Materiale og metoder

Studien var designet som en dobbelt blind, parallell gruppe, placebokontrollert randomisert klinisk studie (RCT). For å indusere gingivitt ble den eksperimentelle gingivittmodellen (13), med modifikasjoner av Preus og kolleger (14), brukt. Den regionale komité for medisinsk forskningsetikk, sør-øst godkjente studien (REK 2015/417). Internasjonalt registreringsnummer for studien er NCT02884817 i Databasen til National Institute of Health (NIH), USA http://www.clinicaltrials.gov.

74 tannlege-, medisin- og tannpleierstudenter meldte sin interesse for å delta, og ble gitt en forelesning om munnskylleprodukter og essensielle Olje/ELA produkter generelt, samt informasjon om den planlagte studien spesielt. Femten personer trakk seg da det ble klart for dem at de måtte avstå fra å pusse tennene i første kvadrant i tre uker, noe som resulterte i at 59 deltagere signerte det informerte samtykket. Gjennomsnittsalderen var 25 år (standardavvik (sd) 3,2) og 78 % var kvinner. Prosjektet ble gjennomført ved Avdeling for periodonti, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo i november 2015.

Inklusjonskriteriene omfattet friske personer av begge kjønn som hadde minst tre av de følgende tenner i overkjevens høyre (Q1) og venstre kvadrant (Q2): hjørnetann, 1. premolar, 2. premolar, 1. molar, samt frisk gingiva og periodontium. Eksklusjonskriteriene var røyking eller bruk av røykfri tobakk (snus, skråtobakk mm), graviditet, amming, kroniske sykdommer, kliniske tegn eller symptomer på akutt infeksjon i munnhulen, medikamentbruk med unntak av orale prevensjonsmidler, bruk av systemiske antibiotika de siste tre månedene før studiestart, en historie med alkohol- eller narkotikamisbruk eller deltakelse i andre kliniske studier de siste fire ukene. Figur 1 viser pasientflyt i studien.

Testløsningen var det kommersielt tilgjengelige munnskyllemiddelet LPGT hvor ELA var tilsatt de tradisjonelle essensielle oljene i 21,6 % alkoholløsning. Placebo var 21,6 % alkohol i vann, og den negative kontrollen var vanlig sterilisert vann. Begge kontrolløsninger var tilsatt 0,2 % NaF for å forhindre utvikling av krittcaries i løpet av studien. På grunn av mulig interferens med produktets kjemi, ble testløsningen ikke tilsatt ekstra NaF. Testløsningen (LPGT) ble kjøpt på et lokalt apotek, mens placebo og negative kontroll-løsninger ble produsert på klinisk laboratorium ved Det odontologiske fakultet ved Universitetet i Oslo. De tre løsningene ble fylt på identiske flasker merket 1, 2 eller 3.

Enkel, begrenset randomisering ble utført ved hjelp av en datamaskingenerert tilfeldig allokeringstabell (15). Tabellen grupperte studentpopulasjonen i 3 grupper med 20 testpersoner i hver av placebo- og testgruppene (LPGT) og 19 i den negative kontroll (vann-) gruppen. De ble alle instruert i å skylle i 30 sekunder morgen og kveld med 10 ml av sin tildelte munnskyllevæske. Alle gruppene skylte likt, uansett placebo eller negativ kontroll, og som anbefalt av produsenten for testløsningen. Statistikeren utførte randomiseringen, mens prosjektleder distribuerte skylleløsningene og instruksjonene etter en liste generert som beskrevet (15).

Umiddelbart før studiestart (baseline) fikk alle deltakerne utført profesjonell tannrengjøring med gummikopp, pimpstein og tanntråd. Deretter ble de instruert i å skylle med sin allokerte løsning som beskrevet ovenfor, individuelt overvåket av prosjektleder. Denne fremgangsmåten var avgjørende siden ELA hevdes å forhindre dannelse av biofilm (9), og må derfor påføres tannoverflatene umiddelbart etter at pellikel og biofilm er fjernet (puss med pimpstein). Før studien startet hadde hver av deltagerne fått fremstilt individuelle tannskinner i mykplast for første kvadrant (3, 14) (figur 2). I tillegg fikk alle identiske profylaksepakker som inneholdt en middels myk tannbørste, tanntråd og tannkrem. De ble instruert i å erstatte sine daglige munnhygieneremedier med dem de fikk, samt å feste tannskinnen til tannbørsten med en vedlagt gummistrikk, før og etter bruk, slik at man alltid husket å sette på tannskinnen når man brukte børsten.

Deltakerne ble bedt om å sette tannskinnen inn i første kvadrant hver gang de børstet tennene og å gjennomføre mekanisk munnhygiene to ganger om dagen i de tre andre kvadranter. Etter å ha børstet tennene og brukt tanntråd skulle deltakerne skylle munnen med vann i 30 sekunder før og etter fjerning av tannskinnen, hvorpå de skylte munnen med løsningen de tilfeldig var tildelt. Denne rutinen ble gjentatt i 21 dager. I dette eksperimentet var altså første kvadrant kun eksponert til skyllemiddel (dvs. Gruppe 1: Testløsning - LPGT; Gruppe 2: placebo - 21,6 % hydroalkoholoppløsning; og Gruppe 3: negativ kontroll - vanlig sterilisert vann) mens andre kvadrant i disse respektive gruppene var eksponert til de samme løsningene, men ble i tillegg rengjort mekanisk med børste og tanntråd.

Ved dag 7, 14 og 21 ble hver enkelt deltaker intervjuet om eventuelle bivirkninger og etterlevelse etter protokollen. Etter dette intervjuet, på dag 21, ble plakkindeksen (PI) (16) og gingivalindeksen (GI) (17) registrert på mesiale, bukkale, distale og palatinale flater av de eksperimentelle tennene. Bivirkninger, som misfarging observert under klinisk undersøkelse og klinisk synlige orale mucosale reaksjoner ble registrert, og til slutt ble Quigley og Hine's plakkindeks (18), Turesky-modifikasjonen (19) registrert. Alle kliniske registreringer ble gjort av den samme, erfarne periodontisten. Etter disse skåringsprosedyrene mottok alle deltagerne profesjonell tannrengjøring før de ble skrevet ut av studien.

Før undersøkelsen på dag 0 og 21 ba prosjektleder deltakerne om å avstå fra enhver samtale med skåringsteamet i registreringsrommet. Registreringsteamet var instruert på samme måte. Det kliniske registreringsteamet visste ikke noe om hvem som var i hvilken gruppe, og den eneste personen som hadde tilgang til kodeboken var statistikeren, som ikke deltok i de kliniske prosedyrene. Studien ansees således som dobbelt blind.

Resultater

Diskusjon

Denne studien viste at Listerine Professional Gum Therapy® (LPGT) etterlot pasientens tannoverflater med nok plakk til å forårsake gingivitt etter 21 dager når ingen mekanisk munnhygiene ble utført i tillegg. Ingen ytterligere effekt fra LPGT ble observert i Q2 hvor forsøkspersonene utførte mekanisk tannrengjøring. Gingivitt er et resultat av langvarig vevseksponering mot supragingival plakk (13), og et langvarig Silness & Løe plakkindeks (16) på >1 har vist seg å indusere gingivitt over tid (13).

Eksperimentet var en dobbelt blind, parallell gruppe, randomisert, placebokontrollert klinisk studie. Forskjellene mellom Q1 og Q2 ble satt opp for å teste hver av produsentens to påstander om at Listerine Professional Gum Therapy® 1) «fjerner plakk mellom tennene og kommer til steder der tannbørsten ikke når» (Q1) (20,21) og 2) «hjelper tannbørsten å fjerne plakk» (Q2) (20,21).

Populasjonen i denne studien besto av tannpleier-, tannlege- og legestudenter som alle hadde en klar forståelse av hvordan de skulle pusse tenner. Man kan derfor påstå at disse kunne ha en bedre munnhygiene enn den vanlige mann og kvinne. Imidlertid medførte bruken av Q1-tannbeskyttelsen at den mulige forskjellen fra den generelle befolkningen ble eliminert. Studentene var alle ikke-røykere, slik at farging eller maskert gingival inflammasjon på grunn av røyking ikke kunne påvirke resultatene.

Det er blitt foreslått at høyt alkoholinnhold, i stedet for de aktive ingrediensene, kan utgjøre deler av den antibakterielle effekten som er vist i munnskyllestudier med Listerine-produkter (22). Siden testproduktet (LPGT) i denne studien inneholdt 21,6 % alkohol, ble en sann placebooppløsning (21,6 % hydro-alkohol) og en negativ kontroll (vann) valgt som kontroll-løsninger. Studier på Listerine-produkter har notorisk brukt vann, saltvann, 5 % eller 10 % alkohol som kontroll (3,23). Denne feilen i studiedesign har fulgt kliniske studier (randomized clinical trials - RCTs) inn i systematiske oversiktsartikler (systematic reviews) (23 - 25) og antas å være årsaken til de feilaktige, positive vurderingene gitt av Listerine-produktene. Van Leeuwen et al. (23) sammenlignet Listerine-produkter med deres sanne «vehicle»-kontroller i en systematisk gjennomgang av fem RCT-er. Ingen av de inkluderte studiene (23) hadde testet ELA, og direkte sammenligning kan derfor ikke gjøres. Bare tre av RCT-ene i Van Leeuwen et al. (23) ble funnet i MEDLINE (Ovid) eller PubMed, mens to var personlig kommunikasjon fra produsentene av Listerine eller Listerine Professional-produkter, som alle rapporterte en statistisk signifikant bedre effekt av Listerine-produktene. I alle disse studiene var de resterende plakkregistreringene imidlertid høye nok til å forårsake gingivitt (13), noe som kan forklare mangelen på forskjeller i gingivalregistreringer (23 - 25), noe som aldri blir nevnt.

Tidsrammen for munnskyllestudier bør diskuteres. Den studien vi rapporterer her ble gjennomført i løpet av tre uker. Det er lettere å stole på at en deltaker overholder protokollen i tre uker sammenlignet med en studie som går i seks eller ni måneder (23 - 25). Det er heller ikke vitenskapelig bevist at et plakkhemmende munnvann vil være klinisk bedre etter flere måneder enn etter 3 uker. Plakkregistreringene fra denne studien, samt de fra en tidligere studie med identisk design (3), er dessuten sammenlignbare med dem som er rapportert fra studier som har gått i betydelig lengre tid (23 - 25). Den eksperimentelle gingivittmodellen (13) har gjentatte ganger vist at plakkakkumuleringen øker mot en grense etter tre uker, og derfor bør denne modellen være tilstrekkelig til å oppdage forskjeller i plakkskår blant test- og kontrollgruppene.

Den studien som rapporteres her brukte både Silness & Löe plakkindeks (16) og Turesky's modifiserte (19) plakkindekser samtidig. Sistnevnte er en plakkindeks som uttrykker utbredelse av plakk på tannflatene. Et flertall av plakkregistreringsstudier har kun brukt Turesky-modifikasjonen (19), og en sammenligning av indekser er berettiget. Når man studerer effekten på gingivitt og periodontale sykdommer, bør det være nok å registrere plakkavleiringene langs gingivalranden. Koronalspredningen av plakket på tannoverflaten (18,19) synes derfor irrelevant å registrere. Dette kan også være en grunn til at ingen statistisk signifikant forskjell på forekomsten av gingivitt ble observert (23 - 25). En mulig forklaring på disse resultatene kan være at denne plakkindeksen (19) også registrerer noe av proteinbelegget på tannflaten. Hva som er innfarget plakk og/eller proteinbelegg er vanskelig se og dermed blir det umulig å sette riktig skår på grunn av forskjeller i mekanisk slitasje fra kinn, tunge og lepper. Silness & Løes plakkindeks (16) registrerer plakkakkumulering kun langs gingivalranden og er derfor mer anvendelig og riktig til slik bruk.

Pellikelen og biofilmen begynner å dannes innen minutter etter tannbørsting. Derfor, for å fremme den forebyggende effekten på biofilmdannelse av LPGT anbefaler produsenten skylling direkte etter tannbørsting. I det herværende eksperiment ble den første skyllingen utført direkte etter profesjonell rengjøring ved baseline. Deltagerne ble samtidig tydelig instruert i å skylle ordentlig med vann etter tannbørsting hjemme, men før de skylte med munnskyllemiddelet de hadde fått utlevert (test eller kontroll). Imidlertid, idet ELA er et kation (negativt ladet), og de fleste tannpastaer inneholder natriumlaurylsulfat (SLS), som er et anion (positivt ladet), kan effekten av en slik prosedyre hypotetisk redusere den påståtte effekten av ELA. Så langt vi vet, har denne mulige kjemiske interaksjonen ikke blitt diskutert tidligere.

Innføringen av ELA i munnskyllemidler og påstanden om en bedret forebygging av dental biofilm bør diskuteres. Gallob et al. (5) rapporterte at «0,15 % etyl lauroyl arginat i munnvann var godt tolerert og reduserte plakk, gingivitt og blødning signifikant når det ble brukt som et supplement til tannbørsting i 4 uker». Imidlertid, ved nærmere gjennomgang av selve tallmaterialet fra denne publikasjonen, kan man tydelig se at alle plakkregistreringer var høye nok til å medføre gingivitt (13) på lang sikt. Artikkelen (5) sier ikke noe om hvorvidt det testede munnvannet var det kommersielt tilgjengelige, et laboratorieprodusert munnskyllemiddel eller et løsningsmiddel for ELA. Dette medfører at leserne (vi) blir usikre om typen av den testede munnskyllevæsken og om 5 % alkoholkontrollen var en upassende -, negativ -, positiv - eller placebokontroll.

Funnene i den herværende studien er i samsvar med de fleste kliniske studier, samt vurderinger av alle typer Listerine-produkter (2,5, 23 - 25). Har man fokus på sluttresultatene etter 21 dager forblir plakkskårene høye nok til å forårsake gingivitt i det lange løp (13). Dette har vært underslått i samtlige av de ovenfor nevnte studiene (2,5, 23 - 25).

I andre kvadrant forble plakkregistreringene nær null i alle grupper. Det indikerer at mekanisk rengjøring av tennene er tilstrekkelig til å holde plakk og gingivitt på et minimum, noe som også er i samsvar med andre studier (3).

Blant de selvrapporterte bivirkningene ble sårhet i gingiva og slimhinner (svie) vanligst rapportert, og betydelig oftere hos gruppene som skylte med LPGT og alkohol. Begge løsninger inneholder høye nok alkoholkonsentrasjoner (21,6 %) til å forårsake slike bivirkninger (22).

Konklusion

Etter bruk av Listerine Professional Gum Therapy® i 21 dager, hadde alle tannflater i kvadrant 1 nok plakk til å forårsake gingivitt. Listerine Professional Gum Therapy® bør derfor ikke anbefales av tannhelsepersonell som plakkhemmende munnskyllevæske.

Takk

Takk til Ranheid Johansen som laget tannskinnene og Grazyna Jonski som laget kontrolløsningene.

Finanisering og interessebindinger

Studien er i sin helhet finansiert av Institutt for klinisk odontologi, Det odontologske fakultet, Universitetet i Oslo. Forfatterne har ingen interessebindinger knyttet til produktene som her er brukt.