med European Society for Cardiology, det vill säga att ge antibiotikaprofylax till den begränsade gruppen högriskpatienterna (27). Förespråkare för restriktiv hållning menar att det är ologiskt att ge profylax för den bakteriemin som uppstår vid tandvård medan patienten är helt oskyddad mot den dagliga bakteriemin som uppstår vid aktiviteter som tuggning och tandborstning. Gemensamt för alla rekommendationer är att vikten av regelbunden tandvård och god oral hälsa är viktigt för att reducera bakteriemier från munhålan. Tills evidensläget är klarare bör dock de inhemska rekommendationerna följas. För tandläkaren bör också tröskeln för att konsultera patientens kardiolog vara låg, och det är viktigt att titta på den sammanvägda förekomsten av olika riskfaktorer.

Grav immunosuppression

Exakt vad som definierar när gravt nedsatt immunförsvar föreligger är inte helt klart utan är egentligen en glidande skala. I detta avseende menas patienter som har en påtagligt ökad risk för infektioner vid invasiva ingrepp i munhålan. Dessa bör få antibiotikaprofylax inför ingrepp såsom tandextraktion, dentoalveolär kirurgi och subgingival depuration. Detta gäller till exempel patienter med pågående tung immunosuppressiv behandling, vilket kan vara aktuellt de första månaderna efter transplantationer (organ- benmärg- stamcells-) eller vid behandling av en avstötningsreaktion. Lågt antal neutrofila granulocyter (<1,0 x 10⁹/L) till följd av sjukdom eller medicinering eller vid uttalad defekt granulocytfunktion (t ex myelodysplastisk syndrom) bör också betraktas som indikationer för antibiotikaprofylax vid ovan angivna ingrepp.